Winstuitkering in ziekenhuizen: een radicale misstap

ANALYSE - De PvdA stemde in de Tweede Kamer in met het wetsvoorstel voor winstuitkeringen in ziekenhuizen. Evelien Tonkens roept de Eerste Kamerleden op tegen te stemmen.

Winst maken in de zorg is geen reden tot zorg, vinden veel commentatoren van kranten. Er verandert niet zoveel is de algemene teneur van de commentaren.

Het wetsvoorstel voor winstuitkering in ziekenhuizen (en andere aanbieders van medisch-specialistische zorg) werd dan ook zonder kleerscheuren en met steun van de PvdA op 1 juli door de Tweede Kamer aangenomen.

Het is zeer verontrustend dat de implicaties van het voorstel om winstuitkering in ziekenhuizen toe te laten zo massaal worden onderschat. Het wetsvoorstel grijpt ongekend diep in op de democratische verhoudingen, en heeft verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Gelukkig kan de Eerste Kamer het nog tegenhouden, zeker wanneer de PvdA-fractie tegenstemt.

In dit artikel reconstrueer ik de belangrijkste voor- en tegenargumenten en veronachtzaamde thema’s en betoog ik waarom aanname van de wet voor sociaal-democraten een radicale misstap is.

Winst

Allereerst, het probleem is niet winst maken, als dat betekent: geld oppotten voor slechtere tijden. Winst maken mag inderdaad nu al in de thuiszorg, huisartsenzorg en in privé-klinieken, maar het mag en moet zelfs ook al in de ziekenhuizen. Iedere jaarrekening toont het ‘resultaat’, en dat is boekhouderstaal voor winst.

Alle zorginstellingen worden sinds de invoering van marktwerking door banken, verzekeraars en accountants gedwongen om winst te maken en deze op te potten, tot ze minstens 20 % van hun omzet gespaard hebben. Dat heeft ons het afgelopen decennium vele miljarden aan premie- en belastinggeld gekost (20 % van de totale zorguitgaven van € 73 mrd, dus € 15 mrd). Jammer dat het geld niet naar de zorg ging, maar het heeft niet heel erg ingegrepen in de verhoudingen in de zorg.

Wel een probleem is dat deze kostenstijging ten onrechte eenzijdig wordt toegeschreven aan vergrijzing, inefficiëntie van zorginstellingen of claimende patiënten, waarmee bezuinigingen als onafwendbaar konden worden voorgesteld en men meent dat er nog veel inefficiëntie kan worden afgeschaft.

Het probleem van de Wet op winstuitkering is niet dat men winst maakt, maar dat men winst uitkeert, en wel aan partijen die er niet zelf voor gewerkt hebben. Het gaat, in de woorden van de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel, om ‘het uitkeren van winst als vergoeding voor het ter beschikking stellen van eigen vermogen door privaatkapitaalverschaffers’.

Geldgebrek

Het belangrijkste argument voor winstuitkeringen luidt dat het noodzakelijk is om private investeerders toe te laten omdat er te weinig andere financiers zijn: door de marktwerking zijn ziekenhuizen voor de financiering geheel afhankelijk geworden van banken en die zijn niet meer zo scheutig met het verstrekken van leningen — mede door de kredietcrisis en de stijgende kapitaalseisen.

Bovendien is het in ziekenhuisland een uitgemaakte zaak dat de helft van de ziekenhuizen het komende decennium zal verdwijnen (of zal worden overgenomen of fuseren), vooral doordat ze als ze zelfstandig blijven niet langer aan de kwaliteitseisen voldoen. Dat alles maakt banken inderdaad huiveriger om te investeren in ziekenhuizen. Maar zouden private investeerders de zorg wel aantrekkelijk blijven vinden? Waarom zijn hun overwegingen zo anders dan die van banken?

Mogelijk omdat ze denken ook invloed op het beleid te kunnen uitoefenen, en zo de doelmatigheid te kunnen verhogen.

Investeerders zullen in het kader van efficiency-vergroting geneigd zijn grotere risico’s te nemen dan de ziekenhuizen zelf, en dat kan tot faillissementen leiden, erkent het wetsvoorstel. De overheid zal dan niet bijspringen. Tenzij ‘de verlening van cruciale zorg in gevaar komt’.

Opnieuw geven we de markt alle ruimte om grote (onverantwoorde) risico’s te nemen en daar goed aan te verdienen. Maar als het misgaat mag de belastingbetaler, ondanks de ‘geruststellende’ woorden van het wetsvoorstel, er toch weer voor opdraaien.

Immers: als er over tien jaar nog maar vijftig ziekenhuizen over zijn — wat in de ziekenhuiswereld een onomstreden verwachting is — dan verlenen al die ziekenhuizen cruciale zorg en moet de overheid bij omvallen dus wel bijspringen.

Doelmatigheid

Een argument dat vaak wordt gebruikt, is dat met winstuitkeringen de doelmatigheid zal toenemen. Voorstanders verwachten dat ziekenhuizen er efficiënter door gaan werken. Dat verklaart ook de gedachte dat investeerders ziekenhuizen aantrekkelijk zouden vinden terwijl banken dat niet meer zo vinden, want private investeerders zullen fors mogen ingrijpen in de besturing en bedrijfsvoering.

Private investeerders zullen de ziekenhuizen de duimschroeven aandraaien: lagere salarissen, minder personeel en het personeel dat blijft moet harder werken. Hieraan ten grondslag ligt de veronderstelling dat er nu veel te veel verdiend wordt — vooral ook door het gros van het personeel: de verpleging en ondersteunende diensten — en dat er veel harder kan worden gewerkt. Op welk onderzoek is dit gebaseerd?

Veel waarschijnlijker is het dat met de komst van private investeerders de doelmatigheid juist afneemt. Immers: een deel van het geld dat wij — via belastingen en premies — aan de zorg betalen, gaat straks niet meer naar zorg maar wordt uitgekeerd aan aandeelhouders.

Het wetsvoorstel erkent dat er een risico bestaat van kostenopdrijving: ‘Het toestaan van winstuitkering [kan] een volumeopdrijvend effect hebben, omdat het winststreven een extra stimulans geeft aan zorgaanbieders om hun omzet te verhogen.’

Kwaliteit

Ook de kwaliteit van de zorg zou toenemen als het investeringsklimaat in ziekenhuizen verbetert. Maar sinds wanneer bestaat er in de publieke sector een causale relatie tussen een gunstiger investeringsklimaat en kwaliteit? Zie bijvoorbeeld de kinderopvang. Daar leidde de komst van private investeerders tot een kwaliteitsdaling en instabiliteit in de bedrijfsvoering.

Het wetsvoorstel stelt echter dat investeerders belang hebben bij een goede kwaliteit van en dienstverlening in de zorg. Ten eerste omdat dit patiënten aan zou trekken en dus de omzet zou verhogen. Maar patiënten kiezen niet op basis van kwaliteit van medisch en verplegend personeel, ze gaan naar een ziekenhuis dichtbij en hun tevredenheid hangt vooral af van zaken als de parkeergelegenheid en het restaurant. Een private investeerder die patiënten wil trekken, zorgt dus voor een mooie parkeerplaats en lekkere koffie.

Investeerders zouden daarnaast belang hebben bij kwaliteit omdat kwaliteit goedkoper zou zijn: ‘Onvoldoende kwaliteit en veiligheid kunnen immers resulteren in een toename van het aantal hersteloperaties, doorligwonden en wondinfecties, wat leidt tot extra ligdagen en meer kosten.’ Dat is een denkfout: een toename van het aantal hersteloperaties leidt juist tot een hogere omzet en dus tot meer winst.

Ziekenhuizen moeten voldoen aan kwaliteitsmaatstaven om winst te mogen uitkeren, is de tegenwerping. Dat dwingt private investeerders interesse te hebben voor kwaliteit. Maar voldoen aan kwaliteitsmaatstaven is iets anders dan kwaliteitsverbetering. Ook nu moeten ziekenhuizen voldoen aan kwaliteitsmaatstaven. De kwaliteitsborging die de wet voorstelt betreft een marginale toetsing. (Een amendement van de SP om deze toetsing te vervangen door diepgaand onderzoek kreeg in de Tweede Kamer nauwelijks steun.)

Er is al met al geen enkel steekhoudend argument om te veronderstellen dat private investeringen tot een hogere kwaliteit zullen leiden. In de pleidooien voor deze wet wordt slechts betoogd wat altijd met meer markt wordt betoogd: dat het beter zou zijn voor de kwaliteit en doelmatigheid.

Inmiddels zouden we gezien de debacles in volkshuisvesting, de kinderopvang en de thuiszorg beter moeten weten.

Toegankelijkheid

Gelukkig betoogt niemand dat de toegankelijkheid van de zorg door dit wetsvoorstel vergroot zal worden. Er is wel vrees voor verminderde toegankelijkheid. Uit een enquête van Medisch Contact uit maart 2012 blijkt bijvoorbeeld dat 73 % van de medisch specialisten tegen winstuitkering is omdat men vreest dat ziekenhuizen dan vooral rendabele behandelingen gaan aanbieden en zij patiënten zullen selecteren die winst opleveren.

Ook in de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel wordt dit risico erkend. Maar ‘vrije prijsvorming’ zou dit risico indammen: ‘Dit risico bestaat […] in principe alleen bij behandelingen waarvoor geen vrije prijsvorming geldt (en waarvoor de vastgestelde prijs niet kostendekkend is). Voor behandelingen met vrij onderhandelbare prijzen komt door vraag en aanbod immers vanzelf een marktconforme prijs tot stand. Voor behandelingen met maximumtarieven geldt dat in principe ook, tenzij de marktconforme prijs boven het maximumtarief ligt.’

Hoezo zorgt vrije onderhandeling ervoor dat niet-rendabele behandelingen verricht blijven worden? Die zijn immers niet rendabel? Onrendabele producten verdwijnen uit de markt, dat is toch de tucht van de markt? Welk belang heeft de private investeerder bij onrendabele behandelingen?

Democratie

De meest zorgelijke en minst belichte implicatie van dit wetsvoorstel is dat het een regelrechte aanslag is op het democratisch gehalte van de zorg. Vóór de introductie van marktwerking werd het beleid ten aanzien van ziekenhuizen bepaald door de relevante stakeholders: vooral de overheid, maar daarnaast ook wel door artsen (in het medisch stafbestuur), ander personeel (in de ondernemingsraad) en een beetje door actuele en potentiële patiënten en hun naasten (in de cliëntenraad) en door de raad van toezicht.

De raad van toezicht is weliswaar geen democratisch gekozen orgaan, maar het is wel een cruciale countervailing power tegen de macht van bestuurders van instellingen. In alle belangrijke beleidszaken heeft de raad van toezicht van een zorginstelling nu nog een doorslaggevende stem: de raad kan als enige de bestuurders ontslaan, en grote beleidswijzigingen zoals nieuwbouw, fusies en reorganisaties kunnen zonder toestemming van de raad van toezicht geen doorgang vinden.

Sinds de introductie van marktwerking zijn al deze partijen gebleven maar de invloed van (schade)verzekeraars, banken en markttoezichthouders is wel sterk vergroot. ‘Geld is waanzinnig dominant geworden. Er wordt constant gekeken naar productiviteit en doelmatigheid’ in de woorden van een ziekenhuisbestuurder in De Groene Amsterdammer. Bij besluiten is de vraag wat de banken en verzekeraars zouden denken en doen voortdurend aanwezig, ook al praten zij niet direct mee.

Het wetsvoorstel versterkt de marktmachten nog verder en vernietigt wat over is aan democratische structuur. De raad van toezicht heeft geen instemmingsrecht over winstuitkeringen: deze krijgt slechts het recht gehoord te worden. De aandeelhouders zullen een veel grotere rol spelen, alleen al door het feit dat ze er zijn, ze hoeven daar niets voor te doen of te zeggen. (En zo wil het wetsvoorstel het ook, want dat veronderstelt dat de zaak dan efficiënter wordt, in weerwil van de feiten: sinds de introductie van marktwerking zijn de kosten immers sterk gestegen.)

De SP heeft een amendement voorgesteld om te bewerkstelligen dat het adviesrecht van de raad van toezicht ten aanzien van winstuitkering wordt vervangen door een instemmingsrecht. De minister ontraadde het amendement met het argument: ‘door het amendement gaat de raad van toezicht op de stoel van de raad van bestuur zitten’. De PvdA stemde tegen en het amendement is verworpen.

Verleiden met tijdelijke versiering

Het kabinet gaat ervan uit dat ziekenhuizen een vrije keuze hebben of ze winst uitkeren of niet. Dat spoort niet met de belangrijkste redenen om de wet in te voeren, namelijk dat ziekenhuizen serieuze problemen met hun financiering hebben die alleen private investeerders kunnen oplossen.

Ten slotte wordt ook de politieke werking van wetgeving onderschat. Rond de invoering wordt er over allerlei voorwaarden gesproken en worden zaken daarmee afgedicht, om ook de meer kritische partijen in de coalitie (en liefst ook oppositie) mee te krijgen en gerust te stellen. Maar in latere jaren kunnen wetten gemakkelijk en in relatieve stilte bijgesteld worden, met soms tamelijk verstrekkende gevolgen.

De Wet op de kinderopvang is aangenomen door linkse partijen omdat zo de kinderopvang voor midden en lagere inkomens beter toegankelijk werd gemaakt. Inmiddels zijn de tarieven zo verhoogd dat de wet vandaag de dag zeker niet meer door de Tweede en Eerste Kamer zou komen.

Zo ook met de Wmo: deze is in de Tweede Kamer aangenomen met steun van heel veel partijen omdat de staatssecretaris garandeerde dat het bedrag ‘schoon aan de haak’ over ging naar gemeenten. Met wat er nu voor de Wmo over is, zou ook deze in de Tweede Kamer gesneuveld zijn.

Bij het beoordelen van een wetsvoorstel zoals dat op de winstuitkering in ziekenhuizen, moeten de sluipende veranderingen die achteraf mogelijk zijn, in het achterhoofd worden gehouden. Een kritische politicus kan over de streep getrokken worden met toezeggingen die later gemakkelijk stilletjes kunnen worden ingetrokken. De kerstballen en de piek, daarmee word je verleid, maar uiteindelijk blijft de kerstboom over.

Bij de beoordeling van de wet is het dus zaak de boom te beoordelen, niet de tijdelijke versiering.
De kern van de wet voor winstuitkering is: publieke instellingen komen in private handen waardoor de democratische controle nog verder verzwakt, de kosten zullen stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan een sociaal-democratisch politicus niet over zijn kant laten gaan.

Dit stuk is een verkorte versie van dit artikel dat eerder in S&D, het tijdschrift van de Wiardi Beckmanstichting, verscheen.