Politiek Kwartier | Ziekmakend systeem

COLUMN - Om de zorgkosten beheersbaar te houden zou kwaliteit beloond moeten worden in plaats van kwantiteit.

Lekker op dreef, dit kabinet. De volgende stap in het vernielen van onze verzorgingsstaat ten gunste van de neoliberale heilstaat is definitief: volgende week wordt de vrije artsenkeuze ten grave gedragen.

Verzekeraars kunnen vanaf 1 januari 2016 met een budgetpolis komen, waarbij de patiënt en de huisarts zwaar beperkt worden in hun keuze voor een medisch specialist. Het idee hierachter is dat mensen dan niet zomaar naar een of andere dure kwakzalver gaan, omdat de zorgverzekeraar dat ballonnetje dan doorprikt. De helende kracht van marktwerking.

Er gaat juist met die marktwerking echter een aantal dingen fundamenteel mis. 

Momenteel verwijst de huisarts door, op basis van zijn kennis van zijn patiënt en zijn medische kennis. De zorgverzekeraar mist beide. Mensen met een budgetpolis zullen naar specialisten met het laagste uurloon en de goedkoopste behandelingen worden gestuurd, zonder medische garantie dat dit ook de beste behandelingen zijn. Laat staan de meest comfortabele. De zorg wordt kortom puur op prijs geselecteerd, en niet meer op kwaliteit.

Het cynische is dat hiermee ook de polissen met complete dekking duurder zullen gaan uitvallen dan de huidige polissen. Zo werkt dat immers met verzekeringen: wanneer er differentiatie optreedt, bloeden de mensen die het meest vragen dubbelop, omdat de solidariteit afneemt.

En het stuitende is dat de zorg zo uiteindelijk ook niet goedkoper wordt, maar alleen schijnbaar goedkoper. Als we jong en gezond zijn, ja, dan betalen we een lage premie. Maar als we ziek worden en simpelweg goede zorg willen, dan krijgen we de rekening gepresenteerd. Dan blijkt dat we al die tijd misschien wel lekker weinig premie betaalden, maar dat we die premie betaalden voor bijna niets.

Ondertussen wordt de perverse prikkel die de zorgkosten opdrijft niet aangepakt. Want er is wel degelijk iets fundamenteel mis in ons zorgsysteem.

De fout zit hem erin dat specialisten niet worden betaald voor resultaten, maar voor de zorg die ze leveren. Dat werkt verspilling in de hand. Het afrekenen in handelingen, uren en medicijnen maakt het aantrekkelijk voor ziekenhuizen en de farmaceutische industrie om ons zoveel mogelijk zorg te laten afnemen en ons ervan afhankelijk te houden.

Dit is vooral een probleem bij de farmaceutische industrie, waar de grootste winsten gemaakt worden op medicijnen die een leven lang geslikt moeten worden. Voor ziekenhuizen betekenen behandelingen nu vooral werkgelegenheid, maar als dit kabinet erin slaagt hen toe te staan winst te maken, wordt dit effect ook daar groter.

Wat zou moeten gebeuren om die perverse prikkel te neutraliseren, is zorgverleners niet meer te betalen voor het leveren van zorg, maar voor resultaten. Dus niet voor medische handelingen en medicijnen, maar voor genezing, pijnbestrijding en patiëntentevredenheid. Betalen voor kwaliteit in plaats van kwantiteit.

Hoe dit praktisch in te richten is nog een hele puzzel. Beoordeling van een behandeling zou in ieder geval door een onafhankelijke derde moeten gebeuren, bijvoorbeeld de huisarts. Hoe dan ook, het vereist een omwenteling van ons systeem, dat nu gericht is op het vergoeden van behandelingen, uren en medicijnen.

Zolang die omwenteling niet is gemaakt, werken maatregelen als het afschaffen van de vrije artsenkeuze en het winstmakend maken van ziekenhuizen alleen maar averechts. Voor iedereen. Behalve voor hen die bakken met geld verdienen aan zieke mensen. Een ziekmakend systeem.

  1. 1

    @0: “Betalen voor kwaliteit in plaats van kwantiteit, hoe praktisch is nog een hele puzzel”
    Meer een wens – wie wil dat niet? – geen voorstel.

  2. 2

    Nee klopt, ik zit hier dan ook geen uitgewerkte wetsvoorstellen te maken – het gaat mn om de kritiek op de denkrichting van het kabinet, aan te tonen waar het mis gaat, de rest is bonus.

  3. 3

    Probleem is dat het allemaal niet zo exact is. Een lekkende kraan heeft een nieuw leertje nodig, maar een lekkende patiënt kan duizend-en-een dingen mankeren, zodat je niet direct aan kunt wijzen waar het probleem zit. Daarbij komt nog dat patiënten niet altijd vertellen wat ze wel en niet doen, zoals roken/drinken etc. Voordat je dus een oorzaak gevonden hebt ben je een flinke tijd verder. Dat komt je uurloon niet ten goede. En dan blijkt de schade niet te repareren. Geen oplossing geboden, niet genezen. Wie betaalt de rekening dan?
    Misschien is het beter om het declaratieverhaal eens tegen het licht te houden en, bijvoorbeeld, ziekenhuizen te verbieden om een hele dag in rekening te brengen als de patiënt de toko al na een paar uur weer heeft verlaten. Simpele zaken, dat wel, maar vele kleintjes maken toch maar weer een grote besparing.

  4. 4

    Terechte opmerkingen. Toch valt daar denk ik wel wat op te verzinnen. Een onderzoek kent gewoon een uitslag. Als de uitslag is dat het ergens niet aan kan liggen, dan is dat op zich natuurlijk ook een uitslag. Dan is dat dus het product. Iets anders wordt het als een behandeling ‘geprobeerd’ wordt. Als die dan niet aanslaat, waarom zou de rekening dan puur bij de patiënt/verzekeraar moeten komen te liggen, en niet bij de specialist? Dat is de vraag die ik hier graag wilde stellen.

    De declaraties – ik weet niet of daar zoveel winst in zit. Ik weet er het fijne niet van, maar daar schijnt al een hele administratie omheen gebouwd te zijn. Een administratie die volgens veel zorgverleners al een last en kostenpost op zich is geworden.

  5. 6

    @4: “.. een behandeling ‘geprobeerd’ wordt. Als die niet aanslaat, waarom de rekening dan bij de patiënt/verzekeraar?”
    – Alleen vergoeding voor handelingen met een hoge kans resultaat? Dat geeft zeker een forse besparing, beperkt wel de ontwikkeling. Juist de regelmatige vernieuwingen stuwen de medisch kosten flink op.
    Preventie is veel goedkoper zoals goede verkeersregelgeving en toezicht daarop, vermindering roken …

  6. 7

    Dus niet voor medische handelingen en medicijnen, maar voor genezing, pijnbestrijding en patiëntentevredenheid.

    En dan hebben we over een jaar een blog dat artsen de moeilijke patiënten weigeren omdat dat de resultaten naar beneden haalt.

  7. 8

    Ik vind het moeilijk hoor, afrekenen op resultaten. Dat is zoiets als de prestatiecontracten bij politie en andere ambtenaren (UWV, school). Ook niet iets dat veel positiefs heeft opgeleverd. Het blijft een hachelijk iets, de medische professie. Hoezeer ik het ook eens ben met de algehele strekking van het stuk. We moeten niet meegaan in het wantrouwen dat jegens alles en iedereen wordt aangejakkerd en aangewakkerd, allereerst door het kabinet. We moeten er niet van uitgaan dat iedereen fraudeert, en dus ook de artsen. Respect voor Klokwerks (jouw) meedenken met de machthebbers, maar ik denk dat hier een totale afwijzing van hun denktrant meer op z’n plaats is.

  8. 9

    Ik ben tegen elke vorm van markt werking in de zorg, ga je het aantal “genezen/behandelde” patienten belonen wordt iedereen binnen de kortste keren weer op straat gegooid, met de kans dat ze weer terug komen omdat ze nog niet helemaal genezen waren (lekker twee keer declareren). En van de andere kant als je het aantal bezette bedden gaat belonen zullen de patienten nimmer meer gezond verklaard worden. Kortom elke vorm van belonen is vormt een perverse prikkel, en daarmee ook een utopie. Ik stel voor gewoon de zorg door de overheid laten reguleren.

  9. 10

    @Roland: Dat is inderdaad een gevaar. Maar ik denk dat we een onderscheid moeten maken in kosten voor onderzoek en kosten aan genezing. Als de medische wetenschap eigenlijk geen clue heeft en maar wat aan loopt te kloten in de hoop op een doorbraak, dan zie ik niet in waarom de patient dat zou moeten betalen.

    Plusje voor je nadruk op preventie. Heb ik echter bewust buiten het stuk gehouden omdat het hier gaat over het traject na doorverwijzing van de huisarts. Dus wel eens, maar ander onderwerp.

    @Bolke: Ook een gevaar, maar ik ga ervan uit dat niet het ziekenhuis maar de arts en de verzekeraar bepalen of een behandeling plaatsvindt. Er zou dus een opnameplicht tegenover moeten staan.

    @RJ: Ik probeer de zaken van verschillende kanten te bekijken. Zeker in de farmaceutische industrie is het een probleem dat door medicijnen voor chronische ziekten nu eenmaal big business is. En sorry, ik vertrouw die tak van sport voor geen meter. Ziekenhuizen wil ik al iets meer credit geven, maar als ze omgetoverd worden in melkkoeien voor externe investeerders trek ik het gauw weer in.

    @Stoerecurry: Het ‘genezen verklaren’ zou mijns inziens dan ook niet door de behandelaar moeten gebeuren maar door de huisarts. Dan heb je dat effect ondervangen.

    Het probleem is dat die beloning er nu ook is, ook zonder winstuitkering. Ziekenhuizen zijn nu eenmaal werkgevers die voor hun eigen voortbestaan gebaat zijn bij het behandelen van mensen. Er zijn dus al marktmechanismen aan de gang. Daar zet ik dan toch liever een vorm van controle op. En dan heb ik voor de controle meer vertrouwen in de huisarts dan in de overheid.

    @All: Ik vind die beoordeling door de huisarts dermate belangrijk dat ik het in de tekst ertussen frummel. Met dank voor de input.

  10. 11

    Mensen met een budgetpolis zullen naar specialisten met het laagste uurloon en de goedkoopste behandelingen worden gestuurd, zonder medische garantie dat dit ook de beste behandelingen zijn.

    Jouw stelling? Lijkt me dat verzekeraars er – net als nu al het geval is – vooral bij gebaat zijn dat de kwaliteit goed is. Vervolgkosten zijn immers ook voor hen. Voorbeeld:

    http://www.nieuws.nl/algemeen/20140729/Grote-verschillen-in-kwaliteit-heupoperaties

    Met deze nieuwe regeling biedt de wetgever verzekeraars de kans om de slechte behandelaars uit te sluiten. Dat is handig want patienten, die dat allemaal niet zo snappen, zullen veel te vaak kiezen voor een behandeling dicht bij huis in plaats van de behandeling met het beste resultaat.

    En daar waar dit nu nog niet gebeurd blijken verzekeraars wel degelijk gevoelig voor argumenten op basis van kwaliteit, ook als die indruisen tegen Europese richtlijnen. Voorbeeld:

    http://weblog.independer.nl/ziekenhuizen/aantal-borstkankeroperaties-zegt-niets-kwaliteit/

    En hier nog een voorbeeld, dit keer van CZ, dat zegt expliciet te kijken naar “het aantal heroperaties binnen vijf jaar”:

    http://www.cz.nl/zorgadvies/afspraken-met-zorgverleners/beste-ziekenhuiszorg/beste-zorg-bariatrie

    De rest van je artikel lijkt gebaseerd op je stelling die volgens mij aantoonbaar onjuist is, om niet te zeggen volslagen nonsens. Er zijn vast allerlei redenen te bedenken om hier tegen te zijn, maar jouw argument tegen het beperken van vrije zorgkeuze raakt in ieder geval kant nog wal.

  11. 12

    Professionals hebben ene inspanningsverplichting en geen resultaatverplichting.

    Kwaliteit is is voldoen aan eisen-vereisten..en er zijn een heleboel mensen die wensen,eisen´claims etc hebben.
    Op dit moment zijn de verzekeringsmaatschappijen de meest belangrijke eisenstellers..De eisen van clienten blijven doorgaans vaag ( buiten heldere informatie), belastingdiensten-overheden eisen ook, specialisten eisen, andere werkers eisen. overheid/inspectie..etc etc.

    Ze hanteren alle/n verschillende indicaties voor kwaliteit/eisen
    Van de ene moet het duurzaam, van de ander goedkoop,weer ander wil de client meer keuzes geven en een vierde wil het erkennen van alternatieve geneeswijzen, bijv…
    Kwaliteit als zodanig bestaat niet maar komt tot uiting in de indicaties.
    Je kunt nergens een onsje kwaliteit kopen, bijv.

    Tja..en neoliberaal wil marktwerking, winsten innen, privatiseren,nog meer winsten en macht halen..meer betalingen-tegemoetkomingen van de bevolking, de gezondheidszorg domineren en beheersen, mensen-clienten afhankelijk maken van hun ideeen over kwaliteit etc etc.

    Gewoon wat meer uiteg over termen en toepassingen

  12. 13

    @Zmoooc: Je citeert één zin, maar snijdt daarbij de onderbouwing van de stelling totaal weg. Namelijk dat het nu de huisarts is die de doorverwijzing naar de specialist geeft en daarin advies geeft, maar daar straks in wordt beperkt. Hij heeft de medische kennis, van zowel de behandelaar als het geval. De zorgverzekeraar mist de kennis over de concrete patiënt.

    Goedkoop is duurkoop geldt ook voor de zorgverzekeraar, dat is inderdaad het idee achter dit wetsvoorstel. Maar los van dat de zorgverzekeraar geen kennis heeft van het concrete medische geval (die informatie mag de zorgverzekeraar ook helemaal niet opslaan), hoeft een slechte behandeling helemaal niet altijd te leiden tot hoge vervolgkosten. Iemand kan ook een beetje slordig opgelapt worden, of met een rotservice, net genoeg om niet door de huisarts opnieuw doorverwezen te worden (naar dezelfde behandelaars, zal die arts denken), of in het meest extreme geval gewoon overlijden – dan zijn er helemaal geen kosten meer.

    Daarmee ligt de argumentatie van het kabinet die je hier verdedigt wat mij betreft op zijn gat.

    *Omdat ik begrijp dat je over de argumentatie heen gelezen had heb ik in de tekst de huisarts, die ik eerste in de tweede alinea na de inleiding noemde, naar de vierde verplaatst.

  13. 14

    @Jos: Eens – kwaliteit zou beter omschreven moeten worden. Dat gebeurt nu in deze wetsvoorstellen en hun verdediging al helemaal niet, terwijl de term wel regelmatig valt.

  14. 17

    Je had het over “zorgverleners” die op resultaten zouden moeten worden afgerekend. Is het gek als ik daarbij aan artsen denk? En moeten die nu prestatiecontracten tekenen van jou?

    De farmaceutische industrie, ja dat is een ander verhaal – maar daar speelt een heleboel politiek in mee, en lobbyïsme – en heeft toch met het beroep van “zorgverlener” niet een-op-een alles te maken.

    Jouw oproep was: “Wat zou moeten gebeuren om die perverse prikkel te neutraliseren, is zorgverleners niet meer te betalen voor het leveren van zorg, maar voor resultaten. Dus niet voor medische handelingen en medicijnen, maar voor genezing, pijnbestrijding en patiëntentevredenheid. Betalen voor kwaliteit in plaats van kwantiteit.”

    Ik zeg: afrekenen op resultaat is een heilloze weg.

  15. 18

    Op zich is het gek dat je aan artsen denk als ik het de zin voor degene die je citeerde had over de farmaceutische industrie heb. Maar dat is niet erg hoor, iets kan best een keer onduidelijk zijn. Accepteer dan wel mijn verklaring van wat ik bedoelde aub.

    Daarna ga ik het over ziekenhuizen hebben.

    Ik zeg: je hebt me nog niet overtuigd, want op mijn argumenten ben je nog niet ingegaan. Ja, ik moet ziekenhuizen maar gewoon vertrouwen? En ook als die aangestuurd worden door externe investeerders? Wanneer gaat vertrouwen volgens jou over in naïviteit?

    Maar terug op wat je zegt: die prestatiecontracten voor de politie zijn inderdaad nou niet het beste voorbeeld nee, en zeker een waarschuwing voor waar het fout gaat, ben ik met je eens. Jazeker, met prestatiebeloning moet je heel goed uitkijken, omdat je vaak het verkeerde beloont. Maar is daar de hele denkrichting waardeloos mee geworden? Laten we eens kijken naar het concrete voorbeeld dat je noemt. Juist ook de politie werd afgerekend op het aantal bonnen dat ze uitschreef. Niet op de kwaliteit van het politiewerk, opgeloste misdaden of zo. Dus eerder zie ik hier een parallel met hoe de medische wereld nu functioneert dan met mijn voorstel.

    (Voorbeelden bij het UWV/ambtenaren en onderwijs ken ik overigens niet – volgens mij is dat bij plannen gebleven, maar enlighten me.)

  16. 19

    *Omdat ik begrijp dat je over de argumentatie heen gelezen had heb ik in de tekst de huisarts, die ik eerste in de tweede alinea na de inleiding noemde, naar de vierde verplaatst.

    Dat verduidelijkt e.e.a., maar deze stelling – die een spil in je betoog is – lijkt me gewoon nog steeds onzin:

    De zorg wordt kortom puur op prijs geselecteerd, en niet meer op kwaliteit.

    Jouw klacht betreft m.i. vnl. de doorverwijskeuzevrijheid van de (huis)arts. Die wordt ingeperkt “omdat” deze er in bepaalde gevallen blijkbaar – aantoonbaar! – niet in slaagt om zorgaanbieders die op de langere termijn sig-ni-fi-cant lagere kwaliteit bieden te mijden. En dat is heus niet altijd omdat die slechter presterende aanbieder beter bij zijn client zou passen ofzo. Ik snap niet waarom je dat kostenverhaal er bij sleept; Het klopt gewoon niet en is helemaal niet nodig voor hetgeen je eigenlijk aan de kaak wil stellen.

    Daarmee ligt de argumentatie van het kabinet die je hier verdedigt wat mij betreft op zijn gat.

    Als je mijn reactie echt had gelezen had je begrepen dat ik de argumentatie van het kabinet helemaal niet verdedig (of uberhaupt ken:p); ik weerleg enkel jouw argument, een argument dat volgens mij helemaal niet nodig is voor hetgeen je eigenlijk wil zeggen.

  17. 20

    Dat is dan een verklaring: dit argument van mij is geen antwoord op de staande praktijk maar op het argument van Schippers waarmee zij deze maatregel verdedigt. Zij suggereert namelijk dat de zorgverzekeraar puur selecteert op kwaliteit en ik zeg dat hij daar de kennis helemaal niet voor heeft. Ik zeg niet dat de huisarts zo goed op de kosten let (daarom stel ik ook een alternatief beoordelingssysteem voor of beter gezegd een denkrichting daarvoor).

  18. 21

    @18: “ziekenhuizen vertrouwen” – tja, daar moet ik passen, ik weet niet wat dat is. Instanties zijn per definitie natuurlijk niet te vertrouwen. Je bedoelt dat de besturen de artsen onnodige of onnodig dure ingrepen laten doen bijvoorbeeld? Ja dat is niet in de haak natuurlijk. Maar los je dat op met afrekenen op resultaten? Bureaucratisering als wapen tegen de bureaucratisering?

    De parallel met de prestatiecontracten van de politie is denk wel een goeie: aantal bonnen uitschrijven is *bij uitstek* iets wat onder de noemer “kwaliteit” valt, of heet te vallen: het is immers meetbaar, en zijn uitgeschreven bonnen soms geen opgeloste misdaden? Nou dan.

    UWV-parallel: uit een draadje hier op sargasso: een medewerker van die dienst die ook maar de opdracht had gekregen om een bepaald aantal mensen per week te korten/beboeten of wat was het.

    School-parallel: de hele focus op cijfers en toetsen en lijstjes. (“Wie een test maakt leert niks” zijn de gevluegelde woorden van Noam Chomsky hierover.) Ook een vorm van (zelfopgelegde) prestatiecontracten annex -dwang.

    Dus pas op met afrekenen op resultaten: dan krijg je afvinkprotocollen om je achter te verbergen. Als de “kwaliteit” meetbaar gemaakt moet worden, blijft er niets meer van over.

  19. 22

    Nou, een bon is geen opgelost misdrijf natuurlijk. Waar het op neerkwam was dat er bonnen werden uitgeschreven waarbij voorheen een waarschuwing even effectief was. Bovendien mist bij uitgeschreven bonnen de objectiviteit: een bon wordt door een agent uitgedeeld, dus eigenlijk loopt hij zichzelf te keuren.

    Het kan ook goed gaan. Als zzp’er word ik feitelijk alleen maar afgerekend op resultaat, nooit op uren, en dat voelt eerlijk en goed. Maar ik ben het helemaal met je eens dat bij dit soort ideeën de fouten op de loer liggen.

  20. 23

    @hele stuk: waarom zou je het heil blijven zoeken in slechts financiele prikkels? Dat blijft me verbazen. Financiele prikkels zijn sterk, en over het algemeen tamelijk verstorend, maar er is zoveel meer… onderlinge goedkeuring en respect… juist het verlies van een keihard oordeel en het centraal stellen van zachtere waarden (die niet op een eenvoudige meetlat meetbaar zijn maar wel onderdeel kunnen zijn van een cultuur) zou wel eens de betere weg kunnen zijn.

    Laten we vooral de dialoog aanmoedigen – zodat men binnen de ziekenhuizen elkaar kan aanspreken als dingen niet goed gaan. Dat gaat dan niet om financiele prikkels, maar om het versterken van een open houding in het omgaan met kritiek.
    Laten we zorgen dat mensen voldoende betrokken zijn bij, nou ja, wat dan ook, om weer loyaal te worden.

    Financien zijn slechts een middel, ze hoeven niet leidend te zijn. Gewoon voldoende geld voor voldoende zorg, dat is waar we naar moeten kijken. En dat kan stukken efficienter door elk radertje weer gewoon deel te laten uitmaken van zorg voor mensen, dan van een geldverdienmachine met prestatieindicatoren.

    En ja, dat kan. We willen het niet geloven maar het kan.

    (Oh, en dat kun je best doen terwijl je budgeteert hoor, en de financien zijn niet onbelangrijk, maar ze zijn lang niet alles, alleen die positie geven we het wel. Ook dit stuk gaat mee in die frame, en juist dat zouden we om moeten buigen.)

  21. 25

    Al deze ellende als gevolg van privatisering was voor de invoering al voorspeld. VVD is (natuurlijk) de hoofdpromotor geweest van de miljarden verschuiving naar plusminus honderd ondernemers, waarschijnlijk hardwerkend, maar de overige politieke partijen deden net zo hard mee, PvdA, CDA en D66. We zien niet alleen aan Van Boxtel maar ook aan veel andere politici dat zij heerlijk in de ruif kunnen graaien. Het is natuurlijk naar goed liberaal gebruik niet de bedoeling dat mensen met een minimum inkomen ook een keuzevrijheid krijgen. Vreemd dat er nog mensen zijn die zoiets kunnen denken. Veel mensen die VVD of D66 aanhangen zullen zich niet realiseren dat ook zij met hun midden- inkomen ook aan de beurt gaan komen als de mensen met hoge inkomens voorrang gaan krijgen bij artsen en ziekenhuizen, gebeurt nu eigenlijk al.
    Maar het is al te laat, SP zal nooit meer dan 75 zetels halen en een gedeelte van het volk kun je om de vier jaar wijsmaken dat zij 1000 euro krijgen en je zetels zijn weer gegarandeerd.

  22. 26

    Of je nu op behandeling of op resultaat gaat afrekenen: de kern van het oude systeem was dat het gebaseerd was op solidariteit. Zolang die er uit blijft zal het nooit gaan werken. Dit systeem werkt op basis van perverse prikkels, namelijk “de markt”. Dat zal nooit ofte nimmer leiden tot iets zinnigs.

  23. 27

    @Inca: “Waarom zou je het heil blijven zoeken in slechts financiele prikkels?”

    Goede vraag en ik ben blij dat je hem stelt, want volgens mij zit daar de kern van mijn hele betoog. Om te beginnen, ik zoek niet slechts mijn heil bij financiële prikkels. Ik geloof er zeker in dat de meeste individuele zorgverleners dit meer uit idealisme dan uit geldbejag doen.

    Mijn punt is alleen dat er wanneer er geld betaald wordt, er altijd een financiële prikkel is. Nu is die er ook. De prikkel ligt zo: behandelen, uren schrijven, medicijnen geven, wordt financieel beloond.

    Is dat handig? Ik denk het niet.

    En ik denk dat deze prikkels nu momenteel al verstorend werken in de zorgverlening. Zeker omdat de meeste zorgverleners in grotere organisaties werken. Grotere organisaties worden aangestuurd door mensen met topsalarissen die de eindklant niet kennen en zijn gericht op zelfbehoud.

    Ik ben tegen meer “marktwerking in de zorg”, in die zin dat ik er geen heil in zie dat meer externe investeerders zich ermee gaan bemoeien. Maar in bredere zin is er nu al evenveel “marktwerking in de zorg”, in die zin dat er een instantie is die de zorg nodig heeft (de patiënt), toewijst (de huisarts), betaalt (de zorgverzekeraar) en geeft (de specialisten in dit geval).

    Dan kijk ik ernaar hoe de geldstromen gaan, en wat er nu eigenlijk gestimuleerd wordt. En dan zie ik dat er één partij is die maar verdomd weinig verantwoording hoeft af te leggen, zichzelf kan blijven aanbevelen als een patiënt er eenmaal is. Dat is mijns inziens gevaarlijk. Zeker als straks ziekenhuizen ook nog worden aangestuurd door externe investeerders. We zien aan de farmaceutische industrie al waar dit toe kan leiden.

    Ik zie dus met name dat de geldstromen zoals ze nu lopen de verkeerde prikkels geven, waardoor volgens mij het proces waar jij op doelt verstoord wordt. Ik doe daarom ten eerste de aanbeveling om dit in gore godesnaam niet nog eens te versterken door de twee dingen in te voeren die dit leuke kabinet nu van plan is (winstdeling en afschaffen vrije artsenkeuze), en ten tweede een voorzet voor hoe je dit gevaar vervolgens naar mijn idee zou moeten kunnen tackelen.

    Resultaatbeloning is niet meer marktwerking dan uurbeloning of stuksbeloning. Het is een andere manier van marktwerking. Marktwerking is er altijd. We moeten er alleen voor zorgen dat het niet de verkeerde prikkels geeft. En die zijn er mijns inziens nu wel.

    @Bernard: De markt is er altijd. Maar waar ik je gelijk in geef, is dat de beste basis solidariteit is. Daarom ben ik ook voor een zo breed mogelijk pakket, met een zo breed mogelijke dekking. Zoals je in dit stuk ook kan lezen. De afschaffing van de vrije artsenkeuze is weer een nieuwe vorm van differentiatie. Uiteindelijk verliest iedereen.

  24. 28

    @0

    Dus niet voor medische handelingen en medicijnen, maar voor genezing, pijnbestrijding en patiëntentevredenheid. Betalen voor kwaliteit in plaats van kwantiteit.

    Dit voorstel is alleen haalbaar wanneer je naar gemiddelden onder groepen kijkt. De gezondheid van de populatie. Anders krijg je zeker dat patienten die een vage klacht hebben of zeer moeilijk te genezen zijn nergens terecht kunnen. Voordeel is wel dat de nauwelijks vergoedde preventie dan een plek krijgt. Kijk je naar gemiddelden dan is echter de prikkel voor indiuviduele artsen om goed werk te leveren weg. We hebben het immers niet over de Kwikfit waar eigenlijk altijd een oplossing voor een probleem is. Het klinkt utopisch, een beloning op gezondheid van het volk, maar lijkt me onhaalbaar.

    Ik voel inmiddels meer voor een variant van het voorstel van de sp ( gister interview SP op radio 1 n.a.v. De campagne Spam de zorgverzekeraar) Zij willen 1 organisatie voor de basisverzekering. Geen reclame, vast pakket, geen concurrentie, maar eenvoud en alle frictiekosten weg. Wil je meer, dan verzeker je je aanvullend. Nadeel is dat de aanvullende verzekering dan duurder zal worden, omdat er minder ‘massa’is en dus minder risicospreiding. Maar alles beter dan de budgetpolis die uiteindelijk echt dramatische effecten zal hebben op de gezondheid van mensen: laag inkomen, dus hoog eigen risico, budgetpolis en niet aanvullend. De voorwaarden voor zorgmijding in optima forma.

    De sp zei: Beter dan 500 miljoen spenderen aan reclame en beter dan 9 zorginstellingen die met alle ziekenhuizen en praktijken een contract sluiten. Heel veel contracten, onderhandelingen en administratie dus. Beter: 1 partij, 1 contract voor alles.

    En hier heeft de SP gelijk in: allemaal geld dat niet naar de zorg gaat, nog los van de organisatiekosten zorginkoop bij de zorgverzekeraar zelf en de kosten voor eindeloze verantwoordingen via dossiers en systemen. Ironie is dat je dan op een systeem uitkomt dat lijkt op de (inmiddels niet meer bestaande) AWBZ: NZA bepaalt de tarieven centraal.

    Ten opzichte van een paar weken terug ben ik ook gedraaid in mening: laat het maar liggen bij 1 overheidsinstelling, of semioverheidsorgaan. Als eis stellen dat 1 commerciele organisatie de boel moet regelen (inkoop via een tender o.i.d.) gaat immers mis: dan krijg je kapitalisme/ winstoogmerk gecombineerd met absolute marktdominantie. Dat is altijd een hele nare combinatie, maar wie weet toch op de een of andere manier af te vangen. Combineren betekent dus m.i. Per definitie sterke controle door de overheid.

    Overigens is het de overheid die budgetpolissen prima vindt, zelfs stimuleert. Dus het wordt voor een verandering ook tijd om als nederland anders te stemmen ;)

    #inca heeft het over andere methoden van waardering. Ik denk dat bij vakmensen (medici) dit inderdaad een belangrijke ‘prikkel’ is, maar de financiele basis moet hiervoor in orde zijn en rustig zijn. Zodra inkomen geregeld en zeker is, komt behoefte aan waardering. Met onzekerheid over brood op de plank, spelen andere doelen bij artsen een rol. Net als in het onderwijs moet de situatie gewoon rustig zijn, dan maar een 7tje en geen 10, maar ruimte voor ziekenhuizen en praktijken om bezig te zijn met zorg in plaats van jaarlijkse aanpassingen.

  25. 29

    @28, goed punt dat de financiele basis goed moet zijn. Helemaal mee eens. Lijkt me dan ook dat we die goede basis gewoon moeten bieden, niet voortdurend veranderen.

    Mijn idee is dat we vooral de uitwassen (slecht werk, overbehandeling, frauduleuze declaraties en wat is er zoal nog meer mis) die men nu steeds probeert te bestrijden met nieuwe complexe financiele aanpassingen en prikkels, moeten vervangen door een systeem dat wel gebruik maakt van die andere motivaties. Behandelingen worden dus gewoon betaald (tenzij de boel dusdanig beroerd is dat de IGZ in moet grijpen), maar we houden de lijntjes open om de redelijkheid daarin te houden.

  26. 30

    @28:

    ………..Zij willen 1 organisatie voor de basisverzekering. Geen reclame, vast pakket, geen concurrentie, maar eenvoud en alle frictiekosten weg………..

    Schitterend idee:
    Ieder weldenkend mens, m.u.v. de “vrije markt fetisjisten”, zal er voor zijn.
    Zal dus wel niet gebeuren omdat de macht het kapitaal heeft of er door wordt omgekocht betaald ;-)

  27. 31

    Jeetje Noortje @28, diep in zo een discussie met weer zo briljante inbreng. Daar waar (de zeer gewaardeerde) Klokwerk vooral wil aankaarten kom jij met een haalbaar en heel erg voor de hand liggende oplossing. Chapeau! Goed punt van de SP, verdient meer aandacht, basisverzekering in een instituut.

  28. 32

    Nou noem mij dan maar geen weldenkend mens of verdenk mij er zelfs maar van omgekocht te zijn, maar ik ben tegen. En ik heb daar argumenten voor.

    Ik ben het met Noortje eens dat mocht er inderdaad één organisatie komen, dat zeker geen private partij moet zijn. Maar je zal zien dat als die overheidspartij er is, het binnen een paar kabinetten ‘verzelfstandigd’ wordt, en dan zijn de poppen aan het dansen. Dat ten eerste.

    Ten tweede wijst Noortje er terecht op dat een overheidsorgaan ook absoluut niet betekent dat er geen rare dingen ontstaan als budgetpolissen en een zwaar uitgekleed basispakket. Ook een door de SP opgezet overheidsorgaan kan de volgende periode door de VVD omgevormd worden.

    Zo een orgaan is kortom geen oplossing voor de belangrijkste problemen die ik zie.

    Belangrijker is dat er een grote bedreiging bij komt. De overheid levert namelijk al dagelijks het bewijs dat ze er meester in is van zijn administratie een grote puinhoop te maken zonder enig zicht op verbetering. Het UWV is een puinhoop. De belastingdienst won ooit prijzen voor de beste administratie denkbaar in die tijd, daarna kwamen er een paar leuke kabinetten Balkenende die meenden dat het tijd werd op de belastingdienst te bezuinigen én ze tegelijkertijd een systeem van toeslagen uit te laten voeren en nu is het weer een puinhoop. Als de overheid er niet eens in kan slagen een simpel systeem van toeslagen fatsoenlijk uit te voeren en te blijven voeren heb ik er echt een heel hard hoofd in hoe dat zal gaan met de premies en de claims van 16 miljoen verzekerden, want dat is wel even wat ingewikkelder, administratief gezien. Het oude ziekenfonds kende grote wachtlijsten. Verlang ik niet naar terug.

    Daarbij is de oprichting van zo een organisatie een miljardenproject, dat de eerste jaren zeker niet de rust gaat brengen waar Inca terecht op wijst dat die er zou moeten zijn. De SP spreekt bovendien over regionale kantoren. Gegeven het feit dat de gemeenten er nu al niet in slagen om de thuiszorg voor mensen fatsoenlijk op tijd te organiseren zie ik de bui al hangen.

    Dan heb ik liever dat mocht ik bij zo een administratieve draak zitten, ik tenminste naar een ander kan stappen.

    Wat ik verder van de SP al niet snap is dat ze het afgaande op de tekst van Noortje kennelijk hebben over aanvullende verzekeringen. Wat mij betreft valt alleen de schoonheidsspecialist buiten de basisverzekering voor gezondheid, bij wijze van spreken. Ziek is ziek en dat dient gewoon gedekt te worden. Solidariteit voorop. Ook al zijn mijn kansen op baarmoederhalskanker minimaal en zal ik waarschijnlijk nooit een spiraaltje laten zetten, ik wil toch dat dit valt onder de basisverzekering en hier premie voor betalen. Ik zelf loop weer ander risico. Opsplitsen is alleen maar een manier om zieken voor hun ziekte te laten boeten en dat gaat niet alleen tegen mijn gevoel voor rechtvaardigheid in, uiteindelijk zal bijna iedereen hiervan uiteindelijk de dupe zijn want bijna iedereen wordt wel een keer ernstig ziek.

    Ik weet dat ik me hier niet populair maak met het verdedigen van de zorgverzekeraars, want die zijn momenteel de boosdoeners, het grootkapitaal, de graaiers, de macht. Maar let er wel op dat ik ook niet het stelsel zoals het nu is verdedig, en ook niet de macht die de zorgverzekeraars nu hebben, en al helemaal niet de macht die zij dreigen te krijgen.

    Inhoudelijk ga ik heel erg ver in het verhaal van de SP mee. Alleen, daar heb je geen reorganisatie voor nodig. Wat mij betreft worden die zorgverzekeraars stevig aan de ketting gelegd. In eerdere discussies had ik het over een verbod op reclame – kiezen kan via vergelijkingssites die hun onafhankelijkheid moeten garanderen – er wordt een maximum gesteld aan zowel de reserves als de topsalarissen, en uiteraard mag er geen winstoogmerk zijn. Misschien zelfs nog belangrijker: een veel breder basispakket en uiteraard een vrije artsenkeuze. [Edit:] En tenslotte het afschaffen van het eigen risico (ook het vrijwillig eigen risico) en fiscaliseren van de zorgpremie.

    Dat is waar het nu aan ontbreekt. En dat is in een halve kabinetsperiode te repareren zonder kosten of rompslomp, als de politieke wil er maar zou zijn.

    Overigens ken ik de SP lang genoeg om te weten dat ze dit voorstel ook met name lanceren om er kiezers mee te lijmen en ze zelf ook wel beseffen dat er ten eerste nul draagvlak voor is bij andere politieke partijen en dat ze ten tweede hun handen er om bovenstaande redenen ook zelf niet aan zullen willen branden. Althans, dat hoop ik dan maar.

    Op zich nog een valide tactiek ook, zij het een beetje ratterig misschien, maar goed, als politicus maak je nu eenmaal ook gebruik van sentiment. Mijn probleem hiermee is echter dat door de discussie de hele tijd naar de organisatie te verleggen het inhoudelijke debat over hoe die organisatie wordt vormgegeven zo wordt vertroebeld. Want ondertussen gaat de neoliberale waanzin in de zorg maar door.

  29. 33

    Ondertussen is het onderwerp ook hier weer verlegd, want het debat van deze week ging niet over de zorgverzekeraar maar over de tweede lijnszorg: specialisten. Ik ben het er zeker mee eens dat niet alle resultaten zomaar makkelijk te meten zijn, en het risico van verkeerd meten (het voorbeeld waar RJ mee kwam over de bonnen van de politie is een schitterend voorbeeld) is levensgroot en kan de zaak alleen maar schade aandoen.

    Maar dat neemt niet weg dat ik wel het gevaar zie van maar doorbehandelende specialisten terwijl de resultaten uitblijven. Daar mag echt wat op verzonnen worden. Het idee is nu toch wel dat als je de drempel van de huisarts eenmaal overgestapt bent je lang in een kringetje rond kan blijven lopen. Misschien moet anders de huisarts maar wat vaker om de hoek komen kijken om te beoordelen of doorbehandelen zin heeft en of de tweede lijnzorg nu eigenlijk wel goede resultaten boekt. Dan hoeft de vergoeding misschien niet met terugwerkende kracht ingetrokken te worden maar kan in ieder geval gekozen worden voor een alternatief.

    Verder ben ik het ook zeer eens met het argument dat er rust in de sector zou moeten zijn. Maar de grootste onruststoker is nog altijd de politiek. Zelfs de zorgverzekeraars klagen steen en been over de politiek die telkens weer andere regels verzint, laat staan de ziekenhuizen. Maar goed, ik zie dat ook niet zomaar veranderen. Gezien we nu eenmaal ook als kiezer nooit tevreden zijn zal die onrust er nog wel even blijven. Ja, wij als door de bank genomen links forum zullen veranderingen naar rechts graag willen afdoen met als extra argument dat het alleen maar onnodig onrust zaaien is, maar laten we eerlijk zijn, heel graag willen wij toch dat voordat die rust er komt er nog een hele hoop verandert naar ‘links’. Met het voorstel van de SP als meest extreme voorbeeld overigens.

  30. 34

    @klokwerk ik zal vanavond even het voorstel van de sp lezen. Snippits in de pers geven ook maar zo veel info. En even een summary posten. De devil zal wel in de details zitten ;)

  31. 35

    Als dit hetzelfde document is als ik twee weken geleden las denk ik dat in de details juist veel goede ideeën zitten, maar dat de devil in de zaken zit die in het plan over het hoofd worden gezien of worden verwaarloosd met een ‘dat regelen we gewoon even’.

    Een zorgwekkend puntje van het plan vond ik verder dat de SP de reserves wil opstoken. En wat ik teleurstellend van het plan vond is dat de SP er niet even in kon meenemen dat de zorgpremie gefiscaliseerd diende te worden. Dat vind ik – met het afschaffen van het eigen risico – naast de dingen die ik boven als alternatief schetste, veel nuttiger, en ik zag liever dat de SP zich daarop concentreerde, want het past perfect in hun ideologie.

  32. 36

    @27: ” Ik geloof er zeker in dat de meeste individuele zorgverleners dit meer uit idealisme dan uit geldbejag doen.”
    – Laat zich moeilijk rijmen met topinkomens bij specialisten en directie vergeleken met zeg Belgie

    @32: “.. dat de SP dit lanceren om er kiezers mee te lijmen en ze zelf beseffen dat er nul draagvlak voor is bij andere politieke partijen .. een valide tactiek, zij het een beetje ratterig,”
    – Welke partij is onverschillig voor kiezerssteun, waarom mogen alleen voorstellen met brede steun onder andere partijen, om over het “ratterige” maar te zwijgen?

  33. 37

    Ik bedoel, er is nu een landelijk debat gaande over de herinrichting van het belastingstelsel, en er is geen enkele partij die het standpunt naar voren brengt dat de zorgpremie (of zelfs alleen maar de zorgtoeslag) gefiscaliseerd zouden moeten worden. Dat is toch echt een gemiste kans. Zeker voor dat laatste, want de zorgtoeslag is van alle toeslagen degene die zich het best voor fiscaliseren leent want het is puur afhankelijk van het inkomen.

  34. 38

    @37, ik kan me eigenlijk maar matig druk maken over fiscaliseren of niet. Er zijn essentielere problemen in de zorg lijkt mij.

    Ik zou inhoudelijk trouwens aan willen merken dat een huisarts meestal niet naar een specifieke specialist verwijst, en dat de artsenkeuze in die zin dan ook geen issue is.

    Het gaat meer over: je moet naar een bepaalde arts ook al is het ver weg en is het reizen een probleem
    Het kan leiden tot zorg op verschillende plekken
    Het kan leiden tot het elk jaar moeten wisselen van arts als je langdurig onder behandeling of controle staat
    Het kan leiden tot problemen als je gewoon absoluut niet klikt met een bepaald persoon.

    Het enige ‘voordeel’ is dat verzekeraars zorgverleners nu simpelweg kunnen chanteren: ga akkoord, doe wat we zeggen of anders kun je je praktijk wel vergeten.

    Het lijkt me dat die punten centraal moeten staan in de discussie. De fiscalisering laat me koud. Het is immers nauwelijks een oplossing.

  35. 39

    Ik zag laatst een staatje, dat ik niet meer kan terugvinden, waaruit zou blijken dat Nederland na de VS de hoogste zorguitgaven heeft per hoofd bevolking van de grotere westerse landen. Ik ga op zoek naar het staatje, want wat er precies tussen landen wordt vergeleken maakt natuurlojk uit.

    Maar als, met nadruk op als, het beeld klopt dan betekent het dat twee van de meeste geprivatiseerde stelsels dus samenvallen met de hoogste kosten.

    Klokwerk @32, ik zou nooit aan jouw oprechtheid of onweldenkendheid durven te twijfelen. Juist je combinatie van kennis, betrokkenheid en duidelijke uiteenzetting van je aannames geeft precies aan waar je voor staat en over het algemeen ben ik het behoorlijk met je eens. Wat ik wel jammer vind is dat je op het punt van het terugleggen van de ziektekosten bij het volk je je laat leiden door angst. Angst voor mismanagement (de belastingdienst is overigens vooral om zeep geholpen door collectiefwaanmanagement onder leiding van een politieke protegee) en angst voor het weer om zeep helpen van een nationaal systeem in de verdere toekomst dor een VVD achtige partij.

  36. 40

    Got it:
    http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS/countries/1W?display=default

    Van de Wereldbank, health expenditure als percentage van het Bruto Nationaal Product (2012). Een paar belangrijke landen:

    VS 17,9%
    NL 12,4%
    FR 11,7%
    GE 11,3%
    BE 10,8%
    UK 9,4%

    Is vast van alles op aan te merken (onder meer dat NL in 2012 nog niet zo lang in de overgang naar het hybride marktstelsel zat en dat de GDP/persoon verschilt), maar het lijkt me toch wel een opvallend staatje als het over kosten en privatiseren gaat.

  37. 41

    @40 nederland HAD lagere kosten voor o.m. Artsen tot invoering DBC’s. Invoering in 2005 en vervolgens uitgebreid.

    http://www.ftm.nl/exclusive/waar-oh-waar-komen-die-torenhoge-zorgkosten-toch-vandaan/

    Wel goed om bij staatjes als bovenstaand je te realiseren dat onze zorg zoals die valt onder de zorgverzekeringswet slechts een deel uitmaakt van de zorg. in Nederland vallen ook instellingen voor verstandeijk gehandicapten, ouderen etc onder dit soort staatjes, en dit is in verschillende landen anders geregeld. Met name zeer langdurigs zorg/ zorg in instellingen is ontzettend duur. Iets verouderd (2012), maar geeft een beeld op pagina 133:
    http://www.cbs.nl/NR/rdonlyres/B438B6AC-BAB5-4F71-A7F3-26EB01FE66EF/0/2012c156puberr.pdf

  38. 42

    Thx Noortje, ik meende overigens op te maken uit de omschrijving op de wereldbankpagina dat het nou juist niet het geval was dat langdurige zorg en dergelijke daarin zaten. Maar ben me bewust van het gevaar appels en peren te vergelijken.

  39. 43

    @frankw ik weet niet precies waar de wereldbank haar cijfers op baseert. Als ze de oecd neemt, en zo op het eerste oog lijkt het idd dezelfde dataset, wordt in elk geval getracht van een gelijke definitie uit te gaan. Internationaal gezien zo ongever de beste bron, en veel data vrij beschikbaar.

    Ik vergat in de vorige post te melden dat he dbc stelsel een kopietje is van de usa ik denk dus dat je conclusi in @40 aardig kan kloppen.

  40. 44

    @Inca: Als de zorgpremie fiscaal werd opgebracht zouden er geen problemen meer zijn met wanbetalers. Er is een groeiend aantal mensen dat hun premie niet meer kan betalen. Ook scheelt het heel veel gedonder met de zorgtoeslagen. Bovendien haal je die nare concurrentie op de prijs uit het systeem, waarbij een goede polis ook duur betaald wordt. Heel veel winstpunten dus wat mij betreft – niet zozeer voor de zorg zelf maar wel elders in het sociale domein, met name op het vlak van verdeling dus.

    Verder geeft naar mijn ervaring een huisarts altijd een advies over welke behandelaar volgens hem wel deugt. De huisartsen hebben dan ook sterk tegen de maatregel die nu is aangenomen gedemonstreerd.

    @Frank: Dank voor je woorden maar dat is niet nodig hoor. Ik weet dat je altijd heel constructief in de discussie staat, en als je het een keer niet met me eens bent waardeer ik dat juist zeer. Het scherpt de geest. Dat geldt ook voor Noortje en Inca trouwens. Ik heb erg veel aan jullie, dank.

    Bij mensen ga ik altijd uit van vertrouwen, maar organisaties, of ze nu privaat of publiek zijn, daar ben ik meestal wantrouwend naar. Er moeten gewoon goede regels zijn, want als die er niet zijn, dan zal je altijd zien dat die paar rotte appels hun kans grijpen en uiteindelijk de werkelijkheid gaan bepalen, niet alleen uit kwaadaardigheid, maar vaak ook gewoon uit slordigheid.

    En tsja, ik vind gegeven de voorbeelden die ik noem mijn wantrouwen naar het organiserend vermogen van de politiek niet ongegrond eerlijk gezegd. En dat waren maar slechts een paar voorbeelden. De VVD tenslotte maakt meer kapot dan je lief is, maar ze is niet de enige: het CDA en de PvdA kunnen er ook wat van, QED. En wat ik binnen de burelen van de SP en GroenLinks heb gezien, daar word je ook niet vrolijk van.

    Over het staatje, het is inderdaad zoals Noortje al zegt gevaarlijk puur naar de kosten te kijken, want belangrijk is ook wat er allemaal vergoed wordt. De zorgkosten in Afghanistan liggen bijvoorbeeld lager dan hier, maar toch zijn ze daar natuurlijk niet echt goedkoop uit: er wordt gewoon verdomd weinig zorg gegeven.

    Maar ook als je kijkt naar westerse landen en ervan uitgaat dat het wel ongeveer vergelijkbaar zal zijn kan je hier denk ik niet zeggen dat privaat ‘verliest’. Zwitserland, die ook met private verzekeraars werkt (maar die zijn veel meer ingeperkt dan hier, veel meer de richting op die ik zou willen dus), komt uit op ongeveer 10%, ongeveer zo hoog als de UK (publiek) dus.

    Ik heb in de vorige discussie een ander staatje gezien, dat ging over kwaliteit, en ook daaruit kon je niet echt concluderen dat privaat of publiek ‘won’. De kwaliteit van de Nlse zorg was in een rijtje van westerse landen een goede middenmotor overigens, met de UK en Zwitserland op respectievelijk 1 en 2.

    Volgens mij gaat het vooral om de regels, niet wie het uitvoert.

  41. 45

    @44, ik vind het op zich mooi als er geen probleem is met wanbetalers – maar het is nauwelijks de kern van de zorgdiscussie.

    De huisartsen demonstreren terecht, maar noemen nergens dat zij willen bepalen of zelfs maar adviseren naar welke specialist iemand zou moeten gaan. (Zij beschikken bovendien evenmin over voldoende betrouwbare informatie om een zorgvuldig oordeel op te baseren, al kunnen ze uiteraard wel ervaringen hebben dat de samenwerking goed of niet verloopt.)

    Over het geheel genomen blijf ik een beetje de indruk houden dat je intenties wel goed zijn, maar dat je steeds net de minder relevante punten kiest om te beargumenteren. Ik vind je stukken over het zorgstelsel niet zo sterk en zo to the point als de meeste andere.

  42. 46

    @Roland (Sorry, ik had eerder je reactie over het hoofd gezien):

    Een topinkomen betekent natuurlijk niet per se dat je niet idealistisch kan zijn. Maar nee, laten we zeker niet doorschieten in ons vertrouwen, dat is wat ik ook zeg.

    Het is verder prima om sympathieke voorstellen te doen omwille van de kiezerssteun, maar ik vind dat een partij toch ook echt wel de verantwoordelijkheid heeft rekening te houden met de haalbaarheid en uitvoerbaarheid. En ja, bewust leuke voorstellen doen waar je zelf van weet dat die alleen maar electoraal opportuun zijn, dat vind ik niet echt netjes. Getuigenispolitiek heeft natuurlijk ook zijn waarde, maar ik zou liever zien dat de SP er wat constructiever in stond. Word tijd dat ze eens echte invloed kregen ;).

  43. 47

    @44 Volgens mij gaat het vooral om de regels, niet wie het uitvoert.

    Klokwerk, ik heb natuurlijk geen spat bewijs, maar ik denk wel zeker dat wie de regels uitvoert ook meespeelt in de kostenbeheersing. In landen waar medici een goed ontwikkeld moreel gevoel hebben zullen ze niet onnodig behandelen. Herinner me een documentaire van Sunny Bergman waar ze filmde bij een Amerikaanse specialist die (volstrekt overbodige) schaamlip-correcties uitvoerde en die aan iedereen, inclusief de filmmaakster, probeerde te slijten.

    In NL komt het ook voor, maar het zou best zo kunnen zijn dat een troste, autonome beroepsgroep wel degelijk bij zou kunnen dragen aan kostenbeheersing.

  44. 49

    Karin @48, dat klopt helemaal. We stemmen in ruime meerderheid op de partijen die dit allemaal wel zo een beetje steunen. Wat ik zo leuk vind aan deze discussies is dat er alternatieven blijken te bestaan (ook al eerder in de discussies hier op Sargasso rond het basisinkomen). En ook al hebben alle alternatieven haken en ogen hoop ik dat de ideeën hun weg uiteindelijk ook naar de mainstream politiek zullen vinden.

  45. 50

    @Inca: Haha, ik op mijn beurt zou kunnen zeggen dat ik je in de sociale zekerheidsdiscussies scherper vind dan in de zorgdiscussies – we hebben hier gewoon een andere mening.

    Overigens pak ik in beide onderwerpen vaak verschillende topics. De ene keer de zorgverzekeraars, nu de specialisten, de vorige keer het eigen risico, een volgende keer wellicht de zorgtoeslag en zorgpremie. Ik vind het allemaal belangrijk.

    @Frank: Ik denk dat het systeem ook een beetje de mensen maakt.

  46. 51

    Klokwerk @50, eens. Schrap dat “beetje” maar weg. Daar waar je je eigen studie moet betalen met eigen of geleend geld zal je niet snel geneigd zijn niet het volle pond uit je werkzaamheden te halen. Dat is wat me tegenstaat aan de enorm hoge fees die Britse en Amerikaanse universiteiten vragen. Het ondermijnt solidariteit. En we zitten op tal van manieren helaas op een vergelijkbaar traject in Nederland.

    Was overigens vergeten te zeggen dat ik jouw analyse van het ziekmakend systeem helemaal onderschrijf. En dat ik hoop dat uiteindelijk de EU harmonisatie van medicijnprijzen gaat afdwingen die nu zo uit de hand aan het lopen zijn. Wil je als megafarmaceut in Europa in een regime van geharmoniseerde regels en zonder binnengrenzen werken? Prima, maar dan betalen alle Europeanen ook een prijs voor je product. Zo zou de EU ook nog eens een element van ons ziekmakend systeem kunnen aanpakken.

  47. 52

    Frankw @49: Dat vind ik heus ook wel leuk van zo’n discussie. Maar het voelt soms ook wel wat als kabbelend getheoretiseer terwijl we ondertussen met z’n allen behoorlijk de weg aan het kwijtraken zijn slash stapje bij beetje verdrinken. Voor een basisinkomen is een echte cultuuromslag nodig. Ik zie dat niet gebeuren. Erger nog. Ik las laatst dat er plannen zijn om een proef te gaan doen met een basisinkomen alleen voor bijstandsgerechtigden (lokaal). Omdat het anders te duur zou zijn.

    Zijn er trouwens al mensen aan het (af)studeren op de gevolgen van het invoeren van een basisinkomen? Daar zit ik wel echt op te wachten. Grondig theoretisch onderzoek. Nationaal en internationaal. Op alle vlakken.

    Zou het echt kunnen zo’n basisinkomen??? Mijn hoopvolle innerlijke idealist is wel wat bang dat het bij utopisch denken blijft.

  48. 53

    Karin, het boek van Rutger Bregman (“Gratis Geld voor iedereen”) schijnt daar zinnige inzichten op te geven (staat op mijn kerstlijstje). Ik ben zelf neutraal in die discussie, maar het is goed dat er getheoretiseerd wordt, dan weten we of er sowieso alternatieven zijn.

    Wat ik ook steeds moeilijker vind is dat er heel veel politici en toonaangevende mensen ons voorhouden dat we “moeten”. We moeten bezuinigen, we moeten minder dit en minder dat. Flexibelere arbeid en minder vangnet. Minder zorg. Maar ik kom er steeds meer achter dat het “moeten” geen “moeten” is maar meestal een ideologische keuze. In het geval van gezondheidszorg een keuze voor een markt-achtig systeem terwijl de cijfers lijken aan te geven dat het niet de problemen van kosten-die-uit-de-pan-vliegen oplost.

    Ondertussen is er die vreemde spagaat: uit onderzoek blijkt dat Nederlanders sociale en solidaire mensen zijn maar uit ons stemgedrag is dat niet te zien :). Daarin heb je gelijk.

  49. 55

    Nederlanders hebben een geweldig vermogen tot disconnectie tussen woord en daad. Goede intenties te over – en we denken dan al snel dat dat genoeg is. Bovendien hebben we een ongelofelijk vermogen de verantwoordelijkheid elders neer te leggen. Iemand anders had er op toe moeten zien, ‘wij’ doen alleen ons werk, voeren regels uit etc.

    Overigens is het ook enorm moeilijk om die connectie wel te maken. Ik heb voorlopig nog maar weinig mensen omgepraat vrees ik.

  50. 56

    @32

    Ik ben het met Noortje eens dat mocht er inderdaad één organisatie komen, dat zeker geen private partij moet zijn.

    Punt is dat je niet zo veel smaken hebt: commercieel, of overheid. De enige tussenvorm is die je al noemt: een marktpartij, maar aan leibanden. Of je krijgt dan wellicht iets richting een zelfstandig bestuursorgaan, zoals het CBS. Of een stichting aan leibanden, zoals het ABP.

    Ook een door de SP opgezet overheidsorgaan kan de volgende periode door de VVD omgevormd worden.

    Maar dat geldt voor elke wijziging. Ook voor het aan leibanden leggen van een uitvoeringsorgaan. Kan geen argument zijn m.i.

    Je werpt terecht een doembeeld op van het UWV of de fiscus dat terecht is, maar er zijn inmiddels ook wel behoorlijk wat voorbeelden van doembeelden van huidige invulling door zorgverzekeraars gegeven. Maar om enkele ernstige te noemen die rechtstreeks van de zorgverzekeraars komen:

    * Contracten met zorgverleners zijn een farce: er wordt 1 aanbod gedaan en doe je niet mee dan krijg je extreem veel lagere vergoeding voor diensten en loop je klanten mis. De zelfde diensten die door AWBZ instellingen gegeven worden (denk aan enkelvoudige fysiotherapie voor verstandelijk gehandicapten) worden nog lager betaalt, ook weer take it or leave it.
    * AWBZ instellingen krijgen niet het budget dat ze toehoort; ze krijgen nog voor aanvang van het jaar een korting en mogen met bijzondere kunstjes en voldoen aan bepaalde eisen proberen dit naar 100% te trekken. Wat vrijwel onmogelijk is.
    * Budgetpolis, inperking vrije artsenkeuze, segmentatie doelgroepen.
    * Liegen over winsten, liegen over kosten m.b.t. afhandeling zorginkoop en afhandeling zorgpolissen (overhead), hoge kosten aan reclame/campagnes.
    * Marktdominantie, maar dwars gaan liggen als ziekenhuizen en AWBZ instellingen gaan fuseren.
    * Illustratief is de brief van het CvZ richting de directeur van DSW: “Wij” (lees de 4 verzekeraars die 80% van de markt in handen hebben) tolereren geen mensen die het niet met ons eens zijn.

    Ook ik denk niet dat zorgverzekeraars slechter of boeviger zijn dan de gemiddelde (zeer) grote organisatie. Het zijn partijen die gedreven worden door marktdominantie, winst en aandeelhoudersbelangen. Bovendien komen ze voort uit een cultuur van verzekeraars die als standpunt hebben zo min mogelijk uit te keren waar mogelijk. Het is de aard van het beestje. En daar ligt dus de angel: zij acteren zoals bij ze past en zijn zoals ze zijn. Dat kan je ze niet kwalijk nemen, maar je moet er wel terdege rekening mee houden wanneer je ze een (publieke) taak geeft.

    Ik weet dat ik me hier niet populair maak met het verdedigen van de zorgverzekeraars, want die zijn momenteel de boosdoeners, het grootkapitaal, de graaiers, de macht. Maar let er wel op dat ik ook niet het stelsel zoals het nu is verdedig, en ook niet de macht die de zorgverzekeraars nu hebben, en al helemaal niet de macht die zij dreigen te krijgen.

    Het gaat me er niet om of zorgverzekeraars boosdoeners, graaiers, etc zijn. Ze zoeken het maar uit (binnen de regels van de wet bij voorkeur). Ze zijn niet beter of slechter dan Shell of Ahold. Maar het gaat me om de veel en veel te ruime taakstelling die er is neergelegd.

    De taak die de zorgverzekeraars hebben gekregen is niet alleen de zorgverzekering goed regelen. Zij hebben ook als taak gekregen een drastische vermindering van kosten voor de overheid door te voeren. Zij zijn geen uitvoeringsclub die binnen de regels van de overheid e.e.a. realiseert, at het geval zou zijn bij een inkoop van diensten door de overheid. Maar ze hebben een forse mate van ruimte om e.e.a. naar eigen inzicht in te vullen. Combineer die ruimte met de aard van het beestje, en je hebt de huidige situatie.

    Is het mogelijk om e.e.a. aan de leiband te leggen en dus de uitvoering te laten plaatsvinden door de 9 zorgverzekeraars van dit land? Ja dat kan denk ik wel, hoewel mijn gedachten nog niet helemaal geordend zijn wat dit betreft. Dit is de richting die ik op denk: De overheid koopt de dienst “afhandeling zorgverzekeringen” in bij de zorgverzekeraars. Nu kopen consumenten dit in feite in (via de zorgpolis), maar zij hebben geen inzicht en nauwelijks macht. Wanneer de basisverzekering een vast pakket biedt, dat in feite via de begroting van de overheid loopt (fiscaliseren?), gaat de nadruk bij de zorgverzekeraars liggen op efficiëntie in de uitvoering i.p.v. rare pakketten aanbieden, reclame of segmentatie. Dan liggen we aan de leiband, en dan heb je nog steeds dat de boel met een zekere mate van efficiëntie gebeurt. De verzekeraars concureren dan immers op basis van een vast basispakket aan diensten met elkaar (laagste en beste bieding richting de overheid), maar de nadruk ligt op operationele afhandeling. Inkoop van zorg kan op diezelfde wijze als opdracht verstrekt worden aan zorgverzekeraars.

    Dan weer terug naar wat dingen die je schreef.

    Ziek is ziek en dat dient gewoon gedekt te worden. Solidariteit voorop. Ook al zijn mijn kansen op baarmoederhalskanker minimaal en zal ik waarschijnlijk nooit een spiraaltje laten zetten, ik wil toch dat dit valt onder de basisverzekering en hier premie voor betalen. Ik zelf loop weer ander risico.

    Eens. Natuurlijk. Maar wat is ziek? Ik meng me bewust vrijwel nooit in de discussie over Autisme en ADHD op dit blog. In mijn directe omgeving heb ik hier veel mee te maken en ik kan je verzekeren: Er bestaan (volwassen) mensen die zonder medicatie een puinhoop van hun leven maken. De reacties hier zijn overwegend negatief: bestaat niet, slechte ouders, slechte scholen, boys will be boys, etc. Is dit ziek? Maar ook: een spiraaltje, dat is toch niet ziek? Een condoom koop je zelf tenslotte en kost de samenleving niks. Nog ingewikkelder: longkanker na een leven lang roken? Eigen schuld dikke bult? Of gewoon behandelen en vergoeden? Nog veel ingewikkelder: een behandeling tegen reuma met klassieke medicatie kost een fractie van die met biologische middelen. Waar ligt de rechtvaardiging? Wat is solidair? Het uitgangspunt “ziek” is dus niet zo eenduidig als je zou wensen.

    Bovenstaand zijn onmogelijk vragen waar gelukkig deskundigen voor zijn: College van Zorgverzekeraars (sinds kort: Zorginstituut Nederland). Maar zij hanteren niet meer alleen het criterium: wat is ziek, maar ook wat is betaalbaar. Adviezen worden door de minister overgenomen en dit bepaalt wat er in de basisverzekering zit. In de gedachte dat mensen altijd nog een aanvullende verzekering kunnen nemen, zijn er echter inmiddels wel besluiten genomen die verregaande impact hebben op dagelijks leven van m.n. chronisch zieken. Bijna iedereen wordt inderdaad eens ernstig (of chronisch) ziek. Maar ik zou niet willen dat we dan met een uitgekleed basispakket zitten en overgeleverd zijn aan de aanvullende verzekering (met mogelijkheid tot medische selectie). Die richting gaan we nu op. Geen solidariteit met mensen met aandoeningen die niet in het basispakket zitten.

    Volgens mij zijn we het beste wel eens op de meeste punten. Alleen denk jij dat de uitvoering nog prima bij de zorgverzekeraars kan liggen, mits binnen regels als

    verbod op reclame – kiezen kan voor vergelijkingssites die hun onafhankelijkheid moeten garanderen

    , maar vind ik een centraal orgaan logischer. Maar wellicht is de eerder genoemde operationele uitvoering door inkoop van diensten door de overheid te laten doen een tussenweg.

    Overigens ken ik de SP lang genoeg om te weten dat ze dit voorstel ook met name lanceren om er kiezers mee te lijmen

    Wat de motivatie is kan me niet schelen. Als het effect is dat mensen iets zorgvuldiger kijken in het stemlokaal wie hoe denkt over het zorgstelsel, ben ik al blij. Helaas is de zorg dusdanig complex dat ik denk dat er slechts enkele honderden mensen in Nederland zijn die het gehele speelveld goed kunnen overzien. Men stemt dus met de onderbuik. Als die voorstel van de SP de onderbuik aanspreekt, hebben ze het wat mij betreft prima gedaan ;)

    Want ondertussen gaat de neoliberale waanzin in de zorg maar door.

    En we staan nog maar aan het begin…

  51. 57

    @klokwerk (#33 / #35 / #44)

    Ondertussen is het onderwerp ook hier weer verlegd, want het debat van deze week ging niet over de zorgverzekeraar maar over de tweede lijnszorg: specialisten.

    Wellicht was dat je intentie, maar met een stelling dat artsen afgerekend moeten worden op gezondheid van mensen, zal je toch echt naar het gehele systeem moeten kijken: alle zorgaanbieders (want een knobbeltje in de borst betekent al of niet doorverwijzen door een huisarts), maar ook naar de financiering. Volgens mij is verbreding van de discussie heel terecht.

    Het idee is nu toch wel dat als je de drempel van de huisarts eenmaal overgestapt bent je lang in een kringetje rond kan blijven lopen.

    Het rotte is dat het startpunt van de veranderingen in de zorg valide waren: de kosten moeten in de klauwen blijven. Het moet doelmatiger (niet doorbehandelen wanneer onnodig) en de machtbalans moet hersteld worden (denk aan medicatie en de macht van de pharmaceuten) en het kan veel en veel efficienter (procesoptimalisatie em processen rond een klant laten lopen is nog steeds niet ingebed in ziekenhuizen). Maar… doel en middel is door elkaar gaan lopen. Kosten omlaag is doel en middel geworden. Terwijl middel: efficientie, doelmatigheid en betere machtsverdeling in de keten volledig naar de achtergrond is verdwenen.

    Een zorgwekkend puntje van het plan vond ik verder dat de SP de reserves wil opstoken.

    Is inderdaad zorgwekkend, gezien het feit dat we met de vergrijzing extreem sterk gaan stijging in zorgvraag.

    En wat ik teleurstellend van het plan vond is dat de SP er niet even in kon meenemen dat de zorgpremie gefiscaliseerd diende te worden.

    Ik ben het met @Inca / @38 eens dat dit niet het grootste pijnpunt is. Pijnpunt is dat men in toenemende mate minder toegankelijke zorg krijgt. Jippie, wachtlijsten weg, maar ik heb liever een wachtlijst waarbij je over 2 maanden terecht kan, dan dat iemand gewoon helemaal niet naar de zorg gaat of geen medicatie neemt. Geen goed idee met necrotisch weefsel als gevolg van een verwaarloosde suikerziekte. Zie de volgende linkje: het gebeurt al! http://www.marketingtribune.nl/zorg/nieuws/2014/10/consument-mijdt-noodzakelijke-zorg-door-eigen-risico/index.xml Wat wat mij betreft fiscaliseren. Maar liever steek ik die torenhoge reorganisatiekosten die je noemt in andere aanpassingen.

    ongeveer zo hoog als de UK (publiek) dus

    In de UK is nu een stevige discussie over het zorgsysteem. De kosten rijzen ook daar de pan uit, de wachtlijsten bij de SEH ook. Al maanden voorpaginanieuws. Zoek maar even op de http://www.theguardian.com/society/nhs, maar hier een korte summary in slides: http://www.independent.co.uk/incoming/in-numbers-the-nhs-crisis-9775994.html (Desalniettemin: ze doen het best goed http://www.independent.co.uk/life-style/health-and-families/features/nhs-in-crisis-reasons-to-be-cheerful–the-problems-are-serious-but-not-insuperable-9783188.html)

    Edit en beste wel OT: Dit kwam ik tegen uit 2006 (invoering nieuwe zorgstelsel). Interessant om te zien dat bepaalde vergelijkingen met de USA en Zwitserland positief uitpakten, en op basis van welke argumenten dit destijds dacht.

    In 2006 krijgt Nederland een nieuw zorgstelsel. Dit nieuwe stelsel is in internationaal opzicht uniek. Uit een vergelijking met de stelsels in de VS en Zwitserland, die een sterke gelijkenis vertonen met het nieuwe stelsel, blijkt dat het nieuwe Nederlandse stelsel op verschillende onderdelen beter van opzet
    is. De solidariteit is in het nieuwe stelsel vanwege de acceptatieplicht, het verbod op premie- differentiatie en het verfijnde vereveningssysteem naar verwachting beter gewaarborgd dan in het Amerikaanse stelsel (waar veel onverzekerden rondlopen) en in het Zwitserse stelsel (waar
    risicoselectie een probleem vormt). Dat vereveningssysteem zal ook de kans op insolventie van ziektekostenverzekeraars vanwege een slecht risicoprofiel beperken. Verder mogen we verwachten dat de concurrentie tussen ziektekostenverzekeraars in het nieuwe Nederlandse stelsel op een hoger niveau komt te liggen dan in het Zwitserse stelsel door de ruimere mogelijkheden om collectieve verzekeringen af te sluiten en door het winststreven van Nederlandse ziektekostenverzekeraars.

    De ervaringen in de VS en Zwitserland maken ook duidelijk waar de risico’s van de Nederlandse stelselwijziging liggen. Een goede werking van de toekomstige verzekeringsmarkt kan in gevaar
    komen bij een hoge concentratiegraad, een lage verzekerdenmobiliteit en een gebrekkige transparantie. Terwijl de ziektekostenverzekeraars alleen kunnen bijdragen aan een efficiënter zorgstelsel als zij voldoende sturingsmogelijkheden in handen krijgen. Hoewel het nieuwe stelsel verzekeraars meer ruimte geeft, vooral doordat polissen met variaties in keuzevrijheid kunnen worden aangeboden, blijft er een risico dat werkelijk effectieve sturing uitblijft, vooral als met de
    verdere liberalisatie van de zorginkoopmarkt het zorgaanbod niet toeneemt.

    bron: http://www.dnb.nl/binaries/Het%20nieuwe%20zorgstelsel%20internationaal%20vergeleken_tcm46-147204.pdf

  52. 58

    @57 / OT, ik geloof best dat het dramatisch is en dat je er uuuren kunt zitten, maar wachtlijsten bij de SEH? ;)

    Verder: eigenlijk hadden we bij het indammen van de zorgkosten en het verbeteren van de processen (en zeker ook bij het inperken van de macht van de farmaceutische industrie) al terug moeten gaan naar meer integriteit in het vakgebied, ipv uitsluitend inzetten op systeemzaken.

    En dat moet nog steeds.

    Overigens zijn prestatiebeloningen op basis van vaste criteria een garantie voor ‘gaming the system’ – men vogelt uit wat de risico’s volgens het systeem zijn en die vermijden (mensen met onduidelijke klachten? Laat die maar lekker ergens anders onduidelijk gaan zijn), en welke inspanningen makkelijk resultaat opleveren, en daarvan krijg je een explosie.

    Prestatiebeloning op niet-vaste criteria vereist een beoordelaar, en een hoop subjectiviteit. En als we ergens niet van houden is het dat er iemand zelf een subjectief oordeel ergens over moet geven, en daar dan ook nog eens voor durft te gaan staan. Dat worden dus commissies, en anonimiteit, en heel veel gesteggel, en vriendjespolitiek, en manipulatie, en uiteindelijk alsnog een set met vaste criteria met als gevolg zie boven.

  53. 60

    @Frank: Helemaal eens over die medicijnen. In veel opzichten valt meer te verwachten van de EU dan van Den Haag. Niet alleen omdat de EU gewoon groter is en een tegenwicht kan bieden aan grote bedrijven en andere machten overigens. Ja, de EU is wat mij betreft een draak van een organisatie: veel te neoliberaal en totaal ondemocratisch. Maar wij Nederlanders zijn nu eenmaal de neoliberale gekkies van de EU, en dat de EU deze koers vaart, daar zijn wij voor een groot deel zelf verantwoordelijk voor. Bovendien is al een aantal maal gebleken dat we de EU hard nodig hadden om onze regeringen wat respect voor de mensenrechten bij te brengen.

    @Karin: Ik zie het er meer in dat we langzaam maar zeker politiek gezien naar een basisinkomen werken. Waarschijnlijk ziet het eindresultaat er dan heel anders uit dan ik me voorstel. Een basisinkomen is ook geen “af” model. Je kan tientallen manieren verzinnen welke voorwaarden daar dan (nog) aanhangen en vooral hoe het opgebracht wordt. Ik ben al blij dat het idee nu in populariteit wint. Inderdaad staat het Nlse beleid nu haaks op dit idee, want in de sociale zekerheid worden steeds meer regeltjes en controles bedacht etc. Tot er niets meer van over is. Misschien dan een goed moment om opnieuw te beginnen?

    @Noortje: Ik haalde al adem om een hele lange lap tekst te typen maar we zijn het denk ik wel eens.

    Een centraal orgaan, ik zou ervoor zijn als die er al zou zijn, dan zou ik tegen een overgang naar zorgverzekeraars zijn. Ik ben gewoon heel huiverig voor grote operaties als ze niet nodig zijn. Waar ik hier steeds op probeer te wijzen is dat het primair ligt aan de regels en niet aan om welke organisatie het gaat.

    Wat is ziek? Ik heb niks met redenaties als dat ADHD niet zou bestaan, longkanker je eigen schuld is of dat een voorbehoedsmiddel gebruiken je eigen keuze is (hoe stellen ze zich dat voor: dan maar gewoon kinderen krijgen of geen seks?). Het zijn meestal argumenten die aangehaald worden door mensen die heel erg ver afstaan van de medische realiteit en hun kennis meestal via de Telegraaf opdoen die zo redeneren, of er met heel andere motieven instaan dan medische motieven (CvZ). Wat een huisarts voorschrijft zijn naar mijn mening gewoon kosten die gemaakt moeten worden. Ja, ik ben inderdaad voor een heel breed basispakket in deze.

    Ik verwijt de SP ook niet zoveel hoor in deze. Natuurlijk hoopte ik dat ze meer nadruk zouden leggen op de dingen die ik nog belangrijker vind. Mensen lijmen via de onderbuik hoort gewoon bij de politiek. De meeste kiezers gaan echt geen uitgebreide analyse maken van de voor- en nadelen van twee systemen, laat staan dat ze zich zorgen maken over hoe het ene systeem in het andere systeem moet overgaan. Maar goed, ik vind het wel des te Sargasso’s om dat hier wel te doen.

    @Inca: Ik had bewust de termen “betalen voor genezing, pijnbestrijding en patiëntentevredenheid” en niet de prestatiebeloning genoemd. Wat vind je van het alternatief de huisarts er vaker tussen te zetten? Die is nu ook al de “poortwachter” van het systeem. Hij heeft ook geen dubbele belangen, tenminste, geen systematische dubbele belangen (je kan natuurlijk altijd bang zijn voor vriendjespolitiek of omkoping, maar is helemaal geen controle dan beter?).

  54. 63

    @60: hoe zou je de huisarts ertussen willen zetten? Welke positie zou die krijgen? Welke controle zou die uit moeten voeren?

    (En in hoeverre zijn er conflicterende belangen als een conflict met de specialist over een patient de communicatie over een andere patient bemoeilijkt?)

  55. 64

    Als een huisarts bij machte is te bepalen in hoeverre een patiënt mag beginnen aan een behandeling van een specialist, dan is hij toch ook in staat te beoordelen of continueren zin heeft?

  56. 65

    @64, een huisarts mag niet beslissen of een patient een behandeling bij een specialist begint hoor. Een huisarts kan doorverwijzen naar een specialist, maar beslist niet over de behandeling – dat doet de specialist (hopelijk in afstemming met de patient.) De huisarts heeft op dat moment in principe geen zeggenschap meer, kan dat ook niet hebben omdat het, nou ja, geen specialst is en dus in principe niet over voldoende kennis beschikt om werkelijk te kunnen oordelen over de kwaliteit.

    Maar ik bedacht me een fundamentelere vraag, waarom denk je dat focus op kwaliteit de zorgkosten beheersbaarder maakt dan ze nu zijn?

  57. 66

    Wat een diepe inhoudelijke discussie over dit onderwerp. Zo kom je er nooit uit, kijk naar het raamwerk. Kijk naar de realiteit dat 300.000 mensen hun premie niet kunnen betalen, meer dan 300,000. En ja zorgverzekeraars zijn graaiers van de bovenste plank. Zorg, onderwijs, veiligheid, openbaar vervoer, dit moet uit handen van het kleine clubje liberalen blijven want ze breken inderdaad alles af. En gaan zitten muggenziften over dat de DSW zich wat socialer opstelt dan de andere geeft geen richting om het anders te doen. Het is vrij simpel en makkelijk uitvoerbaar, terug naar het ziekenfonds. Niet aankomen dat het moeilijk is, JSF kon ook in een middag geregeld worden met Mat. Donner schijnt trouwens goed te zijn in spoedwetjes.

  58. 67

    @Inca: Omdat ik heel vaak hoor van mensen die tegen beter weten in maar doorbehandeld worden met therapieën die feitelijk niet aanslaan. Het is ook het motief van het kabinet om de beperking van de vrije artsenkeuze in te voeren (wetten die mijns inziens naar het gestelde doel alleen maar averechts werken). Ik erken het probleem wel, maar ik deel de oplossing niet. Dan vind ik het wel zo netjes om er een alternatief tegenover te plaatsen, al is het nog wat zoekende.

    Ik had het mij natuurlijk makkelijker kunnen maken door gewoon het probleem te ontkennen, maar volgens mij is dat in dit geval niet juist.

  59. 68

    @Bas: Als we het ziekenfonds invoeren en we houden voor de rest dezelfde manier van premie betalen en zorgtoeslagen uitdelen vast, dan zijn die 300.000 niet geholpen. Voor dat probleem helpt fiscalisering van de premie nu juist.

  60. 69

    … en uit vrij betrouwbare bron weet ik dat zorgverzekeraars dat nu niet echt onaantrekkelijk zouden vinden, want die zitten natuurlijk ook niet te wachten op 300.000 wanbetalers.

  61. 70

    @Klokwerk, uiteraard niet dezelfde manier van premie betalen, dan krijg je het spreekwoord ‘water naar de zee dragen’. Via belastingen is een prima oplossing.

  62. 72

    (AHH! Die DB-foutmelding heeft mijn reactie grondig verwijderd, beetje jammer… normaal kun je zoiets via je browser wel terghalen, maar men heeft blijkbaar extra moeite gedaan om dat onmogelijk te maken. Anyway, nog een keer.)

    @67, heb je een indicatie hoe groot dat probleem is? En hoe ethisch is het om behandelingen niet te bieden als je niet zeker weet dat ze niets doen? Zorg gaat naast statistiek namelijk vooral ook over individuen.

    Verder toch een paar basisaannamen ter discussie stellen:
    1. waarom willen we uberhaupt vanalles veranderen? Onze zorgkosten zijn in vergelijking tot andere landen niet extreem hoog. Zijn we geen problemen aan het zoeken waar ze in een aantal opzichten niet zijn?
    2. is het ergens ook niet heel logisch dat de zorg steeds groter moet worden? Nu we voedsel, onderdak en veiligheid min of meer geregeld hebben (niet perfect, maar toch), is zorg eigenlijk de logische volgende stap voor ons welzijn. Luxe wordt bovendien relatief goedkoper – alle redenen dat de zorg dus een steeds groter aandeel zou krijgen in de normale gang van zaken.

    Dat staat me uberhaupt tegen aan de discussie – we denken niet meer na over wat volgens mij toch centraal zou moeten staan, niet de economie maar het welzijn van mensen.

    Het denivelleren wat nu gebeurt leidt vooral tot veel meer mensen met minder welzijn. Terwijl dat economisch gezien absoluut niet nodig is. (En praktisch gezien ook niet.)

    Nou zijn er best heel wat dingen die ik wel zou willen aanpakken in de zorg, maar die komen toch voor het overgrote deel neer op ethisch gedrag en het nadenken over wat zorg nu eigenlijk inhoudt in menselijk perspectief. Geld heeft daarin veel minder de hoofdrol dan het nu steeds gegeven wordt in de discussies.

  63. 73

    Belasting betalen impliceert al een collectiviteit, wat voor naam je het beestje geeft is om het even. Komt zeker bij dat onderwerpen als zorg, openbaar vervoer, onderwijs voor ons allemaal belangrijk is en dat je als collectief daar best de lasten van mag dragen. En een collectieve verzekering zorgt wel voor fundament in gelijke behandeling voor mensen. Vergeet niet dat als er een begin is van ongelijkheid dat iedere beroepsgroep ooit aan de beurt gaat komen van deze ongelijkheid. Ik hoef geen voorrang te krijgen op iemand die er ernstiger aan toe is en toevallig minder draagkrachtig zou zijn. Geef je hier wel aan toe dan komt er straks iemand die nog draagkrachtige is en krijgt op mij voorrang. En zo gaat het maar door.

  64. 75

    @Inca: Ja, ik snap je wel, en ben het ook wel met je eens. Als we betere zorg kunnen krijgen dan moeten we er maar wat geld voor over hebben.

    Alleen heb ik toch echt het idee dat we een beetje te fanatiek zijn geworden in het almaar-blijven-behandelen.

    Deze column gaat uit van een financiële insteek omdat dit nu eenmaal het motief is waar het in het politieke debat over gaat. Maar er zit van mijn kant wel degelijk een ethische gedachte achter. Voor mij is de centrale vraag: is de medische sector niet heel erg gericht op het steeds maar doorbehandelen, steeds maar proberen, experimenteren?

    Ik was gisteren bij een lezing van een arts in een verpleeghuis die bijvoorbeeld meende dat standaard reanimeren zoals we nu doen bij de meeste mensen boven een bepaalde leeftijd met name levens verwoest. Zowel van de mensen die na zo een reanimatie nou niet echt een gelukkige verlenging van hun leven hebben, als van de mensen die hen verder moeten verzorgen. Het is nogal wat om iemand terug te laten komen als zware invalide.

    Hij strekte zijn betoog ook uit naar hoe wij kanker behandelen. Hij meende dat in de spreekkamers van ziekenhuizen heel veel aandacht werd besteed aan de behandelingsmogelijkheden van kanker, maar slechts heel weinig aan wat dit met mensen doet. Zijn pleidooi was erop gericht dat het uitstellen van het sterven dat in onze medische wereld uitgangspunt is heel veel leed opleverde.

    Zijn insteek was bij uitstek ethisch, over de kosten eigenlijk geen woord. Hoewel het wel zo is dat het hier om vaak de duurste trajecten gaat.

    Het kan ook minder dramatisch. Ik sprak laatst een fysiotherapeut die toegaf dat hij veel behandelingen eigenlijk als placebo gaf, maar ja, er was nu eenmaal een doorverwijzing en de patiënt wil het graag. Dat is toch niet correct? Nu zit de fysiotherapeut niet in de basisverzekering maar het lijkt me sterk als het zich daartoe beperkt.

    Ik kwam op het idee van deze column door een vriend van mij. Hij is onderzoekend arts en leidt op dit moment in een derde wereldland een onderzoeksteam naar infectieziekten. Hij klaagde erover dat hij voor een onderzoek geen fondsen kon krijgen, omdat hij bezig was met een geneesmiddel voor een ziekte die vooral bij kinderen in onderontwikkelde gebieden. Hij vertelde mij dat de farmaceutische industrie er helemaal niet op gericht was mensen te genezen en al helemaal niet in onderontwikkelde gebieden. Er zijn veel meer fondsen voor de ontwikkeling van medicijnen voor chronische ziekten. Dat zijn immers de medicijnen die geslikt blijven worden, en daar is veel meer op te verdienen. Zou het dan niet beter zijn niet de medicijnen, maar het resultaat van de behandeling te vergoeden?

    Ik denk dan verder nog over die zaak van die vrouw uit Italië die al decennia lang in coma lag, en waar de familie tegen de kerk en de staat enorme gevechten heeft moeten voeren om simpelweg de stekker eruit te trekken en een einde te maken aan haar lijden, haar eigen wens en die van de familie. De medische wetenschap is nu naar mijn idee eerder gericht op alsmaar doorbehandelen, de patiënt aansporend dit ook te blijven doen, dan op normale begeleiding bij ziekte en herstel, of bij het sterfproces. Zorg wordt mensen heel erg opgedrongen. Dat is naar mijn idee zeker in ons land eerder het probleem bij de medische sector dan dat mensen zaken wordt onthouden.

    Dat dit dan ook nog heel duur is, is dan misschien wel eerder collateral damage.

  65. 76

    @Bas: Ja, ik ben het helemaal met je eens, vandaar dat ik naast die fiscalisering ook heel erg ben voor een zo breed mogelijk basispakket.

    Maar wat ik hier probeer duidelijk te maken is dat het hiervoor eigenlijk niet uitmaakt wie nu eigenlijk de administratie verzorgt. En dat is nu juist de kern van mijn teleurstelling in het plan van de SP, dat mooi klinkt, maar juist niet in voorziet in de dingen die ik belangrijk vind:

    In het plan wordt van fiscalisering niet gesproken. Dus als al die mensen hun premie aan de overheid moeten betalen blijft hun achterstand hetzelfde.

    En in dat plan wordt ook niet gesproken over de breedte van het basispakket en lijken ze bovendien het systeem van aanvullende verzekeringen over te nemen. Dan denk ik: wat maakt mij het nu uit wie de administratie uitvoert, ik wil gewoon een breed basispakket en even niet zo moeilijk doen met die zorgtoeslag en die maandelijkse premie – kunnen jullie je daar nou niet beter op focussen?

    En dan wordt er ook nog gesproken over regionale kantoren die dan onder de gemeenten moeten vallen, juist in een tijd dat blijkt dat de gemeenten de grootste moeite hebben met het regelen van de zorg aan langdurig zieken en ouderen, en dan rijzen mij de haren dus ten berge.

  66. 77

    @75, hoho, ik heb niet gezegd dat we er meer geld voor over moeten hebben, ik heb me vooral afgevraagd waarom die basisaannamen nooit ter discussie staan.

    Daarnaast zou ik toch echt heel graag een indicatie willen van de ordegrootte van dat overbehandelen als medisch probleem.
    (Daarnaast – het is zonder meer ironisch dat er aan de ene kant veel gezegd wordt over overbehandeling van oude mensen, maar er op het zelfde moment zo enorm veel weerstand is tegen het uitvoeren van wilsverklaringen. Does not compute. Wat mij daar opvalt is dat juist de medische sector zo makkelijk naar anderen wijst.

    Maar besef wel dat juist als het gaat om levenseinde, het verbinden van financiele prikkels al snel leidt tot ofwel zeer morbide gevolgen, of juist tot overbehandelen.)

    Wat betreft de farmaceutische industrie: dat ga je niet redden met financiele prikkels. Wil je de grote problemen daar oplossen, stop dan geld in de medische faculteiten voor behoorlijk onderzoek en schaf het patentrecht af, op z’n minst op Europees niveau. DAT zet zoden aan de dijk. Het vergoeden van resultaat is gewoon het zoveelste spelletje voor de farmaceuten – de overheid wint dat nooit, want de farmaceuten kunnen over veel meer juristen en rekenaars beschikken.
    (Een ontstellend verhaal uit de Correspondent kan trouwens zeker niet ontbreken. https://decorrespondent.nl/2196/Hoe-een-levensreddend-medicijn-een-onbetaalbaar-luxeproduct-werd/167251989168-fe67ac58 )

  67. 78

    @Klokwerk, ik heb het stuk nog niet gelezen van de SP. Taken onder brengen bij gemeenten is inderdaad geen goed idee (het wordt een catastrofe wat er gaat gebeuren). Als het is zoals je schrijft, een systeem met aanvullende verzekeringen, dan moet je gaan voor een breed pakket. Echter aanvullingen zal wel altijd nodig blijven. Hoop niet dat het een aanvullende verzekering is zoals het tegenwoordig is bij de verzekeraars. Denk dat het via belasting een goed plan is. Wel blijven kijken naar de koopkracht van de mensen die een achterstand hebben.

  68. 79

    @Inca: Ik meen wel degelijk dat we meer geld voor de zorg over moeten hebben als we value for money kunnen krijgen. Maar dat de basisaannamen nooit ter discussie staan, daar ben ik het niet mee eens. Tenminste niet de basisaannamen die jij noemt. Ik denk dat de discussie over de zin van behandelingen nog in de kinderschoenen staat. We lopen nog erg slaafs achter de mogelijkheden aan, de medische mogelijkheden worden in hoge mate als vanzelfsprekend verstrekt en aan mensen opgedrongen.

    Wij kennen in onze maatschappij eigenlijk zoiets als het verbod-te-sterven. Een ethische discussie over of dat allemaal wel zo goed is wordt vooral uit de christelijke hoek gelijk platgeslagen. Het zal niet voor het eerst zijn dat de stap van euthanasie naar nazisme werd gezet. Alsof wij mensen dwingen tot zelfmoord uit kostenbesparing. Terwijl wij het enige land zijn dat heel schoorvoetend toegeeft aan de vurige wens van mensen om een einde te maken aan ondraaglijk lijden.

    En dat er veel verspilling is, daarvoor heb ik Edith Schippers niet nodig om tot die overtuiging te komen. Hoe dit te kwantificeren? In mijn vorige post had ik het over verschillende artsen die daar met een compleet andere insteek naar kijken. Omdat het gaat om verborgen kosten is dat juist niet te kwantificeren, dus aan die eis kan ik niet voldoen en zal niemand kunnen voldoen. Maar dat het er is weet ik ook uit eigen ervaring. Daarover treed ik trouwens liever niet in details, het gaat om familie en vrienden, waarbij behandelingen worden voorgeschreven die zeker achteraf niet nodig bleken, en juist veel ellende opleverden, niet alleen in de terminale fase maar ook in bijvoorbeeld de psychiatrie.

    De farmaceutische industrie is zoals ze is door financiële prikkels. Dat is de motor waar die ellende op draait. Patentrecht afschaffen en onderzoek verleggen naar de universiteit zou heel veel effect hebben, maar dat is een wereldwijde discussie, en zolang dat niet zo is, blijft dat er heel veel geld verdiend wordt aan het verslaafd maken van mensen aan medicijnen, net als aan het doorbehandelen. Dat zijn niet de mechanismen waarop het systeem zou moeten draaien.

  69. 80

    Het probleem is niet de behandeling van ziektes of het onderzoek ernaar. Het probleem is dat alle voedsels vergiftigd zijn. Het gevolg is een zwakke menselijke kudde die met chemische schijnmiddeltjes zogenaamd gerepareerd wordt. Als je blijft doormodderen met ontoereikende voeding dan wordt je nooit gezond.

    -zo zwak door matige voeding dat je met 67 jaar dood valt, lekker handig voorde staatskas-

    Stel de kraan staat open…. Wat zal je doen? Investeren in nieuwe dweilen? Iedereen verplicht verzekeren opdat er nieuwe dweilen gekocht zullen gaan worden? Of draai je de kraan dicht?