Zorg dichtbij en toch zo veraf

ANALYSE - In de zorgparagraaf van het regeerakkoord staan slechts twee noviteiten: het zorgpremiestelsel en het populatiegebonden budget. Door gebrek aan duidelijkheid is over het eerste is al veel rumoer losgebarsten. Er bestaat een gerede kans dat het andere onderdelen van de zorgparagraaf ook zo zal vergaan.

“Zorg dichtbij” luidt de titel van de zorgparagraaf. Het regeerakkoord belooft meer wijkverpleegkundigen, meer tweedelijnszorg naar de eerste lijn en hevelt voorzieningen over naar de gemeenten. Daar staan echter bezuinigingen op de lonen van verplegend personeel, schaalvergroting, volumebeperking en  gekrompen budgetten tegenover.

De prioriteiten: goede zorg en goede gezondheid, kwaliteitsverbetering, kostenbeheersing en samenwerking tussen zorgaanbieders. ‘Kwaliteitsverhoging gaat (…) vaak samen met kostenverlaging’ en ‘Concentratie van voorzieningen zorgt  voor hogere kwaliteit tegen lagere kosten’ zijn een paar citaten die het droomland van Rutte II goed illustreren.

Maar het regeerakkoord geeft weinig duidelijkheid over hoe de brei van maatregelen een consistent, kwalitatief goede zorg  waarborgt.

Kostenbeheersing

Met een bekende, maar sleetse, tactiek moet in 2017 vijf miljard euro zijn bezuinigd. Evenals vorige kabinetten gaat Rutte II vooral schuiven met potjes. Onderdelen van de zorg worden overgeheveld van Rijk naar gemeenten, van  tweedelijnszorg naar de eerste lijn en van de AWBZ (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten) naar de WMO (Wet Maatschappelijke Ondersteuning) of ZVW (Zorgverzekeringswet). De overhevelingen gaan uiteraard gepaard met verlaagde budgetten.

Verschuivingen van AWBZ naar WMO en ZVW hebben niet bijgedragen aan vermindering van de zorgkosten. Wel aan onrust onder patiënten en zorgorganisaties die hun uitvoeringsapparaat moesten reorganiseren. De geschiedenis van de AWBZ staat bol van verschuivingen, de kosten zijn alleen maar gestegen. Een summier overzicht in dit exceldocument.

Populatiegebonden budget

Het ei van Columbus op gebied van kostenbeheersing lijkt het populatiegebonden budget te worden. Huisartsenzorg en extramurale verpleging worden gefinancierd met regiobudgetten, die vastgesteld worden op basis van bevolkingskenmerken zoals leeftijd, risicogroepen en chronisch zieken. Als de regio geld overhoudt, mag een deel van de winst behouden worden, een ander deel gaat naar de verzekeraars.

In Groot-Brittanië heeft men er sinds 1974 ervaring mee, In de Verenigde Staten en Duitsland lopen succesvolle experimenten. Regionale samenwerking verbetert de kwaliteit van zorgverleners (delen van ervaring en kennis van de patiënt) en leidt soms tot aanzienlijke besparingen.

Rutte II wil vanaf 2017  spoedeisende hulpposten (SEH’s) en huisartsenposten (HAP’s) financieren door populatiegebonden bekostiging. Ook extramurale verpleging, die van AWBZ naar ZVW wordt overgeheveld, moet onder deze systematiek vallen. In het regeerakkoord wordt daarbij opgemerkt dat er in het huidige systeem ‘perverse prikkels’ zitten die bijdragen aan overbehandeling en verspilling.

Met andere woorden: de ene perverse prikkel wordt ingeruild voor een andere. Bespaar je kosten, dan mag je de winst houden. Van overbehandeling naar onderbehandeling?

Het is niet zeker dat gewonnen budget behouden mag worden. De overheid blijft beschikken over het macrobeheersingsinstrument (MBI). Als zorgverleners meer productie maken dan is afgesproken, kan de overheid een strafkorting opleggen. Het is evengoed denkbaar dat een regio die dit jaar ‘winst’ maakt, voor het volgende jaar een lager budget krijgt toegewezen, ook al verandert er niets aan de bevolkingskenmerken.

Binnen de zorgsector wordt volop gediscussieerd over populatiegebonden financiering en op 1 januari 2013 gaat er een pilot van start in de regio Eindhoven.  De sector is er dus nog niet klaar voor, maar Rutte II heeft vier jaar de tijd daar zorg voor te dragen.

Beloningen

Voor medisch specialisten vervalt per 2015 het fiscale ondernemersvoordeel en wordt het honorarium onderdeel van het ziekenhuisbudget. Maar ook het verplegend personeel dreigt aangepakt te worden.

In tegenstelling tot andere groepen in de collectieve sector zijn medewerkers in de zorg ‘tot nu toe niet afgeremd in de groei van hun arbeidvoorwaarden,’ aldus het regeerakkoord. ‘Om adequaat te kunnen reageren op verslechteringen van het EMU-saldo’ moet daar een eind aan komen.

Rutte II wil het huidige convenant voor de overheidsbijdrage in de arbeidskostenontwikkeling in de zorg (OVA) in 2016 beëindigen. In dit convenant is vastgelegd dat zorgmedewerkers gevrijwaard zijn van de zogenaamde ‘nullijn’. Bepaald geen stimulans om aan meer wijkverpleegkundigen te komen.

Conclusie

De zorgparagraaf is een allegaartje van maatregelen, waarvan een deel in het verleden niet effectief is gebleken. Geen woord over investeringen in innovaties. Door concentratie van voorzieningen raakt de zorg eerder verder dan dichtbij de zorgvrager. De problemen worden doorgeschoven naar de gemeenten, zonder duidelijkheid over compensaties tijdens de overgangsfase of dekkingen bij onverwachte tegenvallers.

De schatkist wordt gezond, de rest lijkt Rutte II een rotzorg te zijn.

  1. 1

    Hmmm…. Het formuleren van beleid is al vrij lastig in een hoge druk pan die formeren heet. Ik ben bang dat je voor elk beleidsterrein kunt constateren dat het een rommeltje van gedachten en aanzetten is.
    Nog lastiger wordt het als twee partijen, die toch op het spectrum links rechts wel een eindje uit elkaar liggen, wenselijke perspectieven moeten formuleren. Zeker als ze er bij vertellen dat ze wensen hebben uitgeruild, in plaats van perspectieven te integreren.
    Een derde complicatie is de strijd van de basisprincipes: de VVD vond de marktwerking zo’n uitvinding, de PvdA de kleinschaligheid en de nabijheid. Dat verzoen je niet zo maar.
    Als je er zo naar kijkt mag je al blij zijn dat er een paar dingen staan, die te begrijpen zijn.
    Maar het is geen houding die veel oplevert. Ik denk en hoop dat gemeenten zullen laten zien dat zij voldoende bestuurlijk kwaliteit op kunnen brengen om er toch iets meer van te maken dan de schrijver denkt.

  2. 2

    @1 De gemeenten hopen dat ook. Geheel volgens wat ‘de schrijver denkt’ vrezen ze echter tal van nare complicaties. Met name het feit dat overheveling van taken gepaard gaat met lagere budgetten. Daar ruzieën gemeenten en Rijk al over vanaf de clash over het Bestuursakkoord (herinnert u zich de kortingen op sociale werkpaatsen nog?).

    De gemeenten loven de stelling dat ze een zo groot mogelijk beleidsvrijheid zullen krijgen. Zo zoemt er het geluid dat gemeenten voor diverse WMO-voorzieningen een eigen bijdrage naar inkomen willen invoeren. Dat zal wel moeten, want een kale kip kun je niet plukken. Een pauw met weelderige veren wel.

    Gevolg kan zijn dat je in de ene gemeente qua zorg beter af bent, dan in een andere. Gevolg kan ook zijn dat gemeentelijke heffingen omhoog gaan, om stukjes kwalitatief goede zorg te bekostigen.

    Ik denk dat er één gevolg zeker te verwachten is: gemeenten worden gedwongen opnieuw flink te bezuinigen.

  3. 3

    Ik snap echt niet hoe je in 1 akkoord kunt zetten dat je de zaken kleiner en dichter bij de mensen wilt brengen, en tegelijkertijd schaalvergroting wilt realiseren.