Geen verwijtbare fouten bij Tristan van der V.

De commissies en inspecties zijn er uit: er is veel voor verbetering vatbaar, maar er zijn geen verwijtbare fouten geconstateerd in de begeleiding en behandeling van Tristan van der V. De Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg stellen nergens in hun rapporten expliciet dat het drama in Alphen voorkomen had kunnen worden. Ook bij de voorgestelde verbetermaatregelen wagen de onderzoekers zich niet aan de stelling dat de samenleving daardoor gevrijwaard zal zijn van zulke calamiteiten.

Tot zover, wat er niet in de rapporten staat. Wat er wel staat zal herkenbaar zijn voor iedereen die bij politie of in de zorg werkt. De algemene conclusie in een notendop: het systeem klopt, maar het werkt soms niet goed genoeg, ten gevolge van prioriteitenstellingen en administratieve en protocollaire onvolkomenheden.

Over de wapenvergunning die Tristan van der V. had, schrijft de Onderzoeksraad (pdf) dat het stelsel van legaal wapenbezit wel in orde is, maar ,,het stelsel, met inbegrip van de uitvoering, kent echter een aantal zwakke plekken”. De reden? ,,De Onderzoeksraad concludeert dat dit komt doordat de korpsleiding de uitvoering een lage prioriteit geeft. Ook de minister van Veiligheid en Justitie, die belast is met het toezicht op de uitvoering, geeft dit een lage prioriteit”.

Dat is op zijn minst opmerkelijk, gezien de vele anti-terreurmaatregelen die de laatste jaren in werking zijn getreden. Een leek zou denken dat wapenbezit toch wat meer prioriteit krijgt, dan blijkbaar het geval is.

Aanvullend onderzoek zou misschien meer licht op deze kwestie kunnen werpen. Hoeveel wapenvergunningen zijn er de laatste jaren aangevraagd? Hoeveel zijn er afgewezen en waarom? In het rapport worden percentages afwijzingen genoemd, maar kan de redenen niet noemen. Wat waren de redenen voor politie en minister(s) om een lage prioriteit te geven aan de afhandeling van aanvragen voor een wapenvergunning? Dit onderzoek is dus verre van volledig.

De Inspectie voor de Gezondheidszorg concludeert: ,,De hulpverlening aan de dader van het schietincident in Alphen aan den Rijn is op hoofdlijnen adequaat en redelijk zorgvuldig geweest”, maar heeft wel wat. ,,Kritische opmerkingen over de behandeling door ggz-instelling Rivierduinen”.

In het rapport (pdf) wijst de IGZ er op dat ,,op hoofdlijnen de behandeling voor zover mogelijk in deze casus adequaat en redelijk zorgvuldig is geweest”. Echter: ,,Een belangrijk aspect hierbij is dat de ambulante behandeling bij de GGZ op vrijwillige basis plaatsvond”. En, ook niet onbelangrijk, ,,de patiënt was matig gemotiveerd voor behandeling. Patiënt heeft diverse keren de behandeling gestopt en verscheen soms niet op gemaakte afspraken”.

Eerder deze week riep de directeur van GGZ Rivierduinen al: ja, had ons maar ruimere bevoegdheden gegeven om zwaar schizofrene zorgmijders tot opname en behandeling te dwingen. Een poging zich in te dekken tegen de overige conclusies van de inspectie?

Los van de weinig meewerkende houding van Tristan van der V., speelden administratieve en protocollaire onvolkomenheden een rol, stelt de inspectie. Dat moet voortaan beter, vinden zowel de ggz-instelling als de inspectie.

Ook in dit rapport geen nader onderzoek naar mogelijke oorzaken van de onvolkomenheden. Is het personeel soms incompetent of is dit een gevolg van de veelgehoorde klachten betreffende de werkdruk? Hebben leidinggevenden de zaak wel voldoende onder controle? Zijn de wettelijke mogelijkheden voldoende of schieten die juist tekort? Ook dit onderzoek mag onvolledig heten.

Onvolledig omdat de rapporten wel de vinger op de zwakke, maar niet op de zere plekken leggen. Want reken maar dat verwijtbaarheid zeer doet. Alleen wie moet de zwarte piet dan toegeschoven krijgen? Op grond van de rapporten zou je kunnen zeggen: alle betrokken verantwoordelijken. Van de minister tot de korpschef. Van de directie van Rivierduinen tot de behandelaars. Van de huisarts tot de schietverenigingen misschien zelfs de ouders.

Voor het tot zulke conclusies mag komen, is toch een veel diepgaander onderzoek nodig. Van Tristan van der V. mag bekend zijn waarom hij zo handelde: hij was niet normaal. Maar waarom normale mensen steken laten vallen binnen stelsel met zwakke plekken? Waar zaten zij met hun hoofd?

  1. 1

    “Waar zaten zij met hun hoofd?”

    Het is altijd onbevredigend als na een dergelijke tragedie niemand echt schuld heeft. Maar soms is het gewoon zo. Misschien niet in dit geval maar dat weten we niet.

  2. 2

    Hou het simpel en verwijt de ouders dat het uit de hand gelopen is. Thuiswonende werkloze psychotische adolescent heeft voor duizenden euro’s wapens thuis liggen en rijdt rond in een Mercedes. Ouders klagen bij GGZ over wapenbezit zoon maar GGZ onderneemt niks?
    Wie heeft hier nou niks ondernomen waar de wapens in het ouderlijk huis aanwezig waren en wie zou zoonlief hobby’s hebben gefinancierd??
    Ik vraag het me af.

  3. 3

    Nou, er zijn wel degelijk verwijtbare fouten.

    Bijv. dat de GGZ weigerde rapporten over de dader van het bloedbad in winkelcentrum De Ridderhof vrij te geven en daarbij wijzend op het medisch beroepsgeheim.

    De GGZ wist blijkbaar niet precies wat het medisch beroepsgeheim inhield. Dat is een schande. En een klap in het gezicht van goedbedoelende privacy-voorvechters, want dit is natuurlijk een exponent van te ver doorgeschoten privacy-bescherming. Te weinig privacy is niet goed, maar te veel ook niet.

  4. 4

    quote; ” Hou het simpel en verwijt de ouders dat het uit de hand gelopen is. Thuiswonende werkloze psychotische adolescent heeft voor duizenden euro’s wapens thuis liggen en rijdt rond in een Mercedes. Ouders klagen bij GGZ over wapenbezit zoon maar GGZ onderneemt niks?¨

    Hoewel, al deze,factoren ,ten allen tijden achteraf,…wijsheid is.
    begint het hier idd al mee.

    -De ouders wisten,natuurlijk, de houding van zoonlief t.o.v de ggz
    -De ouders wisten OOK, dat niet de ggz, maar de politie,een wapenvergunning afgeeft.

    (De vader lid van dezelfde schietvereniging,die zijn zoon zelf introduceerde,weet hoe die aan vragen lopen en OOK, dat hij zelf,i.p,v de ggz, Zowel de schietvereniging,als ook de politie,op de hoogte had kunnen stellen! Die de in en outs van hen zoon als geen ander kende,en op zeker, dat, hen zoon dan geen wapen vergunning had gekregen.)

    _ hypothese; wrscnlk, was tristan, door en met, zijn stoornis, nogal goed in het afdwingen van zaken.(grenzeloos verwend ,zijn zin te krijgen)
    Ouders die niets liever willen dan hen kind gelukkig zien..
    geven dan te vaak ,te makkelijk toe.het zou me niets,verbazen,wanneer dit zelfs,de reden is geweest voor pa, zijn zoon mee te nemen naar een schietvereniging,als afleiding,hobby en tijdverdrijf.

    (begrijp me niet verkeerd,ook dit is achteraf, want als er niets gebeurt was…hadden we het er ook niet over.En allicht gaan die ouders door een dubbelle hel..wrscnlk levenslang)

    Ze wisten van zijn suicide,e.a tijdverdijf,interesses etc…
    Om hier zelf mee om te kunnen gaan, zonder de strijd met hen zoon aan te hoeven gaan;en grenzen aan te geven/stellen; legde ze hen verantwoording bij de ggz,,en spraken daar hen zorgen uit; afwentellen, toentertijd.

    Bizar in deze,..het gesol met “verdwenen pdfjes” En het gedraai daarbij.
    Maar zeker ook de twitterzieke officier van justitie; Kitty de Nooy,
    die tussen beethoven en barbecue (letterlijk!) tweet; “de ouders hebben niet bij de politie hen zorgen gemeldt,maar bij de ggz”)

    Los van de schaamteloosheid,van deze kitty de nooy,,ook naar de nabestaande;
    Hier op deze wijzen mee om te gaan.zowel in haar media optredens als tweets.
    ( tussen barbecue tweet, aan te geven,hoe ze tussen het volk staat,huixselijke ditjes en datjes.En beethoven,concert bezoek;haar hoogverheven smaak kenbaar te maken
    en daar tussen door, deze tweet omtrent zeer ernstige zaken,i.h.k beroep bij justitie.
    LEEK dit bijna wel een 1-2 tje tussen ouders en OM.

    ” De Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Inspectie voor de Gezondheidszorg stellen nergens in hun rapporten expliciet dat het drama in Alphen voorkomen had kunnen worden. Ook bij de voorgestelde verbetermaatregelen wagen de onderzoekers zich niet aan de stelling dat de samenleving daardoor gevrijwaard zal zijn van zulke calamiteiten.”

    – Neen natuurlijk,niet…,en dit soort schijnveiligheidsillusies,mogen ook nooit de doelstelling zijn.

    ” De algemene conclusie in een notendop: het systeem klopt, maar het werkt soms niet goed genoeg, ten gevolge van prioriteitenstellingen en administratieve en protocollaire onvolkomenheden.”

    -Reken daar maar op,dit regel is ,en geen uitzondering;geldt vooral bij politie,justitie,als ook ggz/hulpverlening.

    Intense puinhopen,Zowel in dossiervoering,en bewaring,registratie,protocollen,
    als ook het, gigantisch langs elkasar heen gewerk;OOK binnen de organisaties zelf;
    laat staan,in communicatie onderling.

    Zie, velen zaken,maar ook, savanne; waar maar liefst 7, organisaties de deur plat liepen.PLUS al eerder 2 kinderen,uit hui9s geplaatst waren,vanwege expliciete moordplannen.PLUS de velen waarschuwingen van de biologische vader,asan zowel jeugdzorg als politie.PLUS, de moordenaar en moeder,na 4 jaar ,zonder TBS al weer vrij was, nij haar ma inwoont;waar ook het zusje van savanne, door jeugdzorg geplaatst werd.( als machtsopelletje na de echte pa, die,vanwege zijn waarschuwingen nota bene, uit de ouderlijke macht werd gezet.,.etc)

    Zie ook zaak Zierikzee;en de bekende “driehoek: ; b urgemeester,politie,justitie,en forensische ggz; waar de man al onder toezicht stond; ieder gewaarschuwd;PLUS,in de bajes , getapt,hij letterlijk een pistool bestelde; vanuit zijn cel;om zijn vrouw en kinders te vermoorden…TOCH vrijgelaten werd,en zo geschiedde..( slachtoffer niet eens van zijn vrijlating op de hoogte gesteld)

    Precies dezlfde soort zaak,…………een week later!
    saban baran en zo voorts…velen zaken..en steevast dezelfde achteraf, NON SENSE!
    oewel hnjet hier op- chronische en structurele,zeer ernstige nalatigheid,en gemakszucht gaat.tegen allen protocollen en common sense in.
    Waarna straatjes geveegd,handen boven hoofden.

    En het grote verantwoordings afschuif/heen en weer geschuif spel,en zwarte pieten begint…Zonder lerinmg voor de toekomst, of hooguuit in theorie..door de praktijk..weer ingehaald; endless………….

    “Eerder deze week riep de directeur van GGZ Rivierduinen al: ja, had ons maar ruimere bevoegdheden gegeven om zwaar schizofrene zorgmijders tot opname en behandeling te dwingen. Een poging zich in te dekken tegen de overige conclusies van de inspectie?”

    -Hoorde dat ,op de radio0,en schoot me in het verkeerde keelgat.
    OOK dan,….had dat NI(ETS in deze zaak veranderd.(helaas)
    Bovendien, voldoen de wetten en protocollen, wel degelijk al.
    En in het kader,ernstige incidenten;al doorgeslagen genoeg,zonder,dit maar iets veranderd.NOg steeds, is zorgvuldigheid…de zwakste schakel,nergens nageleefd.
    Wetten,rechten en plichten,noch minder,en de meesten daar werkzaam ,zijn van de wetten rechten en plichten niet eens op de hoogte.

    Je wilt niet weten,HOEVEEL mensen gedwongen platgespoten worden,tijdens opnamen..al decennia lang,OOK toen dat nog wederechtelijk was../is.

    Wat allemaal gebeurt binnen de hulp-verlening,ggz,jeugdzorg etc. Is alles behalve kosjer, willekeur,en in alles…onzorgvuldig;en wordt maar wat gedaan;
    Vaak door o0njopgeleide mensen,wederrechtelijk,maar goedkoper,,,ofwel;ze doen het werk van psyuchiaters wat niet mag!
    En vaak komt er geen psychiater/onderzoek aan te pas,dossiervorming evenmin;and so on; JA een GROTE puinzooi,met allen gevolgven v an dien..OOk voor de samenleving; 0ok voor de clienten.

    -Wat mij ook stoort, is dat, na elk strucdtureel incident,aan de lopende band,.i.p.v waarlijk onderzoek,naar verbeterpunten; dit uitsluiend wordt aangegrepen;nog meer bakken geld, binnen te slepen; n overheden, ook hen verantwoording afschuivend,
    kopen deze daarmee dan ook af; plas was jas,bleef zoals het was; en sommige verdienen n og meer op andermans ellende;NIET de mensen op de vloer;IIG!

    _ Plus aangegrepenl; nog meer, bevoegdheden ,almacht totalitair macht,af te dwingen;Ten koste van ,,de autonomie,zelfbeschikking,en het volledig geinformeerd,instemmen,met…(ben effe term kwijt,is een artsenterm iets jmet conceiled,,iets met een C)
    Het verreuit grootste gros van ALLEN psychiagtrische p-agtienten zijn minder gevaarlijk als onderde zogenaamde “normale mensen”

    -Ik vind het zeer kwalijk; dat de toch al angst terreur,stigmatisaties,en criminalisatie,,
    tegen deze mensen; ONTERRECHT xtra gevoedt worden.,En de sector, daaraan mee werkt,uit eigenbelangen. Hoewel er zat integere zijn,ook binnen de sector,
    deze,schadelijke fabel, te ontkrachten,naar de feiten.Bijna niet meer opgewassen tegen de zeer valse beeldvorming,Hierdoor, en door media, en justitie, PLUS vooroordelen en angst voor al hetgeen “afwijkt” van de publieke opinie.

    – Temeer het in de modem is; dat holand PERSE,geen misdadigers,verkachters ,(serie) moordenaars heeft…uitsluitend als het een “autochtoon” is..en in andere landen bestaan die, bij ons [email protected] nooit!
    En noemen we elke misdaad,misdrijf, moorden verkrachtinmg; “een stoornis(anders kunnen we er niet mee leven;het onveilige idee; het zomaar je vriendelijke buurman,loodgieter,politieman,,therapeut,psychiater leraar etc kan zijn..
    “the sociopath next door”is dermate ondragelijk; vandaar…

    En ik vind dat een onterechte, zeer schadelijke,MISPLAATSTE “ontwikkeling”
    Het ontmenselijken, van grote groepen volstrekt onschuldige ongevaarlijke leive mensen ..En de gevolgen daarvan voor hen.

    ja de wetten frechten en protocololen volstaan allang;maar worden struxctureel,
    niet nageleefd;men doet en laat maar,facultatief,en persoponsgebonden ( persoon van de hulkpverlener/hulp-verlenende instantie; dan wel te verstaan.
    Maar dat mogen we niet weten.

    TOT slot
    ,tracht dan ook nog ieder, na elk chronmisch structureel ïncident’de publiciteit haalt,
    zijn graantje mee pikken/slaatje uit slaan.
    van de zogenaamde zichzelfpromogende/profilerende “deskundigen” tot betreffende instanties, politiek, tot je kan het zo gek..niet bedenken..

    En de meest gevaarlijke, geslepen, slimme, “gekke”(charmant innemend,itelligent.. serie killend en verkachtende psychopaten,lopen nog altijd buiten rond.vaak in zeer hoge posities, allerlei vlak, en meestentijds, 0ngrijpbaar.

    neen het is nooit volledig uit te sluiten,noch een risicolozwe samrenleving bestaat,dus laten we niet doen alsof; OMDAT , dat teveel, KOST,dan bedoel ik geen geld..
    Maar op elk ander (menswaardig) vlak.

  5. 5

    Je kunt het op zich eens zijn met de opvatting dat Tristan van der V. een uniek en extreem geval is van ‘verwarde mannen’ die loos gaan. Toch zijn er op grond van het rapport van de Inspectie voor de Gezondheid wel wat andere vragen uit te pluizen.
    Als je nagaat dat in acht jaar tijd het aantal dwangopnames met 42% is toegenomen van (13.112 in 2020 tot 18.671 in 2009), dan lopen er blijkbaar heel wat verwarde mensen rond, die een gevaar worden geacht voor zichzelf of de omgeving. Tristan van der V. hoorde tot de 16.853 mensen die in 2006 gedwongen werden opgenomen. Hij is de enige van die groep die zo ernstig ontspoorde. Dus ja, het zal wel een uniek incident zijn.

    Wel van belang is dat de geboden zorg zo goed mogelijk is. De inspectie wijst op een aantal elementen, die ik wel nader onderzocht wil zien (“meer actieve bemoeizorg, huisbezoek en doorvragen op kritische factoren” en dat “het regelmatig en systematisch opstellen van behandelplannen met duidelijke behandel- en begeleidingsdoelen beter en meer systematisch had gemoeten”.
    Ik vind dat nader onderzoek op zijn plaats is om er achter te komen of deze tekortkomingen veroorzaakt zijn door incompetentie van de ggz-instelling of een gevolg zijn van gewijzigd beleid (meer ambulante hulpverlening i.p.v. intramuraal) of (onder andere) slinkende financiële middelen voor de ggz.