De markt wordt beter, de patiënt niet

De jaren 90: het hoogtepunt van de privatiseringshype en de gezondheidszorg moest ook efficiënter. Minder bureaucratie, meer marktwerking, meer prikkels. De patiënt als klant, de zorgverlener als ondernemer, en de verzekeraar als bewaker van de ‘doelmatigheid’. Dat was het verhaal, en het klonk toen allemaal rationeel, zakelijk, onvermijdelijk (*). Alsof een ziekenhuis hetzelfde is als een supermarkt, en een patiënt als iemand die rustig de schappen afstruint op zoek naar de goedkoopste bypass. Alsof iemand met pijn op de borst eerst even de aanbiedingen vergelijkt, de kleine lettertjes leest en nadenkt over de bonuspunten. Alsof iemand met een gebroken heup kan onderhandelen over de prijs per schroef. De fictie van de “zorgconsument” is dat mensen met keuzestress in het leven plots rationele actoren worden zodra hun gezondheid op het spel staat. In werkelijkheid kiest niemand voor een hartaanval met vrije markttoegang. De patiënt is geen klant, maar een gegijzelde: afhankelijk van schaarse zorg, van obscure declaratiecodes, van verzekeringsvoorwaarden die elk jaar opnieuw worden herschreven door mensen die zelf nooit in een wachtkamer zitten. En we zijn nu ruim 20 jaar verder .Wat we kregen, is geen efficiëntie. Het is een andere vorm van verspilling, slimmer verpakt. De oude bureaucratie met haar papieren dossiers en stempelformulieren is ingeruild voor een digitale nachtmerrie van vinkjes, dashboards en rapportages. Een excelbureaucratie. Alles moet geregistreerd, gemeten, verantwoord en geaudit. Niet omdat het de zorg beter maakt, maar omdat aandeelhouders willen weten waar hun rendement blijft, en het personeel gewantrouwd wordt. Waar vroeger de inefficiëntie bestond uit stroperigheid, bestaat die nu uit extractie. Elke handeling, elk consult, elk zorgpad is een datapunt dat ergens kan worden omgezet in geld. En om dat geld te vangen, is een leger van administrateurs, controllers, consultants en compliance officers nodig. Niet om te zorgen, maar om te bewijzen dat er gezorgd is. De markthervorming heeft van zorg een keten gemaakt: van zorgverlener naar instelling naar verzekeraar en verder. Aan het einde van die keten zit iemand met een spreadsheet die beslist dat het allemaal best nog een beetje goedkoper kan, zolang de kwartaalcijfers maar kloppen. Of dat de zorg ergens niet voldoende rendeert. En dus wordt er bespaard op handen aan het bed, op tijd voor patiënten, op rust en aandacht. Wat overblijft, is een papieren efficiëntie, een boekhoudkundige schijnwereld waarin alles sneller en beter lijkt, tot je zelf ziek wordt en ontdekt dat de wachtlijst alleen maar groeit. De markt heeft de bureaucratie niet afgeschaft, maar geprivatiseerd en verplaatst. Waar vroeger ambtenaren controleerden of het geld goed werd besteed, doen nu accountants en datamanagers hetzelfde, maar tegen meer dan marktconforme tarieven, en zijn bakken aan reclamegeld nodig om toekomstige patiënten er van te overtuigen dat zij straks bij die en die het beste af zijn. En de markt zelf is geen neutrale kracht, maar een omgeving waar winst elk jaar moet groeien. Stilstand is achteruitgang, en wie niet genoeg oplevert, verliest zijn aandeelhouders aan de volgende zorgcowboy die nog net iets meer rendement tegenover minder zorg kan bieden. Terwijl het jargon van innovatie en efficiëntie steeds luidruchtiger klinkt, lekt het geld rustig weg richting beleggers die nog nooit aan een ziekenhuisbed hebben gestaan. Lang leve het aandeelhouderskapitalisme.

Private equity als anti-kapitalisme

Deel 3

LONGREAD - De indruk leeft breed dat veel van onze (politieke) problemen te maken hebben met ‘het kapitalisme’. Dat kapitalisme lijkt alom aanwezig. Betekent dat dan dat we teveel kapitalisme hebben? Of zou het kunnen zijn dat het kapitalisme z’n ziel verliest, of van karakter verandert, dus dat we eigenlijk iets anders waarnemen dan wat we in de klassieke zin kapitalisme noemen? Daarover meer in dit derde deel.

In het eerste deel van dit artikel heb ik een door de econoom Alfred Marshall geformuleerde traditie in het economisch denken aangehaald. In die traditie, die ik hier terug laat komen als ‘het klassieke model’, noem je geld kapitaal als het wordt ingezet voor economisch productieve activiteiten. Geld dat je investeert in de bouw van een fabriek, of de aanschaf van machines, is kapitaal. Geld dat je uit een fabriek onttrekt voor particulier gebruik is rijkdom. Daarnaast liet ik Ayn Rand en Ludwig Von Mises aan het woord, die laten zien dat het de ondernemer is die in het centrum van die economische productiviteit alles samenbrengt. Het leven van de Nederlandse ondernemer Van Marken illustreert die klassieke opvatting over ondernemerschap.

In deel twee ben ik verder ingegaan op wat private equity is en doet. Voor private equity draait alles om rendement. Rendement kan (in principe) zowel behaald worden door kapitalistische investeringsmodellen, waarbij geld in productiemiddelen wordt gestopt, als door wat ik hier rijkdom-extractiemodellen noem, waarbij geld aan organisaties wordt onttrokken [1]. In het boek van Mirjam de Rijk, waar het vooral draait om hoe private equity zich in de publieke sector manifesteert, zie je vooral extractie van rijkdom. Daarbinnen maak ik in deel twee onderscheid tussen vier vormen van extractie, met voorbeelden die grotendeels uit haar boek komen.

Quote du Jour | The cost of fire trucks

Why couldn’t the LAFD keep its equipment in working order? A lot of people blame budget cuts, but there’s another root issue – increasing prices and metastasizing production delays for these vehicles.

The cost of fire trucks has skyrocketed in recent years––going from around $300 -500,000 for a pumper truck and $750-900,000 for a ladder truck in the mid-2010s, to around $1 million for a pumper truck and $2 million for a ladder truck in the last couple years.

Meanwhile, the time it takes to get a fire truck delivered has grown dramatically, from less than a year before the pandemic to anywhere between 2 and 4.5 years today. (It’s not just trucks, all fire equipment is increasing quickly in price, from air supply packs to maintenance contracts.)

Foto: Roel Wijnants (cc)

Werken moet lonen – maar voor wie eigenlijk?

De VVD hamert er al decennia op: werken moet lonen. Het is het mantra dat in elke verkiezingscampagne en elk verkiezingsprogramma weer opduikt. Het is een uitspraak waarmee ze de ‘hardwerkende Nederlander’, die normaal eerder geneigd is links te stemmen, proberen over te halen op hun elitepartij te stemmen, en het werkt. Maar wie kijkt, ziet dat deze leus vooral wordt ingevuld door één specifieke route: het verlagen of beperken van uitkeringen en toeslagen. Niet omdat men de lonen actief wil verhogen, maar omdat men zo de bodem steeds wat verder uit het sociale vangnet zaagt.

Het is een strategie die in theorie alleen zin heeft als het systeem waar de VVD zelf voor staat niet functioneert. Want als werk eerlijk werd beloond, als werkgevers hun mensen zonder dwang en dreiging een fatsoenlijk loon betaalden, dan hoefde je geen mensen in armoede te duwen om ze ‘te prikkelen’ om te werken. In een gezonde economie zou de vergelijking simpel zijn: een baan biedt meer bestaanszekerheid, perspectief en waardering dan een uitkering, zonder dat je daarvoor de uitkering kapot hoeft te bezuinigen. Maar ook: in een gezonde economie zouden werkgevers een eerlijk loon bieden

Maar de praktijk laat zien dat dit beleid vooral een race to the bottom in gang zet. Want als je de onderkant van het vangnet steeds verder naar beneden trekt, dan krijgt de arbeidsmarkt één duidelijke boodschap: het loont om lage lonen te blijven betalen, zeker als je bestaansonzekerheid bij mensen uitspeelt. En waarom zou een werkgever het minimumloon substantieel verhogen, als de overheid er tegenwoordig alles aan doet om de afstand tot de bijstand via armoede te creëren? De werkende arme, ooit in Nederland bijna een contradictio in terminis, is inmiddels een structureel onderdeel van onze economie geworden.

Geen kapitalisme, maar rijkdom extractie

LONGREAD - In het eerste deel van dit artikel ben ik ingegaan op het onderscheid tussen kapitaal en rijkdom en op de vraag wat investeren is. Een Nederlands voorbeeld, Jacques van Marken, liet zien wat ondernemen in zijn tijd betekende. Daar kwam een beeld uit naar voren dat ik hier het klassieke model van kapitalisme noem. De drijvende kracht daarbinnen is de ondernemer en cruciaal is de inzet van kapitaal – geld dat wordt gebruik voor het vergroten van de economische productiemiddelen.

Deel 2

 

2.1 Rendementsmodellen

In de wereld van private equity gaat het voortdurend over geld, of eigenlijk over rendement. Rendement is geld dat met geld verdiend wordt. Dat betekent, zoals we gezien hebben, dus niet perse dat dat geld kapitaal is. Hoe verhoudt rendement zich eigenlijk tot die drie door Von Mises genoemde productiefactoren, kapitaal, grond en arbeid?

Die drie productiefactoren heb je in principe voor elke vorm van productie nodig. De ondernemer betaalt voor het gebruik. Rente is de betaling voor het verstrekken van kapitaal, pacht of huur voor grond en loon voor arbeid. Degene die het allemaal bij elkaar brengt is de ondernemer. Hij loopt daarmee risico. Winst is de beloning voor dat ondernemersrisico.

Lezen: De BVD in de politiek, door Jos van Dijk

Tot het eind van de Koude Oorlog heeft de BVD de CPN in de gaten gehouden. Maar de dienst deed veel meer dan spioneren. Op basis van nieuw archiefmateriaal van de AIVD laat dit boek zien hoe de geheime dienst in de jaren vijftig en zestig het communisme in Nederland probeerde te ondermijnen. De BVD zette tot tweemaal toe personeel en financiële middelen in voor een concurrerende communistische partij. BVD-agenten hielpen actief mee met geld inzamelen voor de verkiezingscampagne. De regering liet deze operaties oogluikend toe. Het parlement wist van niets.

Closing Time | Rich, White, Straight Men

Eigenlijk wilde ik deze bewaren voor een toepasselijk moment, als er aandacht werd gevraagd voor gelijke rechten voor vrouwen en minderheden of iets dergelijks. Maar toen realiseerde ik me dat het eigenlijk elke dag al rijke witte mannendag is! Dus waarom wachten? Daarom dit lied waarin de vraag centraal staat wat er zou gebeuren als rijke witte heteroseksuele mannen de macht niet meer zouden hebben. Ik neem aan dat een spoiler overbodig is.

Foto: Flickr CC BY 2.0 DEED European Parliament - A smile hidden behind the European flag

De Europese canon (16-20)

In de alweer vijfde aflevering in de reeks over de Europese canon gaan we kijken naar de overgang van Middeleeuwen naar Nieuwe Tijd.

De Grote Ontdekkingen

Periode: Vanaf 1419

Vanaf 1419 organiseerden de Portugezen systematische verkenningstochten langs de westelijke kust van Afrika. Die werden steeds ambitieuzer. Bartolomeu Dias passeerde in 1488 Kaap de Goede Hoop, Vasco da Gama bereikte in 1497 India. In de tussentijd was Columbus namens de reyes católicos de Atlantische Oceaan overgestoken. Rond 1500 begonnen de Europeane nte begrijpen dat Columbus niet in India was aangekomen, zoals hij dacht, maar een nieuwe wereld had ontdekt.

Vroege kaart van Amerika

We spreken van “de grote ontdekkingen”, namelijk de ontdekking van de al bestaande handelsnetwerken rond de Indische Oceaan en de Caribische Zee. Maar de grootste ontdekking was dat er een nieuwe wereld was, met bewoners die niet stonden vermeld in de Bijbel. De vraag naar hun herkomst speelt nog altijd, maar rond 1500 was er een veel belangrijkere vraag: wat was de informatie uit de Bijbel nog waard?

Collegium Trilingue, Leuven – foto Jona Lendering

Humanisme

Periode: Rond 1516

De vraag naar de compleetheid van de Bijbel kwam niet uit de lucht vallen. Al een eeuw waren er geleerden, ze zogeheten “humanisten”, die probeerden antieke teksten zo wetenschappelijk mogelijk te bestuderen. Erasmus van Rotterdam paste de nieuw ontwikkelde technieken toe op de Bijbel. Om christenen in contact te brengen met het Woord van God, ontdaan van alle onvolkomenheden die kopiisten er (ondanks alle goede intenties) in het voorgaande anderhalve millennium in hadden laten sluipen, publiceerde hij in 1516 een nieuwe, zo betrouwbaar mogelijke editie van het Nieuwe Testament. Dat betekende echter ook dat hij botste met de christelijke traditie.

Workshop Nieuw Kapitalisme

Er was in 2008 een wereldwijde economische crisis voor nodig om het neoliberalisme uiteindelijk toch niet van z’n plaats te krijgen als dominante ideologie. Als een crisis, zo groot, die verandering niet teweeg brengt, hoe moet zo’n verandering waarvan de noodzaak voor velen duidelijk is dan beginnen? Klein?

Laten we eerst een paar dingen op een rij zetten over ideologieën, zoals de vraag wat we überhaupt onder een ideologie moeten verstaan?

Je kunt zeggen, een ideologie is een min of meer samenhangend stelsel van begrippen en ideeën. Een stelsel dat, in tijden van brede ideologische consensus, meestal op de achtergrond aanwezig is en zelf niet wordt betwist. Ze vormt dan de grondslag van het dagelijkse politieke en maatschappelijke debat. Vergelijkbaar met het speelveld in de sport: de lijnen op het voetbalveld, de zwart-witvlakken op het schaakbord, ze worden als uitgangspunt geaccepteerd.

Oude ideologieën

Neoliberalisme wordt de ideologie genoemd die in de jaren 80 dominant werd en waar zeker tot de kredietcrisis in 2008 brede consensus over bestond. Ze werd voorgegaan door het keynesianisme dat sinds de Tweede wereldoorlog leidend was geweest, maar geen antwoord had op de economische turbulentie in de jaren 70. Stagflatie bijvoorbeeld – een combinatie van inflatie en een stagnerende economie – kon binnen het keynesiaanse begrip van de economie eigenlijk niet bestaan. De ideologische consensus verbrokkelde, mede door de neoliberalen die wel antwoorden leken te hebben. Naar haar vertolkers werd steeds meer geluisterd en dat plaveide de weg voor een ideologische en een politieke omwenteling.

Doneer!

Sargasso is een laagdrempelig platform waarop mensen kunnen publiceren, reageren en discussiëren, vanuit de overtuiging dat bloggers en lezers elkaar aanvullen en versterken. Sargasso heeft een progressieve signatuur, maar is niet dogmatisch. We zijn onbeschaamd intellectueel en kosmopolitisch, maar tegelijkertijd hopeloos genuanceerd. Dat betekent dat we de wereld vanuit een bepaald perspectief bezien, maar openstaan voor andere zienswijzen.

In de rijke historie van Sargasso – een van de oudste blogs van Nederland – vind je onder meer de introductie van het liveblog in Nederland, het munten van de term reaguurder, het op de kaart zetten van datajournalistiek, de strijd voor meer transparantie in het openbaar bestuur (getuige de vele Wob-procedures die Sargasso gevoerd heeft) en de jaarlijkse uitreiking van de Gouden Hockeystick voor de klimaatontkenner van het jaar.

Lezen: Venus in het gras, door Christian Jongeneel

Op een vroege zomerochtend loopt de negentienjarige Simone naakt weg van haar vaders boerderij. Ze overtuigt een passerende automobiliste ervan om haar mee te nemen naar een afgelegen vakantiehuis in het zuiden van Frankrijk. Daar ontwikkelt zich een fragiele verstandhouding tussen de twee vrouwen.

Wat een fijne roman is Venus in het gras! Nog nooit kon ik zoveel scènes tijdens het lezen bijna ruiken: de Franse tuin vol kruiden, de schapen in de stal, het versgemaaide gras. – Ionica Smeets, voorzitter Libris Literatuurprijs 2020.

Foto: SouthEastern Star ★ (cc)

Loskomen van TINA

RECENSIE - Margaret Thatcher suggereerde in de jaren tachtig met haar veel geciteerde slogan ‘There is no alternative’ dat er geen ander economisch systeem mogelijk is dan het kapitalisme. Alsof het een natuurwet betreft. Er is van begin af aan veel kritiek geweest op een dergelijke voorstelling die naast een kleine overheid ruim baan propageerde voor het geglobaliseerde bedrijfsleven. Toch is TINA, zoals de leuze doorgaans wordt afgekort, nog steeds een leidraad voor veel regeringen. Sinds de financieel-economische crisis die begin deze eeuw eerst de Verenigde Staten en later Europa trof krijgt de kritiek op het neoliberalisme en het vigerende financieel kapitalisme wel meer aandacht. Thomas Piketty, Kate Raworth, Mariana Mazzucato en Jason Hickel, om een paar auteurs te noemen, hebben laten zien dat het vigerende systeem rampzalige gevolgen heeft voor mens en natuur en dat we dringend moeten gaan nadenken over een andere inrichting van de economie. Want Er is wél een alternatief, schrijven de auteurs van een nieuwe bundel essays onder deze titel over ‘postkapitalisme – een einde aan de roofbouw op aarde en mens’.

Er is wél een alternatief heeft als motto: ‘Alleen als we zien én geloven dat we iets te kiezen hebben, kunnen we samen bouwen aan een betere samenleving.’ Daarvoor moeten we dan wel eerst afscheid nemen van die oude TINA-propaganda. Geen geringe opgave gezien het feit dat het kapitalisme inmiddels zozeer verweven is in ons denken en doen dat we ons nauwelijks kunnen voorstellen dat er echt alternatieven zijn. Loskomen van TINA dus. Goed dat er een boek is dat daaraan kan bijdragen.

Foto: Central European University (cc)

Video | Thomas Piketty – Kapitaal en ideologie

In een interview met de New York Times lijkt Thomas Piketty wel een Hans Rosling-adept:

Het is ook belangrijk om de algemene evolutie niet te vergeten. We zijn veel meer gelijkwaardige samenlevingen geworden in termen van politieke gelijkheid, economische gelijkheid, sociale gelijkheid, in vergelijking met 100 jaar geleden, 200 jaar geleden.

En daarom verklaart Piketty zich “relatief optimistisch over het feit dat er een langetermijnbeweging is naar meer gelijkheid, die verder gaat dan de kleine details van wat er binnen een bepaald decennium gebeurt”.

Maar die vooruitgang gaat niet vanzelf, zegt Piketty. Zonder massabewegingen zou het zo ver niet zijn gekomen. Het begon met de Franse en Amerikaanse revoluties tegen de aristocratische en koloniale machten. In een interview met het Financieele Dagblad (betaalmuur) legt hij uit dat de beweging richting meer gelijkheid sindsdien gaande is en nog lang niet afgelopen:

Dit proces begon ten tijde van de Franse revolutie, en dan gaat het door in de 19de en 20ste eeuw, met het einde van de slavernij, de opkomst van de welvaartsstaat, progressieve belastingen, de burgerrechtenbeweging, de afschaffing van apartheid. En het gaat vandaag door, met de Black Lives Matter-beweging en de roep om meer gendergelijkheid. De beweging richting meer gelijkheid is nog niet afgelopen, al zijn de edelen waar de Franse Revolutie zich op richtte er niet meer.

Doe het veilig met NordVPN

Sargasso heeft privacy hoog in het vaandel staan. Nu we allemaal meer dingen online doen is een goede VPN-service belangrijk om je privacy te beschermen. Volgens techsite CNET is NordVPN de meest betrouwbare en veilige VPN-service. De app is makkelijk in gebruik en je kunt tot zes verbindingen tegelijk tot stand brengen. NordVPN kwam bij een speedtest als pijlsnel uit de bus en is dus ook geschikt als je wil gamen, Netflixen of downloaden.

Doneer!

Sargasso is een laagdrempelig platform waarop mensen kunnen publiceren, reageren en discussiëren, vanuit de overtuiging dat bloggers en lezers elkaar aanvullen en versterken. Sargasso heeft een progressieve signatuur, maar is niet dogmatisch. We zijn onbeschaamd intellectueel en kosmopolitisch, maar tegelijkertijd hopeloos genuanceerd. Dat betekent dat we de wereld vanuit een bepaald perspectief bezien, maar openstaan voor andere zienswijzen.

In de rijke historie van Sargasso – een van de oudste blogs van Nederland – vind je onder meer de introductie van het liveblog in Nederland, het munten van de term reaguurder, het op de kaart zetten van datajournalistiek, de strijd voor meer transparantie in het openbaar bestuur (getuige de vele Wob-procedures die Sargasso gevoerd heeft) en de jaarlijkse uitreiking van de Gouden Hockeystick voor de klimaatontkenner van het jaar.

Volgende