We hebben juist geen idee wat afkomst en covid-19 met elkaar te maken hebben

Dankzij IC-directeur Armand Girbes vragen we ons sinds het vorige weekend af of mensen met een migratieachtergrond meer kans lopen op besmetting, ziekte en sterfte door covid-19. Dat de wetenschap nog geen antwoord heeft, bevestigt het bestaan van een diepe sociale ongelijkheid.

Vorige week zondag vertelde IC-directeur Girbes in zijn audiodagboek dat het hem opviel dat er vooral patiënten met een ‘niet-westerse’ achtergrond op de intensive care van het VUMC liggen. Navraag bij collega’s in Den Haag, Rotterdam en Utrecht leerde dat zijn afdeling geen uitzondering is. Girbes’ observatie kwam mede in de spotlight te staan vanwege een racistische tweet van PVV-voorman Geert Wilders die beweerde dat deze groep patiënten behalve een taalachterstand ook ‘lak aan de regels’ hebben.

Een dag later claimde de voorzitter van de Koninklijke Horeca Nederland (KHN) dat er ‘steeds meer onderzoeken wijzen op uitbraken […] onder migranten.’ Dezelfde dag rapporteerde RTL Nieuws over besmettings- en testcijfers van 39 wijken en stadsdelen in de vier grote steden, waaruit zou blijken dat de besmettingsgraad hoger is in wijken met een sociaaleconomisch zwakke populatie. Wijken waar ook veel mensen met een migratieachtergrond wonen. In de media kwam direct een zoektocht op gang naar de mogelijke verklaringen voor de oververtegenwoordiging van coronapatiënten met een migratieachtergrond.

Wat we níet weten

Uit de rondgang onder experts komt vooral naar voren dat we niet weten of mensen met een migratieachtergrond disproportioneel besmet raken, ziek worden of overlijden door covid-19. Het beeld op ic’s is niet eenduidig. Drie grote ziekenhuizen in Rotterdam zeggen desgevraagd het beeld van Girbes niet te herkennen, andere ziekenhuizen willen er niets over kwijt vanwege taboe of privacy.

In tegenstelling tot wat KHN-voorzitter beweerde, is er in Nederland nauwelijks wetenschappelijk onderzoek verricht naar afkomst en covid-19. Internist Marcel Levi – tot 2017 bestuursvoorzitter van het AMC en tegenwoordig CEO van het University College London Hospitals – schreef in juli in Medisch Contact dat Nederland ‘vrijwel het enige land in de wereld’ is dat weinig aandacht besteedt aan ongelijkheid naar afkomst. ‘Niet omdat het hier niet zou bestaan, maar vooral omdat we het niet registreren.’ Volgens Levi lopen we daardoor belangrijke informatie mis om kwetsbare groepen te identificeren en ‘te behoeden voor onheil’.

Er is alle reden om zulk onderzoek wel te doen, omdat de coronacrisis bestaande sociale ongelijkheden uitvergroot en de gezondheidsverschillen symptoom zijn van complexe ongelijkheid. Het is een stapeling en interactie van factoren.

Vooral sociaal kwetsbare groepen betalen de tol

Deskundigen vertelden deze week – onder meer in het AD, het NRC en RTL Nieuws – dat er meerdere factoren zijn die verklaren waarom vooral sociaal kwetsbare groepen te duchten hebben van het coronavirus. Zorgbestuurder Suzanne Kruizinga zei in ‘Goedemorgen Nederland’ dat Girbes’ observatie ‘iets bloot legt wat we al veel langer weten’. Dat bijvoorbeeld een taalachterstand van belang kan zijn, werd in augustus al opgemerkt door twaalf hoogleraren die adviseerden over betere communicatie over coronamaatregelen.

De regering benadrukt het belang van thuiswerken en beperkt reizen, maar het is allang duidelijk dat dit voor veel mensen in laagbetaalde en laaggeschoolde beroepen geen optie is.

Ook al langer bekend is dat hogere gezondheidsrisico’s onder migranten vooral een ‘armoedekwestie’ zijn, aldus vier hoogleraren in het NRC. Karien Stronks, hoogleraar aan het Amsterdam UMC, schreef in 2019 in het Parool dat ‘steeds meer onderzoek laat zien dat afkomst er wel degelijk toe doet’ hoewel onze kennis nog beperkt is.

Stronks wijst op de rol van sociaaleconomische ongelijkheid: ‘Armoede, stress door discriminatie, een omgeving waarin roken heel gewoon is, wonen in een onveilige buurt: het zijn allemaal factoren die schadelijk zijn voor de gezondheid.’

Registratie naar afkomst

Gezondheidsinstellingen in de Verenigde Staten en Groot-Brittannië registeren patiënten naar afkomst. Daardoor was in die landen al vroeg in de coronacrisis bekend dat zwarte Amerikanen en Britten met een migratieachtergrond een veel grotere kans hebben om te overlijden dan hun witte landgenoten. In Engeland en Wales was in mei al duidelijk dat mensen in laagbetaalde sectoren – bouw, schoonmaak, persoonlijke verzorging, winkelpersoneel – een grotere kans hebben om dood te gaan aan covid-19.

In Nederland moesten we het doen met één analyse van het CBS, van sterftecijfers in de eerste zes weken van de coronacrisis. Uit dat onderzoek blijkt dat de sterfte hoger was onder mensen met een migratieachtergrond dan onder mensen met een Nederlandse achtergrond.

Pas afgelopen woensdag werd iets bekend over lopend onderzoek van het CBS en het Amsterdam UMC waaruit blijkt dat Nederlanders met een Surinaamse achtergrond harder getroffen lijken te worden door het coronavirus dan andere groepen met een migratieachtergrond. Begin november verschijnen de resultaten van een onderzoek van het Amsterdam UMC naar ‘etniciteit en covid-19’, waarbij specifiek wordt gekeken naar besmetting, ziekteverloop en effect van coronamaatregelen.

‘Idiote privacyredenen’

Gelet op het buitenlands onderzoek naar covid-19 en de vermoedelijke rol van afkomst en sociale achterstand bij besmetting, ziekteverloop en sterfte dringt zich de vraag op waarom er in ons land niet meer en eerder onderzoek is gedaan naar de rol van afkomst en sociale achterstand.

Levi wijst op ‘idiote privacyredenen’ waardoor ziekenhuizen en zorgverleners in Nederland geen afkomst van patiënten mogen registreren. Volgens Corrette Ploem en Jeanine Suurmond, beiden verbonden aan het Amsterdam UMC, mag dit wél. Voorwaarden zijn dat het onderzoek bijdraagt aan het verminderen van gezondheidsongelijkheden en dat de privacy is gewaarborgd. Gelet op wat mogelijk is, kun je je afvragen of ziekenhuizen en gezondheidsinstellingen wel de noodzaak inzien van registratie. Het antwoord van het Diakonessenhuis in Utrecht op de vraag wie er op hun ic liggen – ‘een ic-patiënt is een ic-patiënt’ – in die context verontrustend.

Het besef dat dit anders moet

We hebben het afgelopen jaar veel gediscussieerd over ongelijkheid, discriminatie en racisme. Het is een feit dat gegevens over afkomst op vele manieren worden gebruikt ten nadele van mensen met een migratieachtergrond – zoals het afgelopen jaar nog duidelijker is geworden: door onder meer de politie, belastingdienst, overheid, werkgevers en makelaars.

Het is tegelijkertijd ook zo dat er in dit geval weinig moeite wordt gedaan om gegevens over afkomst en sociale achterstand op een verantwoorde manier te verzamelen en gebruiken ter bescherming van mensen met een migratieachtergrond – om ongelijkheden op het gebied van gezondheid tegen te gaan. Te hopen valt dat de observatie van IC-directeur Girbes leidt tot een besef dat dit anders moet.

Dit artikel verscheen gisteren op Sociale Vraagstukken.

  1. 1

    Als de oververtegenwoordiging van migranten bij coronapatiënten vooral een armoedeprobleem is, is het de vraag wat je precies opschiet bij etnische registratie. Het probleem heeft immers niets te maken met etniciteit, maar met armoede. Als je dan beleid gaat maken specifiek op etnische groepen, vallen vervolgens autochtone armen buiten de boot. Terwijl je wel racistische backlash riskeert (zie tweet Wilders). Volgens mij is dit niet wat je wil.

  2. 2

    Of het is een gebrek aan vitamine D. Hoofddoekje en/of veel pigment maken het lastig om voldoende binnen te krijgen. Er zijn veel studies die aangeven dat vit. D de kans op ernstig verloop van de ziekte vermindert.
    /hmm link is volgens Pubmed toch niet zo duidelijk als ik dacht.

  3. 3

    Nederland is geen eilandje in de wereld, zoals in het artikel genoemd hoeven we maar over de grens te kijken waar men deze zaken wèl registreert om te weten hoe de vork in de steel steekt. Extra onderzoek of data is daarmee niet van kritiek belang o.i.d.

    Hetzelfde geldt bijvoorbeeld voor gender en gezondheidszorg. We hoeven niet per se in ons kleine kikkerlandje onderzoek te doen naar vrouwen om te weten dat (mondiaal verkochte) medicijnen vooral op mannen zijn getest, wat bepaalde gevolgen heeft. Etc. etc.

    Non-issue.

  4. 5

    @1: Inderdaad. Met registratie van etnische achtergronden lok je alleen maar ellende uit. En verder leidt alle aandacht voor etnische verschillen af van armoede en sociale ongelijkheid als factoren die van invloed zijn op de gezondheid (en meer).

  5. 6

    “Vorige week zondag vertelde IC-directeur Girbes in zijn audiodagboek dat het hem opviel dat er vooral patiënten met een ‘niet-westerse’ achtergrond op de intensive care van het VUMC liggen.”

    Niet westers is een nogal ruim begrip, Aziaten bijvoorbeeld lopen al sinds dag 1 met mondkapjes en handschoenen en ook sommige andere allochtone groepen gedragen zich keuriger dan menig wel westers persoon. Er is echter een bepaalde groep die zich inderdaad geen zak lijkt aan te trekken van Corona. Het viel mij tijdens de eerste golf al op dat theehuizen gewoon volzaten, men met de hele familie boodschappen bleef doen en er zelfs vrolijk met bruiloftsstoeten toeterend door de straat gereden werd. De jongeren van die groep zwierven als enige in grote groepen door de stad terwijl hun oudere broers de stille straten gebruikten als racebaan. Gezien de catalogusprijs van die auto’s, horloges en kledij heb ik niet het vermoeden dat het arme putjesscheppers waren.

    Die taalachterstand geloof ik ook niets van, de jongeren spreken allemaal Nederlands dus die kunnen best een paar simpele regels uitleggen aan hun ouders. Bovendien zijn er ook in de landen van afkomst zijn dezelfde problemen en vergelijkbare regels, dus via hun satelliet schotels kunnen ze dus gewoon in hun eigen taal volgen wat er aan de hand is. Zo moeilijk is het niet om te begrijpen dat die regels dan ook gelden in het land waar je woont, al had je midden in China gestaan dan had je nog wel begrepen wat je moest doen.

    Niet dat ze het bij ons in de Biblebelt veel beter doen, daar zitten ze ook gezellig met zijn alleen in de kerk dus het is niet specifiek een afkomst verschijnsel, maar kom ook niet aan met allemaal andere smoezen. 1.5 meter afstand houden en niet onnodig samenscholen is gratis, je daar niet aan houden is gewoon lak hebben aan de regels en of geloven dat jouw respectievelijke god het allemaal wel voor je oplost. Wilders is in dit soort gevallen alleen maar een vervelende stoorzender en voor sommigen een aanleiding om er dan maar niet over na te hoeven denken maar de feiten blijven de feiten.

  6. 7

    @5:
    Op zich is het niet verkeerd om alert te zijn op een genetische aanleg.
    Het schijnt dat de bewoners van zuid-amerika ooit erg vatbaar waren voor infektieziekten die de Europeanen meebrachten (mazelen of zoiets, meen ik).

    Maar voor een goede analyse zou niet alleen de etnische achtergrond, maar ook het inkomen (of bezit) geregistreerd worden moeten.

  7. 8

    @6

    Ik woon in de buurt van een paar grote uitgaanscentra en andere drukke plekken in Rotterdam (Oude Haven, Witte de Withstraat, Markthal). Ik heb wel wat meegekregen van hoe het er daar de afgelopen maanden aan toe ging. “Menig westers persoon” gedroeg zich daar heel anders dan jij zou willen geloven en/of suggereren. De feiten blijven de feiten.

    @7

    Het probleem met de infectieziekten die Europeanen meerbrachten was vooral het ontbreken van (groeps)immuniteit, meen ik. Vergelijkbaar dus met het huidige probleem met covid-19.

  8. 9

    @1, @3, @5: Nee, niet met jullie eens. Ik vind het dom om bij volksgezondheidsonderwerpen niet op afkomst te registreren.

    Eerst even een disclaimer: ik erken dat er sociale verschillen zijn, en dat die verschillen in gezondheid deels kunnen verklaren. Maar aangezien @0 al helemaal daarop focust en de genetische component totaal onbenoemd laat, focust ik hier juist op dat laatste.

    @1 begint bij voorbeeld met “Als… vooral een armoedeprobleem is…”, maar dat is het punt nou net: dat weten we gewoon niet, omdat we niets registreren op dit gebied.
    Van heel veel aandoeningen is bekend dat er een genetische component meespeelt. De genenpool van migrantengemeenschappen zit nou eenmaal anders in elkaar dan van autochtonen, dus is het heel goed mogelijk dat het circuleren van bepaalde genen gerelateerd aan bepaalde aandoeningen frequenter of juist minder frequent voorkomt onder mensen met een migrantenachtergrond. Van heel veel aandoeningen is inderdaad bekend dat de prevalentie fors kan verschillen onder verschillende bevolkingsgroepen van verschillende afkomst, en dat daar een flinke genetische component bij meespeelt.

    Als je weet dat bepaalde groepen in de bevolking op basis van genetica gevoeliger zijn voor bepaalde aandoeningen, dan kun je daar gericht op anticiperen, met b.v. gerichte voorlichting en betere diagnostiek. Dat zijn allemaal kansen die je nu laat liggen uit angst dat racisten als Wilders er mee aan de haal gaan.
    Lijkt me een slechte zaak: de angst voor racisten is sowieso een slechte raadgever, en we moeten niet willen dan een man als Wilders dus effectief op die manier maakt dat we kansen ter verbetering van beleid laten liggen.

    En voor dat iemand gaat roepen: leuk en aardig maar genetica speelt geen rol bij covid: dat weten we dus niet. Het is helemaal niet onmogelijk dat bepaalde groepen op basis van genetische samenstelling gevoeliger of juist niet gevoeliger zijn voor covid.

    Ik pleit dus voor het WEL registreren van afkomst in gezondheidsregistratie. Om de simpele reden dat het een factor van belang is, die meegewogen moet worden.

  9. 10

    @5
    [En verder leidt alle aandacht voor etnische verschillen af van armoede en sociale ongelijkheid als factoren die van invloed zijn op de gezondheid (en meer).]

    Ja, en daarbij ga je er dus voetstoots vanuit dat armoede en sociale ongelijkheid een factor is die veel belangrijker is dan etnische afkomst. Maar dat weet je dus niet, want je kunt daar geen onderzoek naar doen, omdat er dus niet op geregistreerd wordt. En zo zit je gevangen in een fuik die zichzelf in stand houdt.

    Met wat er bekend is vanuit het buitenland, is bij sommige aandoeningen de factor armoede inderdaad veel belangrijker dan de factor afkomst. Er bestaan echter ook tal van aandoeningen waarbij de factor afkomst wel degelijk belangrijk is, en ook belangrijker dan armoede.

  10. 11

    @9: Genen zijn iets anders dan etnische afkomst. Het lijkt wellicht aantrekkelijk om dat als proxy te gebruiken, maar zodra je gaat inzoomen zal etnische afkomst veel te weinig precies blijken en ligt discriminatie op de loer.

    Wat betreft corona, op basis van de experts is er in dit specifieke geval geen reden om aan een genetische verklaring te denken, en het ligt dus ook niet in de lijn der verwachting dat je die met etnische registratie gaat vinden. Met de registratie ga je verschillen vinden tussen de categorieën die je registreert, maar daarmee weet je nog niet of die relevant is.

  11. 12

    Volgens dit onderzoek speelt een Neanderthaler gen een rol:
    https://www.nature.com/articles/s41586-020-2818-3

    16% van de Europeanen en 50% van Zuid Aziaten heeft dat gen. Dat zou moeten betekenen dat er relatief veel Pakistani, Afghanen e.d. op de IC moeten liggen.

    De ruim opgezette wijk Zuid Oost en de krappe wijk Nieuw West zijn beide brandhaarden. Beide veel armoede, maar qua huisvesting totaal anders.

  12. 13

    @11:

    Genen zijn iets anders dan etnische afkomst.

    In dit kader niet. Etnische afkomst is voor een heel belangrijk deel bepalend voor de genenpool waar je uit voortkomt. Het is nou eenmaal een feit dat mensen met een Rif-berber achtergrond uit andere genenpool komen dan mensen uit pak-m-beet India. En in andere genenpools waren in potentie andere aandoeningen rond.

    Geloof me je wilt niet weten bij hoeveel aandoeningen in de medische boeken toevoegingen staan als “komt disproportioneel voor bij mensen uit die-en-die gebieden”.

    … en ligt discriminatie op de loer.

    Is het niet juist discriminatie om niet te WILLEN kijken naar de etnische achtergrond en de medische gevoeligheden die samenhangen met die etnische achtergrond? Om elke mens als etnische eenheidsworst te gaan beschouwen, en niet te WILLEN erkennen dat er met etnische achtergrond ook medische relevante verschillen kunnen ontstaan?

    Je kunt dit principe nog extremer doorvoeren, en voortaan niet meer rekening houden met geslacht bij medische registratie en handelingen, want ” dan ligt discriminatie op de loer”. Lijkt me helemaal niet handig, want vrouwen en mannen zijn medische gezien nou eenmaal anders, en hebben andere kwalen. Maar nee, dat onderkennen is seksisme.

    Nogmaals: ik vind “ligt discriminatie op de loer” een erg zwakke argumentatie in dezen. Het kan zijn dat discriminatie op de loer ligt, maar dat betekent niet dat je als medische uitvoerende instantie zelf hoeft te gaan discrimineren.
    Ik vind het trouwens een rare manier van doen om alles waarbij in potentie “iets op de loer ligt” bij voorbaat maar niet meer te gaan doen. Dan hou je heel weinig over in het leven.

    Voor wat je laatste alinea betreft: ik verwacht inderdaad niet dat zoiets nou echt speelt bij corona. Maar zolang je niet registereert, kun je het niet onderzoeken, en ook niet weten. Zie @12: volgens jullie mogen we deze theorie dus niet staven aan de huidige cases, want discriminatie.

  13. 14

    @7: [ Het schijnt dat de bewoners van zuid-amerika ooit erg vatbaar waren voor infeCtieziekten ]

    Vergeet je Noord-Amerika niet?
    Many of the diseases, such as syphilis, smallpox, measles, mumps, and bubonic plague, were of European origin, and Native Americans exhibited little immunity because they had no previous exposure to those diseases.
    https://www.varsitytutors.com/earlyamerica/early-america-review/volume-11/native-americans-smallpox

    Het werd zelfs geprobeerd als wapen in te zetten.
    https://www.history.com/news/colonists-native-americans-smallpox-blankets