Bestaat er eigenlijk wel toezicht op het OV?

Onze anonieme scribent, werkzaam bij een Rotterdams OV-bedrijf, schrijft vertelt vandaag hoe het toezicht op de veiligheid van het OV is geregeld. Kort gezegd: de toezichthouder kán eigenlijk geen toezicht meer houden.

Een oude grap uit “Yes minister” laat zien dat politici de verantwoordelijkheid voor een heikel besluit kunnen ontduiken door hun ambtenaren de opdracht te geven een rapport te schrijven, waarna een werkgroep wordt ingesteld, die commissies benoemd, die ………… waarna de verantwoordelijkheid zo diffuus is geworden dat niemand er meer op aangesproken kan worden. Voor een “terugtredende” overheid is dit niet meer nodig en is de verantwoordelijkheid helder. Je zegt wanneer iets klaar moet zijn en wat het mag kosten.

Vroeger moesten we alles voorleggen aan Inspectie Verkeer & Waterstaat en werd al ons werk tot op het kleinste detail inhoudelijk beoordeeld door hun deskundigen; binnendoorweggetjes en noodoplossingen waren onacceptabel en de standaarden voor de veiligheid lagen bijzonder hoog.

Tegenwoordig gaat het net als bij de APK van uw auto. Een commerciële partij kijkt of op dat moment aan een kleine set minimumeisen is voldaan en geeft dan goedkeuring, de rest van het jaar bent u zelf verantwoordelijk voor de veiligheid.

Het APK keuringsstation heet bij ons “Independent Safety Assessor”, maar heeft een erg vrijblijvend karakter omdat er nog geen richtlijnen voor zijn. Het verschil met APK is, dat niet iedereen mag zeggen een APK keuringsstation te zijn. En als de garage zich alleen als administrator gedraagt, die aftekent als u langs bent geweest, verliest hij zijn keurmerk.

Die zelfregulering zorgt ervoor dat er een circus van certificaten is ontstaan.

Ieder onderdeel moet tegenwoordig een keuringscertificaat hebben, zoals u ook op veel producten een KEMA- keurmerkje tegen komt met de verwijzing naar een nummer. Dit nummer is dan het goedkeuringsnummer van het betreffende keuringsinstituut. Dat instituut heet bij ons NOBO (notified body). Iedereen mag zich keuringsinstituut, NOBO of ISA noemen en er worden geen eisen aan gesteld. De Inspectie heeft zelfs geen inspraak in de keuze van een keuringsinstituut door bijvoorbeeld een lijst toegestane instituten uit te geven.

De ISA houdt toezicht over het samenvoegen van alle onderdelen tot een compleet systeem. Als volgens de ISA alles klopt, geeft de Inspectie toestemming te gaan rijden met passagiers.

Het ministerie gaf in 2002 de opdracht om een nieuwe lijn aan te leggen, de zogenoemde Randstadrail, die het forensenverkeer in de zuidelijke Randstad flink moest ontlasten. En zo geschiedde. De stadsregio’s Haaglanden en Rijnmond hebben een samenwerkingsverband opgezet en een externe partij ging leiding geven aan de projectorganisatie die dit voor hen kon realiseren binnen de tijd en het budget. De twee toekomstig exploitanten en de oude beheerder werden erbij betrokken en tientallen leveranciers om de realisatie mogelijk te maken op de snelste en vooral goedkoopste manier. Één leverancier bood een buitenkansje door zijn product heel erg goedkoop aan te bieden. Beide exploitanten hebben zich vanuit eerdere slechte ervaringen tegen deze keuze uitgesproken, maar hij moest door de Europese aanbesteding worden gekozen.

De registratienummers die door een keuringsinstituut aan zijn product waren toegekend zijn door de projectorganisatie voorgelegd aan de ISA die het keurig op zijn lijst heeft afgevinkt als “aan die eis is voldaan”. Toen de hele vinklijst van de ISA vol was, is alles voorgelegd aan de Inspectie en die kon toen niet anders dan toestemming tot exploitatie geven, want zij mogen alleen een controlerende rol spelen over de gevolgde procedure.

Vroeger zou een gedegen testperiode door veiligheidstechnici voorrang hebben gekregen boven de commerciële en politieke druk, maar deze lijn moest zo snel mogelijk in exploitatie. Na een paar maanden was er ineens sprake van enige problemen  en zorgen: wissels werkten niet naar behoren, het verkeer lag vaak plat en de Inspectie hekelde de gebrekkige staat van de veiligheidsvoorzieningen.

Tijdens alle werkzaamheden rond de nieuwe lijn sprak ik een oude kennis van de Inspectie. Hij liet weten tot in detail op de hoogte te zijn van alles wat tijdens de bouw mis was gegaan en waardoor deze ongevallen werden veroorzaakt, maar binnen zijn organisatie mocht hij zich er niet mee bemoeien omdat hun dienst tegenwoordig een nieuwe taakstelling had gekregen.

We waren er allebei achter gekomen dat het registratienummer van de wissels was uitgegeven voor het houden van een praktijkproef met het nieuwe product en het had GEEN nummer van goedkeuring. Na een blik in het product hadden we meteen gezien dat dit nooit aan de eisen zou kunnen voldoen.

Dit nummer was door de ISA geaccepteerd als goedkeuringscertificaat en dus was aan alle administratieve voorwaarden voldaan en kon het in de praktijk worden toegepast. De verdeling binnen het project was simpel uitgelegd: wie kennis had kon en mocht niets, wie er iets aan kon doen wist van niets en voor de verantwoordelijke was aan alle eisen voldaan.

Zo kan het gebeuren, dat aan alle administratieve eisen is voldaan, zonder dat het product een gedegen inhoudelijke keuring heeft doorlopen.

Eindconclusies over de rol van de inspectie en dikke rapporten die aangeven hoe het zou moeten worden opgelost leiden er blijkbaar niet toe dat geleerd wordt uit dit voorbeeld, want in alle opvolgende projecten wordt verwezen naar deze succesformule. Ook de waarschuwingen van Mr Pieter van Vollenhoven dat we op het gebied van veiligheid niet het kind met het badwater moeten weggooien worden niet gehoord. We kijken met spanning uit naar de nieuwe “lokaalspoor en tramwegwet” in de hoop, dat de taken, bevoegdheden en het toezicht beter worden geregeld.

De privatisering en terugtrekking van de overheid hebben overhaast plaatsgevonden zonder eerst een vangnet te bouwen dat misstanden zou kunnen voorkomen. Regelgeving is deels overboord gezet of loopt dramatisch achter bij de nieuwe omstandigheden. Veiligheidsregels zijn bijna altijd door ervaring tot stand gekomen en dus in bloed geschreven. Als veiligheidstechnicus zou ik niet willen, dat we dat hele traject weer dienen te doorlopen.

De beschrijving op Wikipedia is correct: de toezichthouder verhoogt volgens de nieuwe richtlijnen alleen het GEVOEL van veiligheid. Als ik de kranten lees over diverse misstanden, dan krijg ik het gevoel dat die nieuwe richtlijnen niet alleen bij dit voorbeeld leiden tot een machteloze toezichthouder.

Zo kreeg ik pas nog kippenvel toen de politie van Alphen a/d Rijn verklaarde dat hun administratie zorgvuldig was geweest. Omdat ik niet in die sectoren werkzaam ben mag ik daar geen uitspraak over doen, maar ik kijk uit naar reacties van lezers met ervaring in andere sectoren.

  1. 1

    Goed en verhelderend stuk.

    Vergelijkbare ontwikkelingen lijken op tal van gebieden te spelen (toezicht op bankwezen, toezicht op het functioneren van liften, etc. etc.). De professionele trots van een toezichthouder wordt ondergeschikt gemaakt aan een schijnbaar failproof bureaucratisch systeem dat schijnzekerheid biedt. En als het fout gaat dan voelt niemand zich verantwoordelijk.

    Meestal gaat het om vrij kleine zaken met weinig gevolgen, maar mij bekruipt het gevoel dat het toezicht op onze dijken niet ten onder moet gaan aan dit soort systemen.

  2. 2

    Goed stuk poster dank, wat geleerd…echter als oldskool dingus krijg ik kippevel;)

    terzijde f*ck taalwetenschappers* (weten niks)

    (babyboemerborrelimKopf..kijk maar uit:)

  3. 5

    Natuurlijk heel vervelend dat het soms fout loopt, maar welke garantie hebben we dat iets na interne onderzoekingen/tests (i.p.v. door een ISA) wel goed gaat?
    Het kan ook gebeuren dat een onderzoekstest van een controlerende overheidsinstantie structureel fout gedaan wordt, niets is onmogelijk.

    In dit geval heeft de ISA het registratienummer/goedkeuringscertificaat van de wissel niet geverifieerd. Heel stom, maar ik weet uit ervaring dat dit, het niet verifiëren, ongewild en ondoordacht regelmatig gebeurt. Fouten worden gemaakt, hoe triest ze ook kunnen zijn.

    Zou het hier gaan om een heel nieuw type wissel, waar regelgeving en normeringen niet of niet goed van toepassing en adequaat had kunnen zijn, dan zou je kunnen stellen dat de ISA de zaak wellicht niet goed uitgetest heeft. Zonder het goed te keuren, beweer ik dat zoiets iedereen had kunnen overkomen

    Overigens ben ik van mening dat de aanbesteder van dit project de aanbesteding zo had kunnen schrijven dat de leverancier op zijn/haar verantwoordelijkheden aangesproken had kunnen worden indien aan bepaalde regelgeving/normering niet voldaan zou zijn.

  4. 6

    Er zit een groot gat tussen volstrekte garantie en een situatie met een “single point of failure” waarbij de veiligheid van passagiers en personeel inzet is van een stomme, administratieve slordigheid die regelmatig voorkomt (zoals je zelf stelt). Dit is niet wat men verstaat onder veiligheidstechniek, terwijl het in de plaats is gekomen van een gelaagd systeem dat dat wel was.
    Ik vind dat een ernstige achteruitgang en heb niet de minste behoefte om daar mijn schouders over op te halen.

  5. 7

    Ach, ik wil niet flauw doen, maar toen het systeem nog “gelaagd” was, vond de RET het niet nodig om de gelijkvloerse overwegen van de metro in Rotterdam te beveiligen met afsluitbomen. Aanvankelijk voldeed een waarschuwingsknipperlichtje. Kostte een paar doden. Het systeem functioneert na bijna 20 jaar nog niet behoorlijk. Een aantal jaren geleden kon ik op de Hoofdweg door hard remmen een aanrijding met een metro voorkomen. De verkeerslichten stonden op groen. Terstond contact opgenomen met de politie en de RET. Mijn constatering werd gedegradeerd tot bewering en kon niet waar zijn. Gelukkig waren er ook nog twee fietsers als getuige, die de situatie heel eigenaardig vonden. Ook hun constatering werd als eigenaardig beschouwd
    Afgelopen september was ik bij de overgang bij metrostation De Tochten getuige van het feit dat de overwegbeveiliging niet werkte en werd een busje getorpedeerd door een metro. Na het ongeval dorst ik niet eens te kijken hoe de bestuurder van het busje het er vanaf gebracht had. Gelukkig bleek deze er met de schrik vanaf te zijn gekomen.

    Laat ik het voorzichtig brengen, de RET moet heel nodig geprivatiseerd worden, alleen dan is er redding mogelijk. De schrijver van het artikel meldt het al terloops, de RET wordt gegijzeld door de politiek (in Rotterdam socialistisch, helaas) en ik denk dat de schrijver een roepende in de woestijn is.

  6. 8

    Toevallig weet ik dat er voor de aanleg van deze metrolijn een nadrukkelijk advies lag van de betrokken veiligheidstechnici om het gehele traject verhoogd aan te leggen. De toenmalige minister Smit-Kroes van de VVD legde deze aanbeveling naast zich neer en introduceerde de gevaarlijke gelijkvloerse kruisingen, omdat dat iets goedkoper was.

  7. 9

    Toevallig weet ik dat het toch iets anders was. De toenmalige raad van wethouders (PvdA) en burgemeester Bram Peper propageerden een lijn met gelijkvloerse kruisingen omdat de meerkosten voor verhoogd, ƒ 55 miljoen, vanuit sociaal oogpunt niet te verantwoorden waren. Men moest immers ook rekening houden met de minder bedeelden en bijstandtrekkers.
    De directe achtergrond van dit probleem had te maken met het zoveelste mislukte sociale experiment van de PvdA, namelijk dat begin jaren 80 bijstandtrekkers bij wanbetaling niet bij het GEB van gas en licht afgesloten mochten worden, hetgeen binnen twee jaar resulteerde in een openstaande post van ƒ 130 miljoen (hoort zegt het voort). Deze politiek en sociale wanprestatie van de PvdA leidde er toe dat er een speciale incassoafdeling bij het GEB opgezet werd om nog maar zoveel mogelijk geld binnen te halen en werd de lijn door Rotterdam oost gelijkvloers aangelegd.
    Overigens geheel toevallig, maar wel significant is wel dat Kroes en Peper het in die tijd met elkaar “deden”. Duidelijk moge wel zijn dat de PvdA in die periode niet wenste te bezuinigen op de bijstand, maar wel op veiligheid!

  8. 10

    Beste Harry:
    Je hebt volkomen gelijk met je sarcastische commentaar en je slaat daarmee de spijker op zijn kop;
    Dat is inderdaad de manier waarop managers en andere onbenullen zonder verantwoordelijkheidsgevoel proberen recht te praten dat ze het kind met het badwater weggooien.
    De wijze waarop het was georganiseerd was berekend op mensen en het maken van fouten, maar accepteerde niet dat dat nu eenmaal zo was en voorzag met gelaagdheid dat dit werd afgevangen.
    Wissels worden al eeuwen gebruikt en alleen als vakmanschap wordt gediskwalificeerd als kennis van gisteren geven ze je de sensatie die een goudvis met alzheimer heeft als hij weer langs dat schatkistje zwemt.

  9. 11

    Het nadrukkelijke advies lag er, de beslissing lag bij de minister en het advies is in de wind geslagen. Welk deel spreek je tegen?
    Hoe dan ook, dit is wat je krijgt als persoonlijke veiligheid in handen komt van lieden voor wie de portemonnee de hoogste prioriteit heeft.
    Liever zie ik een situatie waarin je iets verantwoord goed doet, of in het geheel niet doet, wanneer het over veiligheid gaat.

  10. 12

    Ik spreek niks tegen, er is duidelijk een één-tweetje gespeeld, maar denk je dat als Kroes gezegd had dat de metro in Rotterdam Oost verhoogd moest zijn, zij geen weerwoord had gekregen?
    In de Rijnmond is Rotterdam de baas, die hebben sinds 1945 maar een keer weerwoord gehad, van Leefbaar Rotterdam!

  11. 13

    Beste Harry;

    je hebt maar een deel van de informatie.
    Het besluit er een sneltram van te maken is door Neelie Smit Kroes genomen als minister van verkeer & waterstaat.
    De RET had haar voorgerekend dat het niet alleen een aantal doden per jaar zou kosten, maar ook binnen 10 jaar goedkoper zou zijn in het onderhoud.
    Zij moest echter binnen haar eigen regeerperiode scoren als VVD-minister en heeft toen ge-eist dat Rotterdam zelf het verschil in aanleg op moest hoesten.
    Hierop heeft de gemeente laten weten daar geen geld voor te hebben.
    http://www.retmetro.nl/cms/index.php?option=com_content&view=article&id=542&Itemid=82
    http://www.ad.nl/ad/nl/1401/ad/integration/nmc/frameset/varia/kobala_article.dhtml?artid=rd000450
    Toen het geld was gespaard zijn Ahobs aangelegd als doekje voor het bloeden; helaas waren er toen al veel doden gevallen.
    Jouw persoonlijke trauma voel ik met je mee, omdat wij als personeel ons bij elke dode en gewonde machteloos woedend voelen en ik heb zelf op mijn knieen bij stervende slachtoffers gezeten.

    Laat ik het voorzichtig brengen:
    Het bedrijf is geprivatiseerd, dus je loopt ook hier achter.
    Zoals ik eerder in een stukje uit “de praktijk” heb verteld heeft het bedrijf geen bezwaar tegen de privatisering, als we dan ook maar een echt bedrijf mogen zijn.
    https://sargasso.nl/archief/2011/10/21/mag-ons-ov-bedrijf-een-echt-bedrijf-zijn/

  12. 15

    Laat ik eerst stellen dat ik met Asterix en Har figuurlijk snel op één lijn zal zitten, maar met privatiseren bedoel ik dat de Gemeente Rotterdam en de stadsregio ook niet meer de eigenaar zullen zijn van de RET, zoals nu het geval is. Pas dan zal men bij de RET een onafhankelijke positie kunnen innemen. Nu is het nog het openbaar vervoersschoothondje van de Rotterdamse politiek.