Geen verwijtbare fouten bij Tristan van der V.

De commissies en inspecties zijn er uit: er is veel voor verbetering vatbaar, maar er zijn geen verwijtbare fouten geconstateerd in de begeleiding en behandeling van Tristan van der V. De Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg stellen nergens in hun rapporten expliciet dat het drama in Alphen voorkomen had kunnen worden. Ook bij de voorgestelde verbetermaatregelen wagen de onderzoekers zich niet aan de stelling dat de samenleving daardoor gevrijwaard zal zijn van zulke calamiteiten.

Tot zover, wat er niet in de rapporten staat. Wat er wel staat zal herkenbaar zijn voor iedereen die bij politie of in de zorg werkt. De algemene conclusie in een notendop: het systeem klopt, maar het werkt soms niet goed genoeg, ten gevolge van prioriteitenstellingen en administratieve en protocollaire onvolkomenheden.

Over de wapenvergunning die Tristan van der V. had, schrijft de Onderzoeksraad (pdf) dat het stelsel van legaal wapenbezit wel in orde is, maar ,,het stelsel, met inbegrip van de uitvoering, kent echter een aantal zwakke plekken”. De reden? ,,De Onderzoeksraad concludeert dat dit komt doordat de korpsleiding de uitvoering een lage prioriteit geeft. Ook de minister van Veiligheid en Justitie, die belast is met het toezicht op de uitvoering, geeft dit een lage prioriteit”.

Dat is op zijn minst opmerkelijk, gezien de vele anti-terreurmaatregelen die de laatste jaren in werking zijn getreden. Een leek zou denken dat wapenbezit toch wat meer prioriteit krijgt, dan blijkbaar het geval is.

Aanvullend onderzoek zou misschien meer licht op deze kwestie kunnen werpen. Hoeveel wapenvergunningen zijn er de laatste jaren aangevraagd? Hoeveel zijn er afgewezen en waarom? In het rapport worden percentages afwijzingen genoemd, maar kan de redenen niet noemen. Wat waren de redenen voor politie en minister(s) om een lage prioriteit te geven aan de afhandeling van aanvragen voor een wapenvergunning? Dit onderzoek is dus verre van volledig.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert: ,,De hulpverlening aan de dader van het schietincident in Alphen aan den Rijn is op hoofdlijnen adequaat en redelijk zorgvuldig geweest”, maar heeft wel wat. ,,Kritische opmerkingen over de behandeling door ggz-instelling Rivierduinen”.

In het rapport (pdf) wijst de IGZ er op dat ,,op hoofdlijnen de behandeling voor zover mogelijk in deze casus adequaat en redelijk zorgvuldig is geweest”. Echter: ,,Een belangrijk aspect hierbij is dat de ambulante behandeling bij de GGZ op vrijwillige basis plaatsvond”. En, ook niet onbelangrijk, ,,de patiënt was matig gemotiveerd voor behandeling. Patiënt heeft diverse keren de behandeling gestopt en verscheen soms niet op gemaakte afspraken”.

Eerder deze week riep de directeur van GGZ Rivierduinen al: ja, had ons maar ruimere bevoegdheden gegeven om zwaar schizofrene zorgmijders tot opname en behandeling te dwingen. Een poging zich in te dekken tegen de overige conclusies van de inspectie?

Los van de weinig meewerkende houding van Tristan van der V., speelden administratieve en protocollaire onvolkomenheden een rol, stelt de inspectie. Dat moet voortaan beter, vinden zowel de ggz-instelling als de inspectie.

Ook in dit rapport geen nader onderzoek naar mogelijke oorzaken van de onvolkomenheden. Is het personeel soms incompetent of is dit een gevolg van de veelgehoorde klachten betreffende de werkdruk? Hebben leidinggevenden de zaak wel voldoende onder controle? Zijn de wettelijke mogelijkheden voldoende of schieten die juist tekort? Ook dit onderzoek mag onvolledig heten.

Onvolledig omdat de rapporten wel de vinger op de zwakke, maar niet op de zere plekken leggen. Want reken maar dat verwijtbaarheid zeer doet. Alleen wie moet de zwarte piet dan toegeschoven krijgen? Op grond van de rapporten zou je kunnen zeggen: alle betrokken verantwoordelijken. Van de minister tot de korpschef. Van de directie van Rivierduinen tot de behandelaars. Van de huisarts tot de schietverenigingen misschien zelfs de ouders.

Voor het tot zulke conclusies mag komen, is toch een veel diepgaander onderzoek nodig. Van Tristan van der V. mag bekend zijn waarom hij zo handelde: hij was niet normaal. Maar waarom normale mensen steken laten vallen binnen stelsel met zwakke plekken? Waar zaten zij met hun hoofd?