COLUMN - Rob Arnoldus en Mark de Koning
Welzijns-en gezondheidsinstanties omarmen schijnbaar gedachteloos het concept van positieve gezondheid. Met veerkracht, eigen regie en coping komt de zieke in beeld als een gezond mens. Het concept doet geen recht aan het lijden van ernstig zieke patiënten, aan de positie van groepen die over onvoldoende gezondheidsvaardigheden beschikken, en ook niet aan het recht op gezondheid.
In 2011 verschijnt een artikel van Machteld Huber en collega’s in het British Medical Journal waarin afscheid wordt genomen van het alledaagse denken over gezondheid en impliciet ook van het recht op (volledige) gezondheid – als tegenpool van ziekte. De auteurs nemen afscheid van definitie van de World Health Organization (WHO) waarin gezondheid wordt gezien als een toestand van compleet lichamelijk, psychisch en sociaal welbevinden – en niet alleen de afwezigheid van ziekte en gebrek. Volgens hen zou de WHO-definitie medicalisering in de hand werken, te veel de nadruk leggen op wat niet kan en daarmee (oudere) chronisch, zieke mensen definitief ziek kunnen verklaren.
In hun nieuwe positieve omschrijving wordt gezondheid benoemd als het vermogen zich aan te passen en een eigen regie te voeren in het licht van lichamelijke en sociale uitdagingen van het leven. Op de voorgrond staat het adaptievermogen: het vermogen van een individu om zich aan te passen aan een gewijzigde situatie. Sleutelbegrippen zijn veerkracht, eigen regie en coping.
Van meet af aan was er fundamentele kritiek
Het denken in termen van positieve gezondheid oogst in Nederland veel bijval, maar er is van meet af aan ook fundamentele kritiek. Het is verwarrend dat er gesproken wordt van een verschuiving van gezondheid als de afwezigheid van ziekte naar positieve gezondheid. Verwarrend is dat gezondheid niet langer te onderscheiden is van de veelal moeilijk te definiëren geestelijke gezondheid. Misplaatst is de bijdrage van het concept aan demedicalisering; ‘het alles is gezondheid’ denken wijst juist in de richting van medicalisering.
Niet verhelderend is de toevoeging van het bijvoeglijk naamwoord ‘positief’. Het is immers niet duidelijk wanneer de omgang met gezondheid als positief moet worden beschouwd. Met de positieve bril op kunnen we gezonde baby’s chronisch ziek verklaren. Baby’s hebben immers geen adaptievermogen. Volwassenen daarentegen kunnen, ook als ze bijvoorbeeld getroffen worden door een dodelijke vorm van kanker of euthanasie overwegen, nog steeds positief gezond blijven of worden.
Fundamenteel is de kritiek op het neoliberale en individualistische karakter van het concept waarbij het accent wordt gelegd op de redzaamheid van het individu. Het Rathenau Instituut plaatste in 2017 kanttekeningen bij een ideologische inzet van zelfredzaamheid en brede gezondheid. Gezondheid is immers ‘typisch zo’n domein waar mensen niet altijd even goed eigen regie kunnen houden.’ Er lijkt met dit ‘doe-het-zelf concept’ een nieuwe illusie van maakbaarheid gecreëerd, die van de individuele (psychische) maakbaarheid. Hierin besloten ligt een sociaal-morele plicht tot geluk. Als het individu er niet in slaagt om zich aan te passen aan alle uitdagingen rest altijd nog blaming the victim. Niet denkbeeldig is het risico op ontkenning van ziekte en gebrek en het lijden of de pijn van bijvoorbeeld patiënten met voor de zorgverlener (nog) onbegrepen klachten (zie ook Van Staa, Cardol, Van Dam, 2017).
De kritiek richt zich ook op de met de introductie van het concept gepaard gaande gebrekkige toegang tot de gezondheidszorg voor bepaalde (achtergestelde) groepen die niet beschikken over voldoende gezondheidsvaardigheden (Rademakers, 2016). Deze kritiek raakt het vraagstuk van sociale ongelijkheid. Berg, Harting & Stronks (2019) signaleren dat een eenzijdige focus op het individu ten koste kan gaan van de sociale determinanten van gezondheid, zoals een schone woonomgeving, opleiding en inkomen. Deze sociale determinanten zijn, in tegenstelling tot de redzaamheid van het individu, succesvol door overheidsbeleid te beïnvloeden.
Concept is in Nederland toch heel populair
De internationale gemeenschap heeft de definitie niet overgenomen, maar in Nederland is het concept door vele welzijns-en gezondheidsinstanties omarmd. Veelal staat de vraag centraal hoe het concept succesvol is te implementeren. De vraag of het wel zinvol is om aan de slag te gaan met positieve gezondheid wordt haast niet meer gesteld. Wat verklaart deze succesvolle ontvangst?
Het succes van positieve gezondheid is nauw verbonden met het draagvlak voor de positieve psychologie in Nederland. En in het verlengde daarvan, aan het verlangen om de eigen identiteit niet op te willen hangen aan negativiteit of ziekte en verval. Dit sluit aan bij de wijdverspreide, maar omstreden gedachte, dat je zelf succesvol het gevecht met de ziekte kunt aangaan (zie ook Sontag, 2001). Het concept is tevens naadloos in te passen in het denkraam achter de decentralisaties, waarbij de focus gericht is op zelfredzaamheid, preventie en leefstijl. Met de vergrijzing komen ook alle ongemakken en kwalen verbonden aan de ouderdom nadrukkelijker in beeld. Dit roept de vraag op of het wenselijk is om ‘alle vormen van ongemak’ als kostbaar medisch vraagstuk te benaderen. Het denken in termen van positieve gezondheid helpt hierbij.
Tegelijkertijd is de focus op positieve gezondheid – aandacht voor de ‘mens als geheel’ – attractief voor gezondheidswerkers in een context waarin marktwerking, het volgen van protocollen en het efficiënt scannen van lichamelijke defecten alle tijd in beslag neemt (zie ook Bergsma, 2017). Tot slot is het succes een afgeleide van de laagdrempelige publicaties over positieve gezondheid met toegankelijke oplossingsgerichte informatie, zoals bijvoorbeeld van het Institute for Positive Health, Zorg voor Beter en de GGD.
Maar draagt niet bij aan eerlijke zorg
Het concept positieve gezondheid kent, zonder voorbij te gaan aan de succesvolle ontvangst, risico’s en beperkingen. Het risico is dat het recht op gezondheid aan de aandacht van de overheid ontsnapt. De focus is gericht op redzaamheid en individuele maakbaarheid. Door de neoliberaal getinte ‘roze’ positieve gezondheidsbril komt de ‘negatieve gezondheid’ van ernstig zieke patiënten niet in beeld en wordt ook de sociale ongelijkheid aan het oog onttrokken. Het nastreven van gezondheid en het waarmaken van het recht op gezondheid vraagt om een eerlijke toegang tot de zorg. Dit roept om beleid dat recht doet aan de juiste prioriteiten, namelijk het tegengaan van complexe sociale ongelijkheid in de zorg. En dus niet om het activeren van zorgbehoevenden of het legitimeren van een terugtrekkende overheid.
Juist in deze tijd is er behoefte aan een realistisch perspectief op gezondheid. En daar past geen onrealistische, niet internationaal verankerde, warrige definitie bij. Wat te denken van het vooralsnog vasthouden aan de WHO-definitie en een halt toe te roepen aan de introductie van deze definitie in de beroepspraktijk? Er staat in de gezondheidszorg veel op het spel.
Dit artikel verscheen eerder bij Sociale Vraagstukken. Rob Arnoldus is werkzaam als hogeschooldocent bij het Instituut voor Sociale Opleidingen van de Hogeschool Rotterdam. Mark de Koning is organisatieadviseur bij De Koning Organisatie Creativiteit & Ontwikkeling B.V.