Het draaiboek van ‘code zwart’ rammelt aan alle kanten, betoogde ethicus Fleur Jongepier afgelopen juni al. Nu de discussie hierover weer oplaait en minister Van Ark een wetsvoorstel heeft aangekondigd om het voorgestelde leeftijdscriterium te verbieden, plaatsen we het betoog van Jongepier opnieuw.
COLUMN - Er is een draaiboek dat artsen moeten gaan gebruiken bij het maken van keuzes in het geval er in de toekomst schaarste zou ontstaan op de ic’s. Het meest controversiële punt van het draaiboek gaat over wat te doen in ‘fase 3’. In fase 3 is de schaarste zo ernstig dat beslissingen mogelijk moeten worden genomen op ‘niet-medische’ gronden, dat wil zeggen: op ethische gronden.
In het draaiboek staat onomwonden dat de ‘jongere generatie een sterkere morele aanspraak’ heeft op levensreddende zorg, en dat het ‘rechtvaardig’ is om hun ‘voorrang te geven, omdat jongere generaties nog een lang leven voor zich hebben, terwijl dat voor oudere generaties minder opgaat’. Lees: iemand van 81 jaar krijgt sowieso géén ic-bed wanneer iemand van 33 ook een bed nodig heeft en er niet genoeg bedden zijn.
De opstellers benadrukken dat het draaiboek is bedoeld om een publiek debat op gang te brengen. Het valt vanuit ethisch oogpunt te betwijfelen of een draaiboek een wenselijk startsignaal is voor het voeren van een constructief publiek debat, maar laat ik bij deze bijten: het morele fundament onder het draaiboek rammelt aan alle kanten. Ik beperk mij tot vijf punten.
Ten eerste: het bovenstaande leeftijdscriterium deugt filosofisch niet. Het is niet alsof we allemaal een vooropgestelde levensduur hebben die wel of niet bijna ‘op’ is, of die we zouden ‘verdienen’ of waar we ‘recht’ op zouden hebben. Sowieso moet je levens niet met elkaar willen vergelijken of in de weegschaal leggen. Als we menselijke waardigheid belangrijk vinden – en die waardigheid trekt zich niets aan van leeftijd – moet het beroep op het leeftijdscriterium zo snel mogelijk uit het draaiboek.
Arbitrair
Ten tweede: het leeftijdscriterium wordt arbitrair afgebakend. Als we het leeftijdscriterium consequent doorvoeren, dan heeft iemand die in januari 1940 is geboren voorrang op iemand die in februari van hetzelfde jaar is geboren. Dat is absurd. Om dit probleem te voorkomen is gekozen voor leeftijdscategorieën, zoals 40-60, 60-80, en 80-plus. Die keuze is arbitrair, en er wordt geen rechtvaardiging voor gegeven. Bovendien blijft het probleem bestaan: een 80-jarige heeft nog altijd een ‘sterkere morele aanspraak’ op een ic-bed dan een 81-jarige. De absurditeit is simpelweg inherent aan het criterium.
Het morele fundament onder het draaiboek rammelt aan alle kanten
Ten derde, het leeftijdscriterium is onliberaal. Dit werd pijnlijk duidelijk toen dit principe werd verdedigd in een aflevering van Nieuwsuur (16 juni). Diederik Gommers, voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Intensive Care, zei dat het idee is dat je het iemand ‘gunt om van het leven te mogen genieten’. Maar het is niet aan Gommers, noch aan medisch ethici, en al helemaal niet aan de overheid, om burgers te vertellen wat ze anderen wel en niet moeten gunnen – vooral niet als dat het opofferen van hun eigen leven betreft.
Wat Gommers wellicht bedoelde is dat het krachtig kan zijn wanneer iemand er zelf voor zou kiezen om, met het oog op de jongere medemens, zich niet te laten behandelen. Dat is ook volop gebeurd. Maar in dat geval is het precies de vrije keuze van individuen, terwijl volgens het draaiboek die keuze voor hen zou worden gemaakt. Pijnlijk genoeg ondermijnt het draaiboek zoals dat er nu ligt dus de mogelijkheid om zelf beslissingen hierover te maken.
Ten vierde: het draaiboek is moreel instabiel. Daarmee bedoel ik dat het draaiboek eerst het leeftijdscriterium hanteert en vervolgens overspringt op twee andere principes. Wanneer het leeftijdscriterium geen nut heeft (bijvoorbeeld omdat iedereen die op de ic binnenkomt, 80-plus is), dan wordt in zo’n geval gekozen voor ofwel ‘wie het eerst komt, eerst maalt’ ofwel loting.
Ja, kiezen voor willekeur is tragisch, maar het ís ook tragisch
Het draaiboek zegt dus eigenlijk: op een bepaald moment, wanneer ‘er geen enkel goed argument voor onderscheid meer is’, dan schakelen we gewoon over op andere principes. Omdat het leeftijdscriterium helemaal geen goed argument is en loting in een latere fase wel degelijk als acceptabel wordt gezien, valt er veel voor te zeggen loting als leidend principe te hanteren. Dan zou dit draaiboek ook minder hoeven draaien.
Gruwelijk
Ten vijfde: de weerstand tegen loting is onvoldoende gefundeerd. Er wordt voor het leeftijdscriterium gekozen omdat de problemen met onder andere loting vanuit ethisch oogpunt op ‘grotere bezwaren’ zou stuiten, maar geen enkel bezwaar wordt genoemd. Er wordt gesteld dat het ‘bijzonder pijnlijk’ zou zijn triage op toeval te laten aankomen, maar waarom? Uitgeloot worden is juist vaak beter te verteren. Te horen krijgen dat je vader, moeder of partner het verkeerde ic-lot had, is gruwelijk maar misschien minder gruwelijk dan te horen krijgen dat ze te oud waren, of dat er net iemand die een jaar jonger was binnengereden werd.
Wat nodig is, is volmondig erkennen dat wanneer het aankomt op het triage-vraagstuk, wij allemaal – ethici, artsen, en potentiële patiënten – met ons handen in het haar zitten, en dat als er een tweede hoge piek zou komen, er weer volledige paniek uitbreekt. Onze morele besluitvorming moet zich daarop aanpassen. Wat in zo’n geval gepast is, is om de grenzen van de ethiek te erkennen, om te erkennen dat er niet juist valt te handelen, en om te zeggen: ‘We hebben de bodem bereikt, onze morele redenen zijn op. Laten we ons gewonnen geven, en loten.’ Ja, kiezen voor willekeur is tragisch, maar het ís ook tragisch.
Tijdens de Nieuwsuur-uitzending werd nog vermeld, als toelichting op het leeftijdscriterium: ‘Daar is over nagedacht.’ Misschien is dat wel het probleem. Soms moet je juist over de ethiek niet al te veel nadenken.
Fleur Jongepier is ethicus en Universitair docent aan de Radboud Universiteit Nijmegen. Ze is ook vaste columnist van blog Bij Nader Inzien. Dit stuk verscheen op 17 juni 2020 in de Volkskrant en op Bij Nader Inzien. Ze sprak gisteren over het draaiboek van de ziekenhuizen bij Op1, waar ook Diederik Gommers te gast was (hier terugkijken).
Reacties (18)
De regering wilde het artsen wettelijk onmogelijk te maken om op grond van leeftijd te bepalen wie er een IC-bed krijgt. Inmiddels heeft het parlement dat plan blijkbaar afgeschoten.
Overigens is Jongepier niet de enige met kritiek op het zogeheten ‘fair innings‘-argument.
Het ‘fair innings’-argument stelt dat de middelen in de zorg idealiter zó verdeeld dienen te worden dat elk individu zoveel als mogelijk een kans heeft op een gebruikelijke levensduur. Dus wanneer er maar één operatiekamer beschikbaar is, zou een 39-jarige op grond van dit criterium bij vergelijkbaar letsel voorrang hebben boven een verder kwieke 79-jarige.
Het wordt nog spannender wanneer de 79-jarige door een auto-ongeluk in kritieke toestand verkeert, en een 39-jarige bij een zaagongeluk z’n onderarm is verloren en deze enkel in een spoedoperatie mogelijk weer aangezet kan worden.
Ik ben voor de 79-jarige want die is vitaal en staat midden in de samenleving, terwijl de 39-jarige een hopeloze junk is, vandaar dat zijn arm er af ligt.
En daarom is een leeftijdscriterium ook zinvol.
Immers in de IC praktijk blijkt dat de ouderen ic patiënten met corona een duidelijk grotere sterftekans hebben.
Als je moet kiezen, moet je kiezen en niet dobbelen.
Dat dit altijd arbitrair is, is zo, maar als ik als arts bij een hopeloos geval het leven moet rekken, terwijl ik een ander leven kan redden, dan is de keuze met reden te maken, hoe aanvechtbaar ook.
Hier gaat dit artikel al de mist in. Starten met een stroman en die dan lekker aanvallen.
Artsen maken professionele afwegingen waarin ze alle omstandigheden meewegen. En leeftijd is uiteraard een van de mee te wegen omstandigheden. Belangrijk zijn vooral de medische verwachtigingen voor hoe het de patient verder zal vergaan in het geval van al dan niet behandelen. De te verwachten en/of mogelijke tijd dat de patient bij ingrijpen nog in leven kan blijven en de te verwachten bijbehorende kwaliteit van leven zijn daarbij belangrijk. En op dat moment speelt leeftijd uiteraard vaak een rol. Iemand van 33 met een kans op herstel heeft meer goede levensjaren te verwachten dan iemand van 81 met exact dezelfde herstelverwachting.
Dat wil helemaal niet zeggen dat een persoon van 33 altijd voor zal gaan. En twee patienten die niet eens even oud zijn hebben natuurlijk nooit exact dezelfde herstelverwachting. Ze hebben ook nooit exact dezelfde medische problemen. Als de kans op behoorlijk herstel voor de 81-jarige groter is kan het bed best naar die persoon gaan. De mate van spoed zal ook meetellen. Misschien heeft de persoon van 33 ook nog een goede kans met aangepaste verzorging in een gewoon bed of is een dagje aankijken nog altijd verantwoord, terwijl de 81-jarige met spoed naar de IC moet om over een paar uur nog te leven. Vreselijk moeilijke afwegingen waar goed opgeleide en ervaren professionals voor nodig zijn.
Eens. Voor een ethische reflectie op een uitermate moeilijk en pijnlijk onderwerp, vind ik de argumentatie nogal dun (daarbij meenemend dat het een column is). Nog los van de ethische afweging rondom leeftijd (die inderdaad eigenlijk gaat over de te verwachten tijd van leven en kwaliteit van leven), vind ik dat je mag vertrouwen op de integriteit van de hoogopgeleide professionals die deze (leven en dood!) afwegingen moeten maken (en daar heel lang over hebben nagedacht hoe dat het beste kan). Daar vanuit de veilige kolommen uit de krant op schieten… meh. Het kan natuurlijk, maar zoals gezegd, dan is een sterker betoog nodig dan dit om overtuigend te zijn.
Ook eens. Inderdaad, ik vind @0 nogal een zwak epistel afleveren. Het hele artikel is gebaseerd op de veronderstelling dat artsen in zo’n geval een afweging louter gebaseerd op leeftijd maken. Onzin natuurlijk. Het criterium is steeds: wie heeft de beste kansen om er goed uit te komen, en het is aan artsen om dat te beoordelen. En inderdaad: leeftijd speelt in die beoordeling een rol. Maar het is zeker niet het enige criterium.
Gisteren was de partijvoorzitter van 50+ op de radio die vooral viel over het feit dat leeftijd als eerste genoemd werd in het draaiboek.
Daartegenover zat iemand die juist betoogde dat eerst medische (herstel-) kansen het criterium zijn (dus deels zal leeftijd daar invloed op hebben).
Als dit in de richtlijn staat is het niet te hopen dat artsen zelf andere aanvullende argumenten gaan verzinnen, behalve in uitzonderlijker gevallen.
Want wat zullen die artsen dan meenemen? Aantal ‘prior conditions’? Te verwachten goede levensjaren?
Daarmee straf je mensen voor hun sociaal-economische positie en kies je meestal voor hoog opgeleide mensen zonder migratieachtergrond.
Het zal al heel toevallig zijn als een arts twee patiënten heeft die EXACT gelijke overlevingskansen hebben.
Als het ook nog eens zo is dat die twee patiënten allebei binnen het kwartier aan de beademing moeten, dan is er niet eens tijd voor reflectie en zorgvuldige afwegingen, dan moet de arts meteen handelen. Vraag in die situatie van de arts om leeftijd buiten beschouwing te laten. Ik denk niet dat dat lukken gaat. Hij kan zelfs achteraf zijn keuzes nog recht praten, je hebt het immers steeds over kans op herstel en kans op complicaties en zo voorts.
[ Uitgeloot worden is juist vaak beter te verteren. ]
Dacht het niet.
Ga als arts maar uitleggen dat jouw 60-jarige moeder, tevens echtgenote en oma is uitgeloot tegen een 75 jarige weduwe zonder kinderen. Dan voelt uitloten toch echt als een uitlevering aan de dood van jouw moeder, door de arts.
Ik vind sowieso de discussie heel erg op de patiënt zelf gericht, zonder de omgeving, nabestaanden e.d. in ogenschouw te nemen. Zie de 60-jarige moeder, echtgenote, oma, vs de 75-jarige weduwe zonder kinderen. Bij de een zit veel meer secundair leed dan bij de ander.
Zo kun je ook nog twee 40-jarigen verzinnen, de een lieve huisvrouw met echtgenoot en 5 kinderen, de ander briljant chirurg die per jaar 50 mensenlevens redt die geen andere chirurg kan redden. Bij de een zit veel meer secundair leed dan bij de ander.
De discussie moet volgens mij ook alleen op de patient worden gericht. Het moet een medische afweging zijn, geen maatschappelijke. Zou ook onbegonnen werk zijn. Je hebt geen idee of die huisvrouw lief is en misschien mishandelt ze die 5 kinderen wel. En wie weet wat die briljante chirirg allemaal doet in zijn vrije tijd? Het is ook maar een aanname dat de dood van iemand met kinderen voor meer leed zorgt dan de dood van iemand zonder kinderen.
[ Het moet een medische afweging zijn ]
Het hele stuk gaat er nu juist vanuit dat er medisch geen verschil is.
[ Zou ook onbegonnen werk zijn. ]
Dat geldt m.i. juist voor “medische gelijkheid”. Die kun je pas achteraf proberen vast te stellen.
Vooraf zijn het kansen inschatten en als twee artsen dat doen kun je twee verschillende uitkomsten krijgen.
[ Het is ook maar een aanname ]
Daar zul je altijd mee moeten werken. Anders moet je vooraf elke Nederlander met een commissie een half jaar lang monitoren om zijn “indirecte leed waarde” vast te stellen.
[ chirirg allemaal doet in zijn vrije tijd? ]
Zijn? Wie zegt dat die chirurg een man is? Ik had een vrouw in gedachte. Je had toch minstens “zijn/haar” kunnen schrijven? :)
“Ik vind sowieso de discussie heel erg op de patiënt zelf gericht, zonder de omgeving, nabestaanden e.d. in ogenschouw te nemen.”
En dat is ook niet zo gek. Je hebt helemaal de tijd niet om recherche te gaan doen wie er meer familie, geliefden en vrienden heeft en hoe zeer die de patiënt gaan missen, om dat vervolgens in een rechtszaak tegen elkaar af te wegen. Tegen de tijd dat de “betere omgeving” is vastgesteld, zijn beide patiënten al overleden. Dat alles natuurlijk nog even los van het feit dat een arts (terecht!) meestal ook helemaal geen toegang heeft tot dat soort gegevens; we leven niet in Sinkiang!
[ Je hebt helemaal de tijd niet ]
Dat zeg ik zelf ook al.
Als je naar de IC moet dan is het meestal al te laat om überhaupt lang na te denken.
Je mag al blij zij als de arts een compleet medisch dossier van je heeft om een correcte inschatting van je herstelkansen te maken.
Maar zolang we theoretisch lullen, zeg ik dat je de omgeving mee moet nemen.
Dit artikel toont aan dat niet alle filosofen wiskundig zijn onderlegd. De kans dat een 33 jarige meer levensjaren voor zich heeft dan een 70 jarige is namelijk erg groot.
Heb je het stuk gelezen?
Dit soort afwegingen wordt volgens mij veel vaker gemaakt in minder acute situaties. Schaarste is er altijd in de gezondheidszorg maar meestal gaat het dan om geld. De actuariële beslissingen die daaruit voortvloeien hebben evengoed echte consequenties. Volgens mij staat het helemaal niet ter discussie dat leeftijd (of liever gezegd 1 of meer daarmee samenhangende of daarvan afgeleide criteria) daar een rol in speelt. Ik vind het een beetje raar om daar nu dan heel opgewonden over te doen.
(En dan al helemaal met argumenten zoals: het is onliberaal…wut?)
Erg triest om te zien hoe makkelijk men in Nederland discriminatie op grond van leeftijd toe staat.
Staat los van alle andere criteria. Uiteindelijk is er 1 criteria waar leeftijd genoemd wordt. Derhalve als alle andere criteria geen uitsluitsel kunnen geven, gaat men over tot leeftijdsdiscriminatie.
Hoe onwaarschijnlijk die situatie ook is, dat is niet relevant. Het feit blijft dat op papier, als richtlijn we in Nederland leeftijdsdiscriminatie hebben ingevoerd.
Dat is een aantasting van het eerste artikel van onze grondwet.
Los nog van het feit dat de situatie nu mogelijk voor gaat komen , actueel geworden is. OMDAT de capaciteit het niet aan kan. Capaciteit verhoging is uit den boze, want dat gaat in tegen de neoliberale gedachten. Er wordt veel over gepraat, maar structureel in de tweede kamer geblokkeerd.
vervang de leeftijd tabel eens door een tabel met Nationaliteiten……
Principe wordt dan ineens heel snel duidelijk en als ongewenst afgeserveerd.
En maar met verbazing naar de USA kijken wat daar allemaal gebeurt, hier is het net zo erg aan de gang, maar het wordt alleen beter gemanaged qua PR. Onze democratie en grondwet wordt verkwanseld. Door dezelfde partijen als bij de toeslagen affaire, testen op covid, vaccineren tegen covid, natura 2000, sociale advocatuur, rechtspraak, klimaatverandering……….
Een volk krijgt de leiders die het verdient. Diep triest dat men dit niet ziet.
Je nationaliteit heeft geen invloed op je medische toestand, kans op herstel en duur en kwaliteit van leven na dat herstel. Drogreden.
Als je zo tegen leeftijdsdiscriminatie bent, ben je voor afschaffing van de WAO en de wettelijk pensioengerechtigde leeftijd, neem ik aan? Want dat is pas pure, geïnstitutionaliseerde leeftijdsdiscriminatie. Waarom zou de leeftijd bepalen of iemand wel of niet kan werken? Wel vreemd dat we je daar nooit over gehoord hebben, terwijl deze vorm van leeftijdsdiscriminatie al veel langer bestaat.
Ik bedoel dus, ofwel vind je WAO en pensioengerechtigde leeftijd net zo schandalig, ofwel erken je dat leeftijd soms best een relevant criterium kan zijn. Nu lijk je vooral een vooroordeel te bevestigen over een bepaalde generatie die altijd alleen maar oog heeft gehad voor zichzelf.