Je geld of je leven

Is de marktwerking in de zorg terug te draaien? Hoe doe je dat dan? Het is een thema waarop ik naar een antwoord zocht in de verkiezingsprogramma’s. Maar dat antwoord is niet te vinden.

Het CVZ doet er nu een schepje bovenop, door de discussie aan te zwengelen over de kosteneffectiviteit van de zeer dure behandelingen van zeldzame ziekten. Op het eerste gezicht lijkt dat een redelijk idee, want over zinvolle aanwending van geld moet altijd discussie mogelijk zijn. Maar op het tweede gezicht wordt het een knap lastig thema. Kan er een moment komen dat ik mij in het ziekenhuis meld en “total loss” word verklaard? Wie oordeelt dan over mijn reparatiekosten en over mijn resterende sociale rendement?

Is het niet logisch dat medicatie voor zeldzame ziekten duur is? Een aspirine heeft talloze aanwendingen en iedereen is gebruiker, dus dat kan een goedkoop pilletje zijn. Maar je zult de ziekte van Pompe hebben; dan gaat het geld kosten. Maar dan komen de aarzelingen. De farmaceutische industrie is toch een zeer winstgevende sector? Heeft die dan niet de plicht om voor ziekten, die geen grote verdiensten mogelijk maken, ook iets te doen? Mag je dat vragen van een partij die het alleen doet voor het geld?

Of moeten wij, met zijn allen, bepaalde waarden realiseren buiten de markt van vraag en aanbod? Dat pleidooi viel al te lezen: de overheid moet maar zorgen voor medicatie die niet commercieel te maken valt. Tja… Kapitalisten zijn soms zeer te vinden voor socialisatie.

We zouden kunnen bedenken dat gezondheid een mensenrecht is, dat bij geboorte wordt verkregen. Maar waarop heb je dan precies recht en wie levert het?

Dworkin vertelt een mooi gedachtenexperiment, een “spare parts lottery”. Mensen sluiten een overeenkomst dat elke keer dat vijf mensen een orgaantransplantatie nodig hebben en de vereiste organen kunnen worden geoogst uit een enkel lichaam, door de gezonde deelnemers wordt geloot, wie zijn lichaam beschikbaar stelt. Je moet even wennen aan dit bizarre idee: maar mensen zouden hun levensverwachting waarschijnlijk behoorlijk verbeteren. We doen het niet, omdat het in strijd is met de menselijke waardigheid, die wij aan elk leven toekennen. Het is als met slavernij: een minimale controle over wat er met je lichaam gebeurt is essentieel voor je waardigheid als mens. (Ronald Dworkin, “Justice for Hedgehogs”, p. 294-299)

Dworkin verheldert dit met een doktersprobleem: een jongere heeft een goede lever nodig: een oude hartpatiënt zou die kunnen leveren, want die is opgegeven en heeft nog slecht een paar weken in bed voor de boeg. Het zou toch van respect voor het leven getuigen, als je die oude man liet sterven, ten behoeve van de jongere? Neen, zegt Dworkin, de oude man heeft een fundamenteel recht niet gedood te worden. Zijn dokter mag hopen dat zijn therapie faalt, maar hij moet zijn best doen hem in leven te houden, ook als hij de uitkomst kent. (Dworkin, p.292)

Mooi, dit gemoraliseer op het niveau van individuele rechten, maar hoe zit het met de kosten en de politieke en sociale effecten? Boeiende vragen, waar de Amerikanen nu al decennia mee worstelen. Kern is misschien wel dat de zorg een verzekering is, met herverdelingseffecten: de gezonden betalen voor de ongezonden, de jongeren voor de ouderen. (Jeff Madrick, Obama&Health Care: The straight story, NYRB,no.11, p.45) In het stuk van VWS, eerder hier besproken door Paul Teule, (De zorg: hoeveel extra is het ons waard?) vinden we die politieke vraag terug:
“Hoge inkomens gaan meer betalen voor de lage inkomens, gezonden dragen meer bij aan de zorg voor (chronisch) zieken en jongeren gaan meer betalen voor de ouderen in de samenleving. De vraag is of we dat willen.”

De vraag is niet of we dat willen, maar wie die vraag stelt. De zorgen over het begrotingstekort zijn een klassieke vermomming van anti-sociale beleidsprogramma’s. Wat het gevolg van deze discussie is, laat zich raden. Het lijkt mij dat de kostenafweging van een medische handeling eigenlijk niet kan, omdat het ons voor onoplosbare morele en politieke dilemma’s plaatst. Dworkin geeft er voorbeelden van: en in de actualiteit tref je vaak berichten over orgaanhandel aan. Zo ver gezocht zijn de voorbeelden nu ook weer niet.

Is het CVZ bewust begonnen aan dit politieke avontuur? Want dat is het natuurlijk: de discussie gaat over de prijs van een leven, niet over de waarde. Maar geef ik toe: de stijgende zorgkosten en prioriteiten van de consumenten leveren wel spanning op. Gezondheid scoort in elke enquete als onze topprioriteit, dus is het vreemd dat de kosten stijgen? Daarom is de publicatie van VWS, het plan van Klink, het CVZ-advies op zich te waarderen. Alleen: veel regie toont de discussie niet.

Terug naar de verkiezingen: welk programma heeft het over dit spanningsveld? U raadt het: ik heb er geen serieuze behandeling van gevonden. Dat is toch lastig en merkwaardig. Er is niets waar wij zo graag geld aan besteden als aan onze gezondheid. Waarom hebben we het daar dan niet over? Madrick schrijft dat de USA nu op de plaats 48 staan op kindersterfte: in 1960 was dat nog de 12e plaats. Mijn oordeel: dat komt er van als je gelooft in de vrije markt. Hij noemt een studie die aan toont dat onverzekerden jonger sterven, minder werken door chronische gezondheidsproblemen en hardnekkige financiële problemen hebben door ziektes. Ik bedoel maar: wat tel je mee als kosten en opbrengsten van de zorg? Eerder schreef ik hier over het onderzoek van Wilkinson en Picket waar uit blijkt dat het de ongelijkheid is, waardoor de USA slecht scoort op bijna elke welzijnsdimensie van belang.

De gezondheidszorg en de marktwerking daarbinnen, de kosten en de groei van de kosten, het zijn hele belangrijke en grote problemen voor onze samenleving. De politieke partijen mogen zich schamen dat ze er niet precieser over communiceren in het openbaar debat. De media zullen er meer aan moeten doen dan de zouteloze 30 seconden soundbites op te roepen. Er zijn echte problemen waar we het met elkaar over moeten hebben. Hadden we daar niet verkiezingen voor uitgevonden?

Beeld: Jorge Gobbi, cc Flickr Photo