Kosten van de zorg kun je ook positief benaderen

De zorgkosten: die zouden volkomen uit de hand lopen als er nu niet ingegrepen wordt. Daarbij wordt nogal eens vergeten dat de huidige situatie kansen biedt om buiten gebaande paden te treden. Volgens hoogleraar Dirk Ruwaard is een perspectiefwisseling op de gezondheidszorg noodzakelijk.

Vorig jaar mei zei minister De Jager van Financiën in Het Financieele Dagblad dat ons land de schuldencrisis en de 18 miljard euro bezuinigingen wel zou overleven. De minister wees er op dat de kosten van de zorg in de afgelopen decennia met 4 procent per jaar zijn toegenomen, terwijl de gemiddelde economische groei over diezelfde periode slechts 2 procent bedroeg. Het Centraal Planbureau (CPB) heeft berekend dat het aandeel van de zorgkosten in het Bruto Binnenlands Product (BBP) in de periode 1972-2010 is gestegen van zo’n 8 naar 13 procent. Als deze trend doorzet, dan bedragen de zorgkosten in 2040 ruim 23 procent van het BBP. Minister De Jager noemde de situatie ‘mathematisch onhoudbaar. Dan eet die ene categorie op een gegeven moment de hele economie op’.

Overigens heeft de stijging van de zorgkosten ook grote gevolgen voor de huishoudens. Een tweeverdienersgezin dat gezamenlijk 1,5 keer modaal verdient, was in 2010 meer dan 23 procent van het bruto gezinsinkomen aan zorg kwijt. Bij voortzetting van de huidige trend zal dat percentage in 2040 ruim 36 procent bedragen.

Instemming voor en kritiek op gezondheidszorgbeleid van regering Rutte

Evident is dat er belangrijke veranderingen en verschuivingen nodig zijn om de betaalbaarheid, de toegankelijkheid en de kwaliteit van de zorg te garanderen en te verbeteren. Zonder volledig te willen zijn, geef ik een beeld van een aantal door de inmiddels demissionaire regering genomen dan wel aangekondigde veranderingen en verschuivingen en de kanttekeningen daarbij.

Het kabinet wilde de komende periode 15 miljard euro extra investeren in de zorg, met name voor het werven en scholen van medewerkers. Deze maatregel is over het algemeen enthousiast onthaald. Minder juichkreten waren er voor de beslissing van de regering om de premie voor de basiszorgverzekering te verhogen. De verhoging van het eigen risico van 170 euro naar 220 euro kon evenmin op veel bijval rekenen, net zomin als de eigen bijdrage van 9 euro per recept. En ook het besluit om maagzuurremmers, ondersteunende geneesmiddelen bij het stoppen-met-roken programma en dieetadvies uit het basispakket te schrappen, heeft tot stevige kritiek geleid. Dat geldt eveneens voor de ingrepen in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (Awbz) waaronder het persoonsgebonden budget: voorzieningen zijn deels in uitgeklede vorm verschoven naar onder meer de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo).

Tenslotte wilde het kabinet, deels uit bezuinigingsoverwegingen, zorg en preventie beter op elkaar afstemmen en de publiek-private samenwerking meer ruimte bieden. Dat is geen sinecure in een landschap dat gekenmerkt wordt door sterke fragmentatie in wetgeving en de daaraan gekoppelde financiering, organisatie, verantwoordelijkheden, culturen en de sterk ziektespecifieke monodisciplinaire benadering.

Vrijwel iedereen is het er wel over eens dat er kostenbesparingen nodig zijn om het zorgstelsel te behouden. En natuurlijk is er altijd discussie mogelijk over welke maatregelen je zou moeten nemen om dat te bewerkstelligen en over wie de lasten van de broodnodige veranderingen op zich zou moeten nemen. Wat in de discussie soms lijkt te worden vergeten, is dat de huidige situatie vooral ook kansen biedt om de gezondheidszorg anders in te richten. Nu is er de mogelijkheid om schotten in de financiering te verwijderen die een duurzaam, betaalbaar en kwalitatief goed zorgstelsel in de weg staan. En kan er ruimte worden gecreëerd om buiten de gebaande paden te treden en innovatief te werken.

Verleg het accent van nazorg naar voorzorg

Mijn belangrijkste advies aan de regering is om het uitgangspunt van de zorg te wijzigen: voortaan moet de overheid op gezondheidsuitkomsten sturen, of op zorgprocessen die voorspellend zijn voor gezondheidsuitkomsten, in plaats van op productie. Ze dient daarbij dure intramurale zorg terug te dringen door een accent te leggen op de voorkant van het zorg- en welzijnscontinuüm, van nazorg naar voorzorg dus. Een versterkte en (relatief) goedkope inzet aan de voorkant kan de duurdere zorg aan de achterkant deels vervangen. De besparingen, die deze perspectiefwisseling oplevert, kunnen voor een deel in ‘shared savings’ naar de burger terugvloeien, bijvoorbeeld in de vorm van een mindere stijging van de zorgpremie. Voor een ander deel kunnen de besparingen ten goede komen aan zorgorganisaties en verzekeraars die op innovatieve manier bijdragen aan kostenbesparende en kwaliteitsverbeterende zorg.

De eerste stappen voor een andere gezondheidszorg zouden gezet kunnen worden door binnen het kader van de Zorgverzekeringswet (Zvw) de zorguitgaven voor chronisch zieken in de eerstelijn en het ziekenhuis integraal te bekostigen. Dat wil zeggen één onderhandelbaar tarief voor een categorie chronisch zieke voor alle zorg in de eerstelijn én het ziekenhuis. Nu worden de eerstelijn en het ziekenhuis apart bekostigd hetgeen een multidisciplinaire en doelmatige aanpak van de te leveren zorg belemmert en kan leiden tot dubbelingen. De introductie van de ketendbc voor enkele chronische aandoeningen in de eerstelijn is een prima stap in de goede richting naar meer geïntegreerde zorg, maar daarmee zijn we er nog niet.

Een andere kostenbesparende mogelijkheid is om de zorguitgaven voor ouderen en chronisch zieken vanuit de Wet Publieke Gezondheid (Wpg), de Wmo en de Awbz ook integraal te bekostigen. Immers, waarom zouden gemeenten investeren in preventie (via de Wpg) en investeren in begeleiding van chronisch zieken en ouderen (via de Wmo) als de opbrengsten van besparingen (in de Awbz) niet naar de gemeenten terugvloeien? Bij het uitblijven van integrale bekostiging kan het voor gemeenten financieel veel aantrekkelijker zijn om ouderen niet zolang mogelijk via ondersteuning thuis te laten wonen maar om ze te laten opnemen in een verpleeghuis. Immers, de voorzieningen uit de dure Awbz gaan voor een deel, in uitgeklede vorm, naar de goedkopere Wmo en dus naar de gemeente. Die overgang levert weliswaar besparingen op, maar komen niet ten goede aan de uitvoerder, de gemeente.

Zonder integrale bekostiging is er met andere woorden weinig stimulans voor de gemeente om ouderen zo lang mogelijk zelfstandig te laten wonen (te betalen uit Wmo-gelden). Sterker nog, de intensieve begeleiding kan de gemeente zelfs geld kosten. Bij een integrale bekostiging daarentegen, dus zowel awbz als wmo gerelateerd, hebben de uitvoerende partijen er baat bij dat de beste mogelijke hulp tegen een zo laag mogelijke prijs wordt aangeboden, ongeacht de titel van de regeling waarbinnen die hulp valt. Kortom: de financiële schotten moeten weg of op zijn minst moeten er deuren tussen schotten geopend worden.

Kostenontwikkeling moet je in positief perspectief plaatsen

Ik hecht er nadrukkelijk aan de kostenontwikkelingen in de zorg in een breed en positief perspectief te plaatsen. Een verschuiving van nazorg naar voorzorg kan bijdragen aan een betere gezondheid van de burger en aan de economie. Kort gezegd: gezondheid heeft een positieve invloed op de schoolprestaties en kan een rol spelen bij de vermindering van ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid. Mensen kunnen daardoor langer blijven werken. Gezondheid is ook een belangrijke voorwaarde voor vrijwilligerswerk en mantelzorg en deelname aan het maatschappelijke leven.

Betere preventie en zorg leiden tot een gezondere bevolking en leveren daardoor een extra arbeidspotentieel (formeel en informeel) op dat ingezet kan worden om de gezondheid van de bevolking op peil te houden. Ik erger mij bijzonder aan uitspraken, ook vanuit de Tweede Kamer, dat preventie slechts extra zorgkosten genereert omdat mensen daardoor ook ouder worden. In die redenering worden de maatschappelijke baten van een goede gezondheid totaal genegeerd. Ook hier weer blijkt dat we gevangen zitten in hokjesdenken en de kosten en baten niet als communicerende vaten zien. Bovendien, als je de eerdere redenering zou volgen, dan moet je een patiënt met een acute blinde darmontsteking ook niet behandelen, want een dode patiënt blijft de goedkoopste patiënt.

Dirk Ruwaard is hoogleraar Public Health and Health Care Innovation aan de Faculty of Health, Medicine and Life Sciences van de Universiteit Maastricht. Dit artikel is een ingekorte versie van zijn oratie ‘De weg van nazorg naar voorzorg: buiten de gebaande paden’ die hij op 20 april heeft uitgesproken.

Featured foto van Hans Westbeek