Hoogleraar Evelien Tonkens pleit in het boek Er is wél een alternatief voor nieuwe collectieve voorzieningen. Volgens haar is een geleidelijke verschuiving mogelijk van marktmacht naar meer macht voor professionals, de overheid en maatschappelijke organisaties.
Hoe zou de toekomst van onze zorg eruit moeten zien? De zorg – en overigens de hele publieke sector – moet weer in publieke handen komen. Zorgorganisaties moeten weer publieke organisaties worden, die gestuurd worden door publieke waarden, in een publiek kader. Marktwerking moet dus worden afgeschaft, maar bij voorkeur niet door een radicale stelselherziening. Stelselherzieningen zijn ontstellend duur en vaak komt er ontzettend veel zorggeld bij organisatieadviseurs, advocaten en accountants terecht. Stelselherzieningen veroorzaken bovendien onrust en onzekerheid, wat afleidt van het eigenlijke werk. Daarom is een langzame, meer organische verandering naar een publiek stelsel een betere keuze.
Regionalisering
Zo’n meer organische verandering naar een publiek zorgstelsel is mogelijk doordat er al verschillende ontwikkelingen zijn waarbij we kunnen aansluiten. In de zorg is dat een ontwikkeling richting regionalisering, waarbij verschillende organisaties in regio’s gezamenlijk de diverse soorten zorg organiseren en op elkaar afstemmen, bijvoorbeeld ggz, jeugdzorg, ziekenhuiszorg en ouderenzorg. Nu moeten ze dat nog doen onder condities van concurrentie en soms gedwongen samenwerking, maar bij een verdere regionalisering kunnen we deze condities loslaten. Per regio zou één verzekeraar verantwoordelijk worden voor de afstemming en financiering van het zorgaanbod, onder de voorwaarde dat die zich omvormt tot een publieke organisatie zonder winstoogmerk en dat de uitvoerders aanzienlijke invloed kunnen uitoefenen op het beleid.
Wat betreft de zorginstellingen kunnen we per regio toewerken naar een beperkt aantal organisaties die niet langer concurreren, maar elkaar aanvullen en gezamenlijk doelen proberen te bereiken. Over die doelen en de financiering kunnen ze afspraken maken met de regionale verzekeraar, die dan eigenlijk weer de rol van het vroegere ziekenfonds vervult, maar nu voor iedereen in plaats van alleen voor mensen met lagere inkomens. De zorgaanbieders hoeven niet noodzakelijk overheidsorganisaties te zijn; het kunnen ook maatschappelijke organisaties, sociale ondernemingen of coöperaties zijn – altijd zonder winstoogmerk.
Van zorgcoöperaties bestaan hoge verwachtingen, maar die kunnen we beter wat dimmen. De vele tientallen zorgcoöperaties in Nederland zijn vaak sterk afhankelijk van vrijwilligers en bieden vooral onderlinge hulp en (nog) nauwelijks zorg. [1] Voor hulp zijn ze dus prachtig, maar voor zorg hebben we vaak alsnog professionele (maatschappelijke) organisaties nodig.
Controle op de uitgaven
Uiteraard blijft er ook in een publiek stelsel controle nodig op de uitgaven. Die controle hoeft niet per se via de overheid te lopen; die kan ook komen van eigen controle-instanties. Een voorbeeld daarvan zijn universiteiten die wel gefinancierd worden door het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen maar zelf de kwaliteitscontrole vormgeven door elkaar via onderlinge visitaties te beoordelen en verbeteringen voor te stellen.
Op deze manier is er een geleidelijke verschuiving mogelijk van marktmacht naar meer macht voor professionals, de overheid en maatschappelijke organisaties. We moeten wel bedenken dat rechtstreekse overheidscontrole twee nadelen kan hebben: vaak overheerst kortetermijndenken als gevolg van de korte perioden tussen verkiezingen, daarnaast zijn overheden meestal niet heel goed in innovatie.
Daarom is het cruciaal om maatschappelijke organisaties, burgerinitiatieven, sociale ondernemingen en coöperaties ruimte te bieden voor innovatie. Om te zorgen dat innovatie niet kwaliteitsverlagend maar kwaliteitsverhogend is, kan de overheid bijvoorbeeld zelf kinderopvanginstellingen of verpleeghuizen organiseren, en tegelijkertijd organisaties uitnodigen om hogere kwaliteit te bieden tegen dezelfde kosten. Denkt een groep ouders, een coöperatie of een nieuwe zorgaanbieder voor hetzelfde bedrag betere kwaliteit te kunnen bieden, dan is het geoorloofd dit te proberen. Als het lukt, dan wordt die nieuwe organisatie toegelaten in het zorglandschap. Dit was ook de gedachte achter het huidige Uitdaagrecht [2], maar de complexiteit van regels en procedures daarvan belemmeren nog dat het van de grond komt.
Stijgende zorgkosten: geen drama
Cruciaal is dat alle zorgorganisaties samen staan voor een hoge zorgkwaliteit, maar ook voor een permanente zuinigheid met gemeenschapsgeld. Niet gierig, wel zuinig. De behoefte aan zorg is namelijk oneindig, maar middelen en personeel zijn altijd schaars. Zorg- en hulpverleners zullen vaker de afweging moeten maken of het echt nodig is om bij klachten meteen een onderzoek te vragen of zelfs te eisen. Dit is ook van belang om de steeds verdere medicalisering van onze samenleving te stoppen.
We moeten ophouden iedere afwijking van een willekeurige norm tot een afwijking en een ziekte te verklaren, met labels als pdd-nos, adhd, hoogsensitiviteit of autismespectrumstoornis.[3] Als we wat meer ruimte bieden voor verschillen, en die verschillen ook niet meteen aan competitie onderwerpen, hebben we minder standaarden en labels nodig.
Stijgende zorgkosten worden voortdurend gezien als een uitgavenlek dat we nu eindelijk eens moeten dichten. Van dat idee moeten we af. Stijgende zorgkosten zijn onvermijdelijk, vanwege de vergrijzing evenals vanwege de toenemende medische mogelijkheden die ons gezondheid en geluk geven. Kanker is door groeiende technologische mogelijkheden voor veel mensen veranderd van een dodelijke naar een te genezen of chronische ziekte. Dat is een enorme verworvenheid.
We moeten de kosten van onze zorg gaan zien voor wat ze echt zijn: een bijdrage aan welvaart en aan onze economie, met zinvol werk dat het milieu relatief weinig belast. Zorguitgaven zijn geen weggegooid geld, maar belanden – net als andere uitgaven – in de economie.
Een goed voorbeeld is Philips, dat prima draait op medische technologie waar we met z’n allen via ziekenhuiszorg aan meebetalen. Ook het inkomen van zorgverleners dat wij als samenleving betalen, stroomt terug in de economie: van hun salaris kopen zij voedsel, boeken of zonnepanelen, betalen zij de huur en gaan zij op vakantie. Allemaal uitgaven die onze economie ondersteunen. De zorgsector is een vitale economische sector.
Een tweede reden waarom stijgende zorgkosten onvermijdelijk en niet erg zijn, is de zogenoemde Wet van Baumol. Volgens deze wet kunnen werkenden in vrijwel alle sectoren steeds productiever worden, behalve in de publieke dienstverlening. Het is immers mogelijk om in steeds minder tijd telefoons of auto’s te maken, maar onmogelijk om iemand steeds sneller te wassen. Daardoor wordt de private sector verhoudingsgewijs steeds goedkoper ten opzichte van de publieke sector. Hierdoor gaat een steeds groter deel van onze totale uitgaven naar publieke dienstverlening.
Dit wordt door politici voortdurend neergezet als een van de grote politieke problemen van deze tijd, maar het is helemaal geen probleem. De Wet van Baumol doet zich namelijk alleen voor als de economie groeit en we meer verdienen als samenleving. Er blijft dus voldoende geld om het groeiende aandeel van de publieke sector te betalen.
Meer werkenden in de zorg
Als stijgende zorgkosten op zich niet per se een probleem zijn, rijst meteen ook de vraag waarom het onwenselijk en onmogelijk zou zijn dat een groter aandeel van alle werkenden in de zorg werkzaam is. In veel andere sectoren zijn immers steeds minder mensen nodig. Waarom zouden er dan niet meer mensen in de zorg mogen werken? Waarom zou een op de zes werkenden in de zorg de grens moeten zijn, zoals nu is bepaald? Wat is het probleem met een op de vier?
De meeste mensen ervaren werken in de zorg als zinvol en verrijkend, zolang de werkdruk en de bureaucratie beperkt worden, ze zeggenschap, werkzekerheid en voldoende salaris hebben. Laten we daaraan werken en stoppen met klagen dat de sector te groot wordt. Hiervoor is het wél noodzakelijk dat we de belastingen voor rijke mensen aanzienlijk verhogen. Dat is een effectievere manier om de zorg betaalbaar te houden. (En het helpt ook meteen tegen de grote sociale ongelijkheid waar zelfs rechts zich nu zorgen om maakt.)
Als we ondanks deze verbeteringen toch niet genoeg mensen hebben die in de zorg willen of kunnen werken, kunnen we twee dingen doen.
Allereerst kunnen we mensen die elders in de wereld onderdrukt worden, uitnodigen om hier in de zorg te komen werken. Dit zullen vaker vrouwen zijn, omdat die vaker onderdrukt worden en ook eerder voor de zorg opgeleid zijn of gewend zijn om zorgwerk te doen. Als we bedenken hoezeer vrouwen in bijvoorbeeld Afghanistan of Iran massaal een menselijk bestaan ontzegd wordt, en hoe weinigen van hen kunnen vluchten, dan hebben we hier ook een duidelijke morele plicht. (Veel homoseksuele mannen in veel Afrikaanse landen zijn ook hun leven niet meer zeker, maar vermoedelijk zijn hun vluchtkansen wel groter.)
Ten tweede kunnen we bevorderen dat meer mannen in de zorg gaan werken, vergelijkbaar met de kostbare inspanningen die zijn gepleegd om meer vrouwen voor techniek te interesseren en om jongeren belangstelling voor ruimtevaart bij te brengen. Er is geen enkele zinnige reden waarom zorg vrouwenwerk moet zijn.
Hoewel er dus nog wel verschillende manieren zijn om meer mensen voor een beroep in de zorg te winnen, is één oplossing echt uitgeput: mantelzorg [4]. Een derde deel van de Nederlanders boven de 16 jaar geeft momenteel mantelzorg; dat zijn 5 miljoen mensen, van wie een kwart mantelzorg combineert met betaald werk. Van die 5 miljoen mensen voelt bijna 10 procent zich zwaarbelast. Eveneens 10 procent van de werkende mantelzorgers stopt met werken of werkt (tijdelijk) minder.
Nieuwe collectieve voorzieningen
Wat we nodig hebben, zijn nieuwe collectieve voorzieningen, vergelijkbaar met het afgeschafte verzorgingshuis. Plekken waar bijvoorbeeld hulpbehoevende ouderen zelfstandig kunnen wonen, maar zij wel toegang hebben tot publieke voorzieningen en hulpverlening. Weg dus met de fantasie dat naasten van hulpbehoevenden nog meer zorg voor hun rekening kunnen nemen. We mogen trots zijn op onze zorg- en hulpverleners, en moeten er daarom voor zorgen dat ze hun mooie en belangrijke werk goed kunnen doen, tegen goede arbeidsvoorwaarden en een goed salaris. Dat mag best wat kosten.
Noten
[1] Bas Mesters, ‘Je kunt een beroep doen op de ander’. De Groene, 7 september 2022
[2] ‘9 redenen waarom challenges in het uitdaagrecht soms mislopen’, www.lokaledemocratie.nl, 14 september 2021
[3] Floortje Scheepers, Mensen zijn ingewikkeld. Een pleidooi voor acceptatie van de werkelijkheid en het loslaten van modeldenken. Amsterdam, 2021
[4] ‘Mantelzorg in cijfers’, 22 september 2022
Dit artikel verscheen eerder bij Sociale Vraagstukken. Evelien Tonkens is hoogleraar Burgerschap en Humanisering van de Publieke Sector aan de Universiteit voor Humanistiek.
Dit artikel is een bewerkte versie van de tekst van Evelien Tonkens in het boek Er is wél een alternatief. Postkapitalisme ‒ een einde aan de roofbouw op aarde en mens, samengesteld door Hans Rodenburg, Noortje Thijssen en Koen Bruning (Ambo|Anthos Uitgevers). Meer dan twintig denkers laten in het boek concreet zien hoe we kunnen toewerken naar een eerlijker, duurzamer en democratischer Nederland. Het boek is op Sargasso besproken onder de titel Loskomen van TINA.
