Problemen alarmnummer 112 al langer bekend

Twee mannen overleden in de nacht van 21 juni, mogelijk omdat ze te laat medische hulp kregen. Het alarmnummer 112 kampte op dat moment met een grote storing. Uit nieuwe documenten blijkt dat 112 al jaren geplaagd wordt door technische en organisatorische problemen.

Door Sjors van Beek en Dimitri Tokmetzis

Net voorbij middernacht gaat de telefoon bij restaurant Braque in Amsterdam. Het is eigenaar Hidde Maas. Hij heeft vreselijke pijn. Twee vrienden spoeden zich naar zijn huis, even verderop. Maas doet nog zelf open en zakt al snel in elkaar. Een van de vrienden belt 112, maar krijgt niemand te pakken. Een toegesnelde buurvrouw belt daarna ook. Dan duurt het nog eens vier minuten voordat er iemand aan de lijn komt en de hulpverlening start.

Achteraf blijkt het alarmnummer in de nacht van 20 op 21 juni zes uur onbereikbaar voor een groot deel van het mobiele telefoonverkeer. Bellers worden in de wacht geplaatst, terwijl de meldkamers wel bemand zijn. De oorzaak van de storing wordt al snel gevonden. Die nacht voert Eurofiber werkzaamheden uit aan een van de verbindingen naar de meldkamer. Dat hoort te kunnen, want er zijn twee verbindingen aangelegd voor het geval er een niet functioneert. Deze zogenoemde redundante verbinding blijkt echter al drie werken niet te werken. En niemand heeft het door.

De storing was de meest ernstige in de geschiedenis van het alarmnummer, maar zeker niet de enige. Sterker nog, uit documenten, verkregen door middel van de Wet openbaarheid van bestuur, blijkt dat er al jaren technische en organisatorische problemen zijn bij de vitale hulpvoorziening. Ook is een aantal problemen die in de nacht van 21 juni naar voren kwam, zich vaker heeft voorgedaan: de verantwoordelijke organisaties hebben onvoldoende zicht op werking van de lijnen en ze houden zich niet aan de onderlinge afspraken.

Complexiteit

Een van de problemen is de complexiteit van de organisatie achter 112. De landelijke centrale is van het Korps Landelijke Politie Diensten (KLPD, thans onderdeel van de Nationale Politie). Die ontvangt ruim 90 procent van alle 112-oproepen, grotendeels vanaf mobiele toestellen. Oproepen via de vaste lijn komen doorgaans terecht bij één van de 25 regionale meldkamers. Onderling kunnen deze meldkamers gesprekken doorsturen. Het aannemen van een gesprek dient binnen tien seconden te gebeuren.

Het KLPD heeft in 2008 de technische infrastructuur uitbesteed aan vtsPN, de voorziening tot samenwerking Politie Nederland, die veel ICT-activiteiten van de politie bundelt. De vtsPN werkt op zijn beurt weer samen met andere partijen, zoals KPN die het telefoonnetwerk beheert. Bij storingen heeft KPN daarom een belangrijke rol. Daarnaast werkt vtsPN met aannemers voor onderhoud van apparatuur en verbindingen.

Het alarmnummer 112 mag maximaal zes minuten per drie maanden niet goed functioneren. Daarom worden de inkomende gesprekken verdeeld over twee locaties in Driebergen: een bemande meldkamer bij het KLPD en een onbemande centrale bij vtsPN (dat ook in Driebergen zit). Als een van de lijnen uitvalt, dan kan de gespreksstroom via de andere worden hervat.

Op papier lijkt de verdeling van taken en bevoegdheden duidelijk. In de praktijk valt dat tegen.

Goede Vrijdag

Op 10 april 2009 vindt een grote storing plaats, het zogenoemde Goede Vrijdag-incident. Bijna zesduizend gespreksoproepen blijven onbeantwoord. KPN, KLPD en vtsPN voeren de hele dag koortsachtig overleg. Onduidelijk is wie nu precies waarvoor verantwoordelijk is. Uiteindelijk gaat KPN over op de calamiteitenschakeling – een soort noodnet. Pas vijf dagen later zijn alle problemen opgelost.

Al snel komen de betrokken organisaties erachter dat een dag eerder ook al een storing heeft plaatsgevonden die onopgemerkt is gebleven. vtsPN komt in een evaluatie tot de conclusie dat de monitoring van de systemen niet goed is. Daarnaast is vtsPN niet te spreken over de rol van KPN. Die is traag.

De verschillende partijen hebben er zo weinig vertrouwen in dat ze op Koninginnedag van dat jaar preventief overschakelen op het calamiteitennet. In juni is er weer een storing.

Audit

In het najaar van 2009 vindt een gezamenlijke audit plaats van vtsPN en KLPD. Daarin wordt gekeken of de afspraken tussen de twee diensten wel goed worden nageleefd. De auteurs zijn zeer kritisch. ‘De ondertitel van dit rapport is “als elke seconde telt?” Het motto van de 112-centrale met een vraagteken. Tijdens het uitvoeren van de audit vroegen wij ons namelijk of men het proces rondom de 112-centrale wel belangrijk vindt’, stelt de audit.’ Ons bekroop soms het gevoel dat mensen niet meer altijd duidelijk voor ogen hadden dat KLPD en vtsPN gezamenlijk hun werkzaamheden ten behoeve van de 112-centrale uitvoeren met als doel dat deze uiterst belangrijke centrale altijd bereikbaar is voor de mensen die deze dienst nodig hebben.’

De auditors constateren een aantal tekortkomingen. De Service Level Agreement (SLA), waarin afspraken over dienstverlening worden vastgelegd, blijken na een jaar nog niet ondertekend te zijn. Maandelijkse rapportages worden niet besproken. Het is voor personeel onduidelijk wat er moet gebeuren tijdens incidenten, hoe incidenten moeten worden ingeschaald en wie er op de hoogte moet zijn.

De inkt van de audit is nog niet droog, of er vindt een nieuwe storing plaats, waardoor ook het politienummer (0900-8844) onbereikbaar is. Het probleem is een softwarefout.

In september 2010 is het 112-platform weer niet beschikbaar. Ook nu is er veel onduidelijkheid over procedures. Wederom wordt de calamiteitenschakeling van kracht.

In de zomer van 2011 verschijnt er een tweede gezamenlijke audit en ook deze is kritisch. Er is nog steeds te weinig overleg tussen KLPD en vtsPN. Maar de auditors zijn vooral kritisch omdat er te weinig getest wordt op bijvoorbeeld redundantie, precies dat punt waar het in de grote storing van 2012 mis gaat.

De storingen blijven echter plaatsvinden. Zelfs het ministerie van Binnenlandse Zaken bemoeit zich ermee als op 27 maart 2012 grote problemen zijn met het alarmnummer. Gesprekken kunnen niet meer opgenomen worden, alle toestellen zijn ineens uitgelogd. Sommige telefoontjes komen daardoor niet door. De afhandeling van de problemen duurt ruim zestien uur, veel te lang. Ook de regionale meldkamers ondervinden grote problemen.

Twee dagen na deze storing wordt KPN ontboden bij het ministerie. Er hangt een gespannen sfeer. Het ministerie heeft KPN een aantal keren aangesproken over de gebruikte techniek omdat het twijfels heeft over de betrouwbaarheid ervan. KPN is er op directieniveau mee bezig, bezweren de afgevaardigden van het telecombedrijf de aanwezige ambtenaren. KPN wordt te verstaan gegeven dat ze op lange termijn ‘het vertrouwen moeten terugwinnen’, bijvoorbeeld door middel van een ‘roadshow’ langs de meldkamers. Tevens wordt gedreigd met juridische stappen en het contract wordt ter discussie gesteld.

In de twee weken na dit gesprek volgen drie storingen. KPN wordt weer ontboden op het ministerie en wederom wordt gedreigd met herziening van het contract. Het ministerie van Veiligheid en Justitie kondigt een onderzoek aan. KPN belooft dat de redundantie verbeterd wordt en geeft schriftelijke garanties dat het aantal storingen zal afnemen.

Zeer vertrouwelijk

Na de grote storing van 21 juni vorig jaar, houdt ook vtsPN weer een audit. Deze wordt direct als ‘zeer vertrouwelijk’ geclassificeerd, maar Sargasso heeft de audit ingezien. De conclusies zijn hard. ‘Het niet volledig naleven van de procedures en het gemis van de sense of urgency hebben mede deze situatie veroorzaakt. (…) De wijze waarop diverse werkzaamheden zijn georganiseerd, zorgt ervoor dat binnen de verschillende organisaties diverse organisatiedelen betrokken zijn bij de dienst 112. Hierdoor wordt de complexiteit verhoogd. Niet alle onderdelen hebben de benodigde kennis en ervaring om deze dienst adequaat te leveren. Er is geen integrale verantwoordelijkheid voor de dienst 112.’

De auditors zijn ook kritisch op hun eigen organisatie. ‘In totaal zijn er acht 112-overeenkomsten waarvan een offerte voor monitoring aangetroffen. Het is niet duidelijk of dit alle relevante contracten zijn die afgesloten zijn met KPN.’ Een aantal contracten is niet ondertekend en verlopen.

Het is volgens de auditors nog steeds niet altijd duidelijk waar taken zijn belegd. KPN levert bijvoorbeeld alleen een standaardmonitoring van de lijnen, maar doet niks extra’s, terwijl vtsPN ervan uitgaat dat KPN die extra werkzaamheden wél verricht. vtsPN was niet op de hoogte van de graafwerkzaamheden van Eurofiber: met een melding daarover is intern in ieder geval niets gedaan.

Toen de storing eenmaal aanving, duurde het uren voordat hij werd opgemerkt. Tevens werd de storing niet goed geclassificeerd. Bij de melding dat er mensen in nood in de wacht stonden, terwijl er wel telefonisten beschikbaar waren, had direct groot alarm geslagen moeten worden. Dat is niet gebeurd.  Tevens bleek achteraf dat de uitgevallen verbinding al eerder haperde, maar dat is nooit opgemerkt, net zomin als dat die verbinding er in de drie weken voorafgaand aan de storing plat lag.

In KRO’s Brandpunt reageert de hoofdcommissaris Co Hoogendoorn, ‘Het is een illusie dat 112 altijd bereikbaar is’, aldus de vooraankondiging van Brandpunt. Brandpunt meldt dat het bij de politie al jaren bekend is dat er technische problemen zijn bij de 112-alarmcentrale.

N.b. Dit artikel stond gepland voor later deze week. De afgelopen maanden heeft Sargasso onderzoek naar deze kwestie gedaan, maar stomtoevallig publiceert KRO’s Brandpunt vanavond over hetzelfde onderwerp, met dezelfde conclusies. We vonden het weinig toevoegen als we nog een paar dagen met publicatie zouden wachten. Derhalve zijn onze bevindingen niet aan de betrokken organisaties voorgelegd, maar aangezien die bevindingen afkomstig zijn van documenten van die organisaties zelf, is dat niet per se nodig. Daarnaast hebben we een aantal achtergrondgesprekken gevoerd waaruit we niet kunnen citeren, maar waarmee we onze bevindingen wel hebben kunnen staven.

  1. 1

    Iedereen kon dit trouwens al jaren weten. Ook waren er(misschien alleen in regionale media) vaker meldingen over (plaatselijke of provinciale storingen).
    Alleen zo mooi samengevoegd geeft het pas het beeld wat nu naar buiten komt.

    GD Star Rating
    loading...
  2. 3

    Heb zelf onlangs 112 moeten bellen, wat een ramp is dat. Keuzemenu’s, trage medewerker. Via een kennis de meldkamer bellen ging sneller… Niet bepaald wat je van een alarmnummer verwacht.

    GD Star Rating
    loading...
  3. 4

    Hoewel vtsPN de audit als ‘zeer vertrouwelijk’ heeft geclassificeerd is het Sg desondanks gelukt deze in te zien. Stomtoevallig publiceert KRO’s Brandpunt vanavond over hetzelfde onderwerp met dezelfde conclusies.

    Stomtoevallig bleek vtsPN zo lek als een mandje

    GD Star Rating
    loading...
  4. 5

    Enerzijds: foutjes zul je altijd hebben: 100% uptime voor meldkamers is ideaal, maar niet reeel. Als er iets fout kan gaan, dan gaat het fout, en dan mogen we toch best blij zijn dat dat maar in 0.1% van de gevallen gebeurt. Dat is echter niet het meest opmerkelijke, vind ik.

    Het opmerkelijk is dat er ‘op de achtergrond’ fouten optreden, die niemand opvalt. Een redundante kabel die het 3 weken niet doet is daar maar een voorbeeld van. Achter ‘het huis’ van de politie stort alles in, maar dat zie je nu niet. Ik vermoed dat dit op wel meer gebieden bij de politie nu speelt, wat enigszins versluierd wordt door de omvorming tot 1 Nationale Politie. VtsPN grossiert trouwens in blunders.

    Natuurlijk, het voorgaande voorbeeld. Of wat dacht je van de grote computerstoring bij de politie december 2009/januari 2010? Wie was verantwoordelijk voor de ICT: VtsPN, honderden, misschien duizenden politiemedewerkers konden hun taak niet doen, en/of moesten rantsoeneren met de computertijd. Of wat dacht je van C2000, geweldig nieuw systeem toch? Een ander leuk voorbeeldje: het is u ter ore gekomen dat de politie nieuwe uniformen krijgt. Nou is dat door veel agenten niet gewenst, maar goed. Men zou zich kunnen afvragen wat dit allemaal moet kosten, in crisistijd, alleen om er als politie ‘eenvormig’ uit te zien, terwijl wij overal in Nederland wel oom/tante agent herkennen als we hem/haar zien. Ik zie wel voordelen voor de eenvormigheid in de buitendienst, maar de VtsPN kwam eerder ook al op het lumineuze idee om ook de kantoormedewerkers (CAO, P&O, juriste) -die gewoon in vrijetijdskleding kwamen- ook een uniform aan te meten. De meerwaarde lijkt mij non-existent.

    “De auditors zijn ook kritisch op hun eigen organisatie.”

    Dan komt het vast ook goed uit dat -als ik het goed heb- de VtsPN per 1 januari ophield te bestaan. Het is opgenomen in de Nationale Politie. Een duidelijke oorzaak van de problemen -de VtsPN- was er, maar waar ligt de aansprakelijkheid als deze beerput opengaat? Denk maar niet dat de amorfe Nationale Politie aansprakelijkheid claimt, en de verantwoordelijke minister -nu Opstelten- dan? Nou, http://www.watzegtivo.nl ?

    Daarnaast is het zeer makkelijk om naar een externe partij, KPN, te wijzen. Overigens is het een beetje apart, doch teken des tijds, dat publieke diensten zich afhankelijk laten maken van (monopolistische) private partijen. Ik vraag me af wat er gebeurt als KPN, ondanks de miljoenen (miljarden?) die ermee gemoeid zijn, zegt: “Zoek het zelf maar uit, we vinden jullie een lastige klant en we zijn jullie liever kwijt dan rijk. Als (privaat) bedrijf hoeven we namelijk geen dure redundante kabels aan te leggen of 100% bereikbaarheid bieden, als we dat niet willen. Zoek maar een ander bedrijf die dat wel voor jullie wil doen!”

    Ik wil wel een gokje wagen: over 5 jaar is bekend wat er allemaal mis is gegaan (wat voorkomen had kunnen worden) tussen 2006 en 2015 (eind van de vorming en integratie Nationale Politie). De conclusie zal zijn dat de Politie moet hervormen, omdat er ‘grove fouten’ zijn gemaakt, er een ‘verziekte bedrijfscultuur[sic]’ heerst en ‘de politie een imagoprobleem heeft’ waardoor er te weinig instroom van jong bloed zal zijn. De noodzakelijke hervormingen zullen duur en moeilijk zijn vanwege de logheid van de eenheid en de onontwarbaarheid van de ‘Nationale Politie’.

    Hoewel ik anders nooit zo bijtend reageer, is het hier nu wel gemeend.

    GD Star Rating
    loading...
  5. 6

    @4: haha, je zou het bijna gaan denken. We hebben de wob-stukken in september al gekregen. Dan zijn die openbaar en daar heeft Brandpunt van geprofiteerd denk ik.

    We kwamen er echter al snel achter dat een document niet was vrijgegeven, een audit en dat die tot ‘zeer vertrouwelijk’ was bestempeld. Dat is vreemd. Pas afgelopen donderdag heb ik dat rapport kunnen lezen.

    We wilden eind deze week publiceren, met nog wat meer context, maar ja, Brandpunt is ons dus voor geweest. Ik denk niet dat zij het vertrouwelijke rapport hebben gekregen, dan wel gelezen, want het is niet openbaar gemaakt.

    Uit de stukken blijkt wel dat zowel vtsPN als het KLPD de laatste storing zeer serieus hebben opgepakt en dat er veel is veranderd. Dus mijn eindoordeel zou mild zijn, maar daar kom ik later nog wel wat uitgebreider op terug. Blijft wel vreemd dat rondom zo’n vitale dienst niet alles helemaal dichtgetimmerd is…

    GD Star Rating
    loading...
  6. 7

    Wat weer een zwakke reactie van die politiechef bij Brandpunt zeg, ‘de techniek’. Ga toch weg!

    De veelgehoorde relativering (hij werd in dit draadje ook al genoemd):

    Je kunt niet verwachten alle problemen voor te zijn.

    En dat is ook zo. Alleen heeft dat echt helemaal niks te maken met de situatie hier. Het ging hier niet om moeilijk te vermijden problemen (solar flares, grootschalige aardbevingen, kernrampen, stroomstoringen met landelijke impact) of uitzonderlijke samenloop van omstandigheden. Het ging om situaties die gewoon voorspelbaar en oplosbaar zijn: onderhoud en een kabel die het niet doet. Dat komt voor, natuurlijk komt dat voor! Het doet er niets toe of je dan je uptime-contract haalt of niet: dat soort fouten horen er gewoon niet te zijn. En dat zijn geen onrealistische verwachtingen en moeten ook niet zo weggezet worden!

    Het tweede wat mij ontzettend stoorde was het volkomen gebrek aan initiatief. Je krijgt een signaal (meerdere zelfs!) dat er iets niet werkt, en de reactie is ‘wij kunnen het niet zien dus het bestaat niet.’ (Dat de telefonist(e) van de meldkamer reageert met ‘dat kan niet’ vind ik wat dat betreft wel heel illustratief: dat geeft wel een bepaalde indruk van de houding die er heerst. Als proactiviteit en alertheid daar hoger in het vaandel zou staan, zou er naar alle waarschijnlijkheid anders gereageerd worden.)

    Dan is het verwijt dat er niet genoeg gevoel van urgentie is volkomen gerechtvaardigd. Zelfs nu spreekt die urgentie niet uit het optreden van die politiecommissaris. Zelfs niet een “wij zijn ongelofelijk pissig op de mensen van de techniek die ons hier zo in de kou laten staan en we rusten niet tot we goudgerande garanties hebben, dat het niet meer voorkomt.” Niet een “de eerstvolgende keer trekken we de onderhoudsmonteur door hun eigen nietwerkende telefoonlijn.” Niks. Een mat en timide schouderophalen: “‘t is de techniek he, doe je niks aan. Je kunt nou eenmaal niet alles hebben.”

    Anyway: goed stuk Sargasso!

    GD Star Rating
    loading...
  7. 9

    @6 Dat ze de laatste storing wel serieus hebben opgepakt, maakt de eerder laakbaarheid toch niet teniet? Het was ook al daarvoor een professionele organisatie. Vertrouwen komt immers te voet en vertrekt te paard. Ik lees je latere mildere eindoordeel wel.

    @7 Een ongeluk zit in een klein hoekje, ook dagelijkse dingen kunnen storingen veroorzaken, dit is niet geheel uit te sluiten, maar wel heel ver terug te dringen. 6 uur op een nacht, of per jaar zou niet mogelijk moeten zijn, het streven is om minder dan 6 minuten per kwartaal onbereikbaar te zijn. Voor al die ernstige dingen is inderdaad moeilijk voor te bereiden. Voor de rest kan ik me prima vinden in je reactie.

    @8, bedankt voor het linkje. Desalniettemin krijg ik door die reactie niet machtig veel vertrouwen.

    De inleiding is eigenlijk vrij leeg: “Er wordt onderzoek gedaan.” Toch wel fijn dat Brandpunt en Sargasso het eerder afhebben -_- . Dat is erg bemoedigend voor de ‘voorvarendheid’ en de ‘daadkracht’ van de Nationale Politie.

    Onder het kopje: feitelijke beschikbaarheid, tja… Waarschijnlijk om reacties van het type “112 is maar in 50% van de gevallen bereikbaar! Waar is de politie als je hem nodig hebt?!” (liefst in hoofdletters, u kunt het soort publiek vermoeden) tegen te gaan.

    Maatregelen voor 2012: Leuk, al die smoesjes, maar er staat verder niks precies in. In 2009/2010/2011/2012 (streep door wat niet van toepassing is) was er een probleem: “Ja, maar… Dat was iets anders, dat telt niet… Want …”

    Kopje “Storing juni 2012″: komt ook precies in het onderzoek (van sargasson) naar voren, is verder ook geen toelichting.

    Kopje “Incidenten Amsterdam en Schiedam”. Er wordt dieper op deze twee casussen ingegaan, maar eigenlijk ook niet. “Er zijn twee mensen overleden die misschien hulp hadden kunnen ontvangen, maar dat weten we niet, ondanks tig inspanningen van evenzoveel partijen om te achterhalen wat er nou precies is gebeurd.” Oh, en het spijt minister Opstelten dat deze mensen zijn overleden. Goed om te weten. Zeer inhoudelijk ook.

    Kopje “Maatregelen uit 2012″. Oke, niet geheel onzinnig. Toch heb ik vragen bij punt 4/7 in combinatie met het sargasso-artikel: beide meldkamers staan in Driebergen, dus wanneer er gesproken wordt over een (onbepaald lidwoord) andere meldkamer, is dat dan ook meteen de (bepaald lidwoord) andere meldkamer? Hoe handig is het als beide knooppunten in Driebergen staan? Als de A1 bij Muiden dicht staat, hoe zinnig is het dan dat je en links- en rechtsom Amsterdam in Slotervaart kunt komen?
    Punt 8 vind ik ook raar, het lijkt in tegenstellinig tot de inleiding: Er is (in overleg met alle partijen) een nieuw besturingsmodel ontwikkeld voor de hele 112-keten, hiermee wordt optimale samenwerking gewaarborgd (men zou toch verwachten dat dit het best mogelijke is). In de inleiding staat juist dat deze keten helemaal doorgelicht wordt (dus in gang en, vanwege het onderzoek, gebrekkig). Het is niet duidelijk of deelresultaten (dus, in dit geval) al tot acties hebben geleid.

    Kopje “Maatregelen na storing juni 2012″: Men schrijft hier voor de buitenwacht, van een zinsnede als: “Het gaat hierbij om maatregelen als: interne procedures voor aanpassingen aan de 112 infrastructuur zijn aangescherpt” kan ik geen brood bakken. Er staat dat er iets is gebeurd, maar wat is er dan gebeurd?

    Het geheel doet me klinken als een reactie enkel en alleen omdat ‘geen commentaar’ erger is.

    P.S. Heeft sargasso een sarcasme- of ironieteken? Ik miste hem.

    GD Star Rating
    loading...
  8. 10

    Tuurlijk dat de alarmdienst het moet doen en +1 voor Sargasso dat ze als waakhond optreden, maar bij de ophef rondom dat ene sterfgeval was mijn reactie destijds één van verbazing. Ik kijk er steeds weer van op dat men verwacht dat al die dingen vanzelfsprekend zouden zijn. Dat niemand in het achterhoofd een primitieve wereld heeft, als achtergrond op de landkaart van hun high tech wereld. Dat ze niet dankbaar zij dat er überhaupt een meldkamer is, en een zooitje ambulances die er altijd pijlsnel zijn (ja, ook binnen 15 min vind ik zelf behoorlijk snel). Ik ben elke dag zelfs dankbaar dat er schoon water uit de kraan komt. Ik vind al die dingen behoorlijk magisch. Om dan verontwaardigd te zijn dat de ambulance er 15 min over heeft gedaan… Ver van mijn bed. En ja, zelfs als dat een dood tot gevolg heeft. Wij gaan dood. Wij krijgen hartaanvallen. Ik heb de illusie niet dat als ik dat dreig te doen er een engeltje op mijn schouder loert, klaar om in te grijpen, in de vorm van een alarmdienst. Blijkbaar ben ik de enige.

    GD Star Rating
    loading...
  9. 12

    @10, ik denk dat je bepaalde dingen verwart. De verontwaardiging gaat niet over de werkelijke aanrijdtijd van de ambulance, maar over afspraken en goed werk leveren. (Natuurlijk, de emoties, zo overbelangrijk in de tv-shows, spelen mee.)

    Dat bepaalde situaties heel wonderlijk zijn is gewoon geen reden om er een zootje van te maken onder verwijzing ‘vroeger was het erger’ of ‘elders is het erger.’ Zou je het in een winkel wel pikken als je een wasmachine koopt en voor hetzelfde bedrag en ongevraagd wordt er een veel simpeler tweedehandsje geleverd? Is het dan voldoende rechtvaardiging dat ze vroeger geen betere hadden? Nee, want je hebt in het hier en nu iets gekocht, en je krijgt iets anders en slechter dan wat je had afgesproken. Het draait niet om het product (de wasmachine of de aanrijdtijd van de ambulance) maar om de afspraak die erachter zit.

    Een afweging kosten-baten is natuurlijk belangrijk, niet alles is mogelijk of wenselijk. Maar die afwegingen horen bewust gemaakt te worden, en waar je je vervolgens aan committeert hoort ook behoorlijk uitgevoerd worden. Als je een goedbereikbaar alarmnummer wilt (en dat wil men), dan dien je er zorg voor te dragen dat de bereikbaarheid zo goed mogelijk wordt gewaarborgd.

    En het wel aanleggen van een redundante verbinding maar die vervolgens niet monitoren valt bv absoluut niet onder ‘zo goed mogelijk’. Sterker: een dergelijke verbinding is dan alleen maar verspilling van geld, en geeft een vals gevoel van veiligheid dat niet onderbouwd wordt. Het niet ingaan op signalen is niet ‘zo goed mogelijk.’ En dat een dergelijke cruciale organisatie de contracten en verantwoordelijkheden niet op peil heeft… tsja.

    GD Star Rating
    loading...
  10. 13

    En ik denk dat je niet goed leest wat ik zeg. Ik verwar helemaal niets, ben heel goed in staat om dingen te scheiden, thank you. Heel goed dat Sargasso het falen van het systeem aan de orde stelt, dat zeg ik als eerste. Ik heb het daarna over mijn reactie op de reacties op één van die gevallen zelf. Toen ging de verontwaardiging echt wel om de 5 minuten extra tijd die de ambulance nodig had gehad. Je zag men (met hun hoofd groot op TV) de schuld van de dood van die man nog net niet in de schoenen van die ambulancebroeders leggen. Terwijl MAN, 5 MINUTEN te laat. 5 minuten! Ik verwonder mij dan om zoveel veeleisendheid. Ik VERWONDER mij daarover. Verwonder, niet veroordeel.

    GD Star Rating
    loading...
  11. 14

    Terwijl MAN, 5 MINUTEN te laat. 5 minuten! Ik verwonder mij dan om zoveel veeleisendheid. Ik VERWONDER mij daarover. Verwonder, niet veroordeel.

    Impliciet veroordeel je die reactie (en de bijhorende rood aanlopende hoofden en verontwaardiging) natuurlijk wel, zoals blijkt uit dit zinnetje:

    Terwijl MAN, 5 MINUTEN te laat. 5 minuten!

    Daar klinkt nog iets achter, dat je niet uitspreekt, maar dat wel onmiskenbaar geïmpliceerd is:

    ‘Wat ZEUR je NOU!’

    O, je vindt dus dat die mensen die boos worden dat de ambulance te laat komt (dat het systeem faalt) in een situatie waar elke seconde telt, zeuren.

    Maar… dan veroordeel je de reactie en het gedrag van die mensen toch?

    GD Star Rating
    loading...
  12. 15

    @14: Kijk: ik ben niet zo naïef dat ik vind ga dat iedereen zoals ik moet denken en doen. Maar ik mag me wel verwonderen als ik geconfronteerd word met die zo totaal andere gedachten en daden. Dat wil niet zeggen dat ik erbij sta met een opgeheven vingertje. Ik weet heus wel dat ik een rare manier van denken heb, wat dat primitieve betreft. Ik kan het niet helpen. Ik vind steden dan ook enge dingen, waar in geval van ramp je moeilijk kan overleven op een primitieve manier. Zo kijk ik naar de wereld. Dat heeft niets met mensen terecht wijzen die dat niet hebben.
    Het is juist goed dat de rest van de mensheid anders is dan ik, want als je het aan mij overliet, dan leefden wij nog in hutten, gespeend van elke comfort en veiligheid. We bouwden zeker geen vliegtuigen en we sjeesden zeker niet op snelwegen. Dus: hulde voor de mens die klaagt dat de ambulance te laat was. En hulde voor Sargasso, die zorgt dat het systeem het blijft doen.

    GD Star Rating
    loading...
  13. 16

    Ondertussen wordt ook op Tweakers de discussie voortgezet. Met een wat meer technische insteek. Met een interessante toevoeging van een insider. Waar we eerst, zeg maar, 3 lijnen hadden voor de meldkamer ambulancezorg waren er nu opeens 6. Echter stonden de laatste 3 in een wachtrij die NIET zichtbaar was voor onze centralisten. Dat is dus een softwareprobleem, er was blijkbaar geen opdracht gegeven de gebruikersinterface aan te passen.

    GD Star Rating
    loading...