Apothekers in het nauw door generieke medicijnen

OPINIE - Apothekers worden gedwongen om goedkope, generieke medicijnen mee te geven. Dat is minder onschuldig dan het lijkt. Apothekers moeten meer weerstand bieden tegen de zorgverzekeraars. Een gastbijdrage van Sargasso-lezer Inca.

De jaarlijkse zorgverzekeringendans komt eraan. Nadat Radar eerder berichtte over de chaos in prijzen en vergoeding, stelt ook Zembla de gevolgen van het preferentiebeleid van de zorgverzekeraars aan de orde. Het preferentiebeleid houdt in dat de apotheker van een medicijn de versie moet afleveren die door de zorgverzekeraars wordt bepaald, anders worden de kosten niet of niet volledig vergoed door de zorgverzekeraar. Het gaat meestal (maar zoals Radar aantoonde niet altijd) om de goedkoopste generieke (merkloze) variant.

In essentie is de gedachte niet verkeerd: huismerk-medicijnen kunnen ook prima voldoen voor een fractie van de prijs. En dus worden merkmedicijnen vervangen door merkloze middelen. Mochten er toch zwaarwegende bezwaren zijn, dan konden artsen op het recept ‘medische noodzaak’ vermelden, en dan zou alsnog het merkmiddel afgeleverd worden.

Tot zover is alles nog wel redelijk. Maar het is ingewikkelder. ‘Medische noodzaak’ bleek wel erg veel voor te komen. Schrijven artsen dat niet te makkelijk op het recept? De zorgverzekeraars hebben daarom extra druk gezet op de apotheek om daar geen gehoor aan te geven. En daarmee zijn we voorbij de zinnige besparingen, en zijn we op een punt beland waarbij het volstrekt niet meer helder of zinnig is en soms zelfs niet verantwoord is. De apothekers bevinden zich als stootkussen tussen de patiënten en de zorgverzekeraars.

Medisch noodzakelijk?

Apothekers vertellen aan hun patiënten, en dat wordt ook door de zorgverzekeraars uitgedragen, dat het gaat om exact hetzelfde product: dezelfde werkzame stof en dus dezelfde werkzaamheid. Alleen de kleur en vorm kan verschillen. Als er al afwijkingen zouden zijn, dan zijn die het gevolg van ofwel het placebo-effect (mensen vertrouwen het middel niet meer), of van zeldzame overgevoeligheden voor hulpstoffen.

Dit is echter niet geheel juist. Om te bepalen of middelen voldoende gelijk zijn speelt het begrip ‘bio-equivalentie’ een belangrijke rol.

Twee geneesmiddelen die dezelfde actieve stof bevatten worden beschouwd als bio-equivalent als deze farmaceutisch equivalent zijn of als de biologische beschikbaarheid na toediening van dezelfde dosis binnen acceptabele grenzen ligt. […] Dit houdt concreet in dat een generiek product bio-equivalent is als de AUC en de Cmax 80-125% van het gemiddelde van het specialité zijn.  Bron: Lareb – Nederlandse kenniscentrum op het gebied van geneesmiddelenveiligheid (pdf)

Dit houdt dus allereerst in dat volgens de regels de biologische beschikbaarheid van het medicijn 25% mag afwijken, en toch identiek mag heten. Ook worden in het document van het Lareb nog genoemd dat de zoutvorm en het mechanisme van beschikbaarheid (met name bij middelen met vertraagde afgifte) niet exact identiek hoeft te zijn, als ze maar bio-equivalent zijn.

Gezonde mannen

Daarnaast wordt deze bio-equivalentie bepaald door onderzoek bij een groep gezonde (over het algemeen mannelijke) proefpersonen. Dit heeft een extra nadeel, want de meeste mensen die medicijnen gebruiken zijn niet gezond. En juist bij niet-gezonde mensen kunnen afwijkingen in opname en afbraak van medicijnen (bijvoorbeeld door een gestoorde nier- of leverfunctie) veel groter zijn. Ook kunnen ze veel gevoeliger reageren op bepaalde stoffen en met veel heftigere gevolgen (dit kan ook spelen op niveau van neurotransmitters bijvoorbeeld, het hangt niet altijd samen met de nier- of leverfunctie.)

Het is dus medisch gezien volkomen verklaarbaar dat patiënten kunnen reageren op verandering van middel, en dit is ook gedocumenteerd in de literatuur.

De apotheker als stootkussen

De apothekers zitten nu klem. Zij krijgen regelmatig patiënten aan de balie die het niet eens zijn met de regels, en moeten dan kiezen om het beleid van de zorgverzekeraars uitvoeren of de medicijnen uit eigen zak vergoeden. Dat zijn, zo zeggen ze zelf, ‘duivelse dilemma’s’, die ‘niet uit te leggen zijn.’

Maar misschien maken de apothekers zich er toch iets te makkelijk van af.

Het is zeker waar dat de zorgverzekeraars op dit moment verregaande macht hebben. Maar wat hebben de apothekers nu precies gedaan om die macht te breken? Aandacht voor de lastige positie van de apothekers (en trouwens ook van hun assistenten, die immers nog vaker het vuile werk moeten opknappen en in discussie moeten met de mensen aan de balie) is er wel geweest, maar wat ondernemen zij? Ik denk dat er wel degelijk mogelijkheden zijn.

Belangrijk is allereerst dat de apothekers hun vak behoorlijk uitdragen. En dat begint met het onderkennen van de mogelijke verschillen tussen bio-equivalente middelen en de farmacotherapeutische basis daarvoor. In plaats van het uitdragen van de visie van de zorgverzekeraar zouden ze hun eigen visie beter moeten onderbouwen. Goede documentatie lijkt me van groot belang. Leg alle meldingen vast. Vraag patiënten om medewerking. Organiseer als het mogelijk is een grootschalige trial onder patiënten naar het gebruik van bio-equivalente middelen (als het niet gaat om levensbedreigende zaken.)

Nu worden veel meldingen van problemen met generieke middelen weggewuifd met de argumenten dat het echt dezelfde stof is en dat overgevoeligheid voor hulpstoffen de enige verklaring is, en dat dat heel weinig voorkomt. Maar dat doet mij denken aan de problemen met anti-depressiva zo’n 10 jaar terug. Daar bleken ernstige bijwerkingen te zijn, maar de apothekers namen die vaak niet serieus omdat de bijwerkingen niet bekend waren, en meldden die bijwerkingen dus ook niet. Pas na media-aandacht bleek het niet om incidenten te gaan en zijn de bijsluiters aangepast. Sindsdien kunnen patiënten overigens ook direct bijwerkingen melden bij het Lareb.

Zolang de apothekers het probleem echter blijven ontkennen en blijven geloven dat het slechts een placebo-effect is dat patiënten niet goed op een generieke variant reageren, komen er ook geen goede gegevens boven tafel waarmee de zorgverzekeraars gedwongen kunnen worden om een ander beleid te voeren.

Het is vervelend dat apothekers klem zitten tussen de diverse partijen en belangen. Het is buitengewoon kwalijk dat ze in sommige situaties moeten kiezen tussen het afgeven van medicijnen die mogelijk grote gevolgen kunnen hebben voor de gezondheid, de patiënt laten opdraaien voor hoge kosten, of daar zelf voor opdraaien. Maar zolang zij zich in die positie laten plaatsen en ze het beleid van de zorgverzekeraars uitvoeren, zal er weinig veranderen. Apothekers zouden categorisch en gezamenlijk moeten zorgen voor tegenstand tegen zaken die ze ethisch niet aanvaardbaar vinden. Ze zouden niet slechts moeten meewerken aan begripsuitzendingen, maar ook inhoudelijk veel meer tegenwicht moeten bieden als beroepsgroep van farmacokinetische deskundigen.