Lange-termijn effecten en veiligheid van COVID-19-vaccinaties

ACHTERGROND - Bezorgdheid over de langetermijneffecten van COVID-19-vaccinaties heeft gezorgd voor terughoudendheid bij het vaccineren. Immunoloog Andrew L. Croxford legt uit waarom we overtuigd kunnen zijn van de veiligheid van deze vaccins.

Voorwoord

Dit artikel is een vertaling en bewerking van een publicatie op Boston Review en met toestemming van de originele auteur overgenomen. Deze publicatie gaat over vaccinaties en desinformatie daarover. Waar van toepassing is deze bewerking aangepast aan de Nederlandse situatie en de ontwikkelingen sinds de originele publicatie van het stuk in september 2021, zoals bijvoorbeeld goedkeuring van de vaccins voor het gebruik bij kinderen.

Het recent gepubliceerde filmpje van Forum voor Democratie bevat enkele van de onderstaand beschreven foutieve argumenten en tactieken, bedoeld om twijfel te zaaien.

De eerste vertaling is gedaan door Martijn Tonies, controle, bewerking en toevoegingen met betrekking tot de laatste ontwikkelingen zijn gedaan door biochemicus Reinout Raijmakers.

Inleiding

Zo veel mogelijk mensen vaccineren wordt door velen gezien als de belangrijkste manier om uit de COVID-19 crisis te komen, en daar zijn goede redenen voor. In onze strijd tegen de COVID varianten, zien we consistent een vermindering van besmettingen, ziekte en overlijden in volledig gevaccineerden die het geluk hebben gehad in een land te leven waar de vaccins beschikbaar zijn. De beloften die eind 2020 werden gedaan bij langverwachte publicaties van de fase 2 en 3 studies van de eerste COVID vaccins wordt voor miljarden mensen waargemaakt.

In het vakgebied van immunologie was dit het eerste licht aan het einde van de tunnel: de ontwikkeling van de noodzakelijke gereedschappen om de wereldwijde verspreiding van het SARS-CoV-2 virus in te dammen. Het was het resultaat van de inzet van talloze wetenschappers die tientallen jaren hebben samengewerkt. Toen we in de winter van 2020 de inmiddels beroemde grafieken zagen die een zeer hoge werkzaamheid van de vaccins lieten zien, en belangrijke gegevens kregen over de veiligheid, was het duidelijk dat deze levensreddende middelen snel beschikbaar zouden komen en dat onze manier van leven, die nu nog ingeperkt is, uiteindelijk hersteld kan worden.

Helaas heeft deze uitzonderlijke prestatie nog niet het dramatisch positief effect gehad dat deze had kunnen hebben. Twijfel over vaccinaties blijft een serieus en kostbaar obstakel in veel landen. Hoewel sommige twijfel een basis heeft in bestaande bewegingen in de samenleving, lijkt veel van de twijfel voort te komen uit specifieke desinformatie campagnes die zich speciaal op deze pandemie richten. Ondanks de uitzonderlijke resultaten op het gebied van veiligheid en effectiviteit, en doorlopende bemoedigende data waaruit blijkt dat de vaccins ook ‘in de echte wereld’ zeer goed presteren, bereiken onechte en onwetenschappelijke argumenten om niet te vaccineren elke dag miljoenen mensen.

Deze argumenten nemen verschillende vormen aan. Standvastige anti-vaxxers zaaien vooral twijfel door middel van angst. Anderen hebben meer specifieke zorgen. Sommigen hebben twijfels geuit over de versnelde goedkeuring van de vaccins. Dat laatste is inmiddels niet meer van toepassing, want op basis van alle informatie die we inmiddels hebben, heeft de Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) de goedkeuring van zowel het Pfizer/BioNTech als het Moderna vaccin omgezet van noodgoedkeuring naar een reguliere goedkeuring. In de Europese Unie hebben de vaccins een ‘goedkeuring onder voorwaarden’ gekregen. Dit is een procedure die vaker gevolgd wordt, waarbij goedkeuring wordt verleend zodra voldoende data beschikbaar is. Sommige van de medicijnen die COVID-19 patiënten toegediend krijgen, zijn ook goedgekeurd met behulp van deze procedure.

Wat misschien nog het lastigste punt is om te overwinnen, is de bewering dat er geen gegevens zijn over de veiligheid op de “lange termijn” voor deze vaccins. Zo werd bijvoorbeeld tijdens een veel bekeken uitzending op het Amerikaanse Fox News beweerd dat de FDA de goedkeuring er doorheen heeft gejaagd. Vooral bij de op mRNA-technologie gebaseerde vaccins wordt dit angstbeeld gevoed, omdat beweerd wordt dat het daarbij over “nieuwe” technologieën gaat. De zorg is dat gezien de nieuwigheid, er meer data nodig zou zijn voordat we een onderbouwd besluit kunnen maken over langetermijneffecten. Hierbij worden vergelijkingen gemaakt met de reguliere tijdsduur die nodig is om medicijnen goedgekeurd te krijgen, met de suggestie dat de kantjes er vanaf gelopen zijn, in plaats van dat het een gestroomlijnd, doordacht en innovatief test-traject was, waarbij goede samenwerking ervoor heeft gezorgd dat dit middel snel beschikbaar kon zijn in deze moeilijke tijden.

Voor mensen die zich een weg proberen te banen in het mijnenveld van desinformatie, slechte informatie en incorrecte aannames, lijken zorgen over langetermijneffecten op het eerste gezicht redelijk. Maar beweringen over langetermijneffecten worden bij grote regelmaat verspreid door fervente kwaadaardige tegenstanders van vaccinatieprogrammas, en in de simpelste vorm komen de argumenten neer op niets meer dan dat we niet absoluut zeker kunnen zijn wat de toekomst brengt. Maar dit is een onmogelijk uitgangspunt. Zo zouden we nooit het huis uit kunnen, omdat we altijd het risico lopen een ongeluk te krijgen. De waarheid is dat er overweldigend bewijs is, dat de COVID-19-vaccins veilig zijn voor het overgrote deel van de mensen, op een kleine hoeveelheid medische uitzonderingen na. Het is belangrijk voor iedereen, zowel degenen die al gevaccineerd zijn en voor degenen die het nog overwegen, om dit te weten. Er is geen sprake van blind vertrouwen in het systeem, maar het vertrouwen in de vaccins komt voort uit ons begrip van immunisatie op het elementaire niveau, in combinatie met de enorme hoeveelheid informatie over hun werkzaamheid en veiligheid.

Vertrouwen in veiligheid

De tijd die nodig is om de veiligheid van een nieuw product te bepalen, is sterk afhankelijk van het soort geneesmiddel. Elk nieuw product moet een serie van biologische analyses en in vivo experimenten doorlopen (test-procedures op levende organismen, niet alleen in het lab), die specifiek gericht zijn op het ontdekken van problemen en waarmee verborgen risico’s aan het licht komen die het leven van een patiënt in gevaar kunnen brengen als ze niet vroeg genoeg in het proces ontdekt worden. Alleen de beste therapieën doorstaan deze eerste grondige testen, waarmee kleine stapjes worden gezet richting een medicijn dat gebruikt mag worden. Voordat een product voor het eerst op een mens wordt getest, is al veel tijd en geld gespendeerd om risico’s uit te sluiten.

Het is belangrijk om te zien hoe vaccins in dit hele proces passen. Er zijn verschillende groepen geneesmiddelen, van kleine moleculen (zoals antihistaminica, pijnstillers, steroïden en antibiotica) en biologicals uit natuurlijke bronnen (insuline, monoklonale antistoffen) tot vaccins (waarvan sommigen ook biologicals zijn) en probiotica (levende micro-organismen). Elke van deze groepen geneesmiddelen komt met specifieke risico’s, afhankelijk van de intrinsieke eigenschappen van het product en het doel in het lichaam, en de regelgeving voor de ene groep verschilt dan ook flink van de andere. Er wordt bijvoorbeeld onderzoek gedaan naar de giftigheid, invloed op genen, of iets kankerverwekkend is, gevaarlijk voor het hart, of voor embryo of foetus. Zo zijn er een groot aantal standaard categorieën waarop een middel beoordeeld moet worden voordat er klinisch onderzoek met grotere aantallen mensen mag starten, en nog veel meer voordat een middel wordt goedgekeurd.

Lange termijn en veiligheid

Maar hoe zit het dan specifiek met studies naar veiligheid op de lange termijn? Bij medicijnen die dagelijks, wekelijks of maandelijks worden toegediend voor behandeling van chronische aandoeningen, wordt data over veiligheid gedurende de tijd verzameld en de resultaten worden regelmatig gepubliceerd. Neem tofacitinib, een medicijn gebruikt voor de behandeling van reumatoïde artritis; afgelopen herfst is een onderzoek gepubliceerd waarin de langetermijnveiligheid beschreven werd, na bijna 10 jaar gebruik, waaronder veel patiënten met een dagelijkse dosis. Of kijk bijvoorbeeld naar secukinumab, een monoklonale antistof dat al meerdere jaren gebruikt wordt bij behandeling van psoriasis en andere chronische aandoeningen; een onderzoekspublicatie uit 2019 bewees dat het veilig is voor langdurig gebruik. Het nauwkeurig bekijken van de langetermijnveiligheid is vooral van belang als het gaat over stoffen waarvan bekend is dat ze effecten kunnen hebben naast het doel waarvoor ze gebruikt worden, of middelen die bewust meerdere effecten in het lichaam hebben, zoals het geval is bij vele soorten chemotherapie.

Voor vaccins is de situatie totaal anders. Wat belangrijk is: vaccins blokkeren de werking van biologische processen in het lichaam niet. Dat effect, waardoor het risico op infecties verhoogd zou kunnen worden, is er wel bij middelen als tofacitinib of secukinumab. Daar komt bovenop, dat in tegenstelling tot medicijnen die gedurende lange periodes worden gebruikt, een vaccin doorgaans een enkele interventie is, al dan niet met meerdere dosissen of met boosters. Voordat een nieuw vaccin tegen een besmettelijke ziekte fase 1 studies ingaat (waarbij het voor het eerst wordt toegediend aan mensen), moet er een flinke verzameling aan data aanwezig zijn, waarbij veiligheid en werkzaamheid aangetoond is in dieren. De huidige onderzoeken naar effectiviteit en veiligheid van COVID-19-vaccins bij mensen lopen over een periode van enkele jaren. Het onderzoek voor het Pfizer/BioNTech vaccin loopt in verwachting op 2 mei 2023 ten einde, maar dit betekent niet dat 2 mei 2023 de datum is waarop we concluderen dat het vaccin veilig is. Wat dan vooral bekend wordt, is of het vaccin zorgt voor een jarenlange bescherming, de resultaten over de veiligheid zijn dan al lang bekend.

Wat de COVID-19-vaccins betreft, is de belangrijkste periode om ernstige bijwerkingen te vinden zo’n 6 maanden na de 2e dosis wel voorbij. Hoe zijn de overheden, de fabrikanten en de financiers tot deze termijn gekomen? Wat is er zo speciaal aan 180 dagen, dat het ons het vertrouwen geeft om miljarden mensen te vaccineren? Om die vraag te beantwoorden, moeten we de enige twee mogelijke veroorzakers van langetermijneffecten bekijken: aan de ene kant de ingrediënten van het vaccin en aan de andere kant, de reactie van het lichaam daarop.

Vaccin bestanddelen

Ondanks dat het idee van mRNA-vaccins heel high-tech klinkt, zijn de ingrediënten niet heel bijzonder. Ze bevatten lipide bolletjes, dat zijn vetten, en wat polyethyleenglycol (PEG), een veel gebruikt laxeermiddel en hulpstof (een stof die zelf weinig doet maar wordt gebruikt om een actieve stof af te leveren). Een doorsnee zakje van het vrij verkrijgbare laxeermiddel marcogol, bevat 5 to 10 gram PEG, terwijl een enkele dosis van een mRNA-vaccin maar 50 microgram bevat: een honderdduizendvoud minder. Op één na, zijn de andere bestanddelen van de mRNA-vaccins stoffen die in vergelijkbare of zelfs grotere hoeveelheden voorkomen in melk producten, frisdranken, fruit of winegums. Het laatste, meest belangrijke ingrediënt is, uiteraard, het messenger RNA (mRNA) zelf, een nucleïnezuur. Dat is een molecuul dat als instructie dient waarmee het lichaam in een cel een eiwit maakt. Dit soort RNA zit vrijwel in al onze cellen: onze genen, gecodeerd in ons DNA, worden eerst omgezet in mRNA voordat de instructies vertaald worden in eiwitten. In het geval van de vaccins worden mRNA moleculen afgeleverd en gebruikt, waarna ze worden afgebroken en verdwijnen. Dit alles gebeurt binnen enkele dagen na de vaccinatie en daarna is het vaccin ‘op’. Er is in ons lichaam geen genetische informatie beschikbaar om het mRNA uit het vaccin, en waarmee het spike-eiwit gemaakt wordt, opnieuw te maken. Als dit mRNA door ons lichaam is opgeruimd, zal het spike-eiwit ook verdwijnen, nadat het een korte tijd heeft bestaan als één van de tienduizenden eiwitten in elk van onze cellen.

Kort gezegd, we weten dus exact welke bestanddelen er in de vaccins zitten en we hebben al jaren gedetailleerde kennis over de eigenschappen en veiligheid van deze bestanddelen. We weten dat PEG soms een probleem kan zijn, en mensen met een voorgeschiedenis van allergische reacties op PEG of andere bestanddelen in het vaccin wordt daarvan vooraf op de hoogte gebracht. Dit is dan ook de reden dat je na de prik 15 minuten moet wachten, onder toezicht van medewerkers die de signalen van anafylaxie (een snelle ernstige allergische reactie) herkennen en meteen kunnen behandelen. Hoewel mildere allergische reacties gemeld zijn bij een klein aantal van de gevaccineerden, zijn ernstige allergische reacties als bijwerking een zeldzaamheid, met hoogstens enkele gevallen per miljoen vaccinaties.

Vaccin werking

Als we de zorgen over de bestanddelen van het vaccin weg hebben gehaald, blijven enkel de zorgen over om langetermijneffecten naar aanleiding van de reactie van het immuunsysteem. Om dit risico te begrijpen, moeten we weten wat er aan de hand is in het lichaam. De exacte immuunreactie die opgewekt wordt door de COVID-19-vaccins verschilt iets per vaccin, maar in alle gevallen gaat het erom dat zogenaamde T-cellen geactiveerd worden en vanuit de lymfeklieren op pad gaan om de strijd aan te gaan nadat de eerste dosis is ingebracht. De hoeveelheid antistoffen stijgt flink, en bij een tweede dosis wordt de hoeveelheid groter en de binding aan het spike-eiwit sterker, waardoor de immuniteit wordt verhoogd en je immuunsysteem overtuigd raakt dat dit specifieke eiwit een gevaar is dat terug kan komen en serieus genomen moet worden.

Dit complexe, ingewikkelde biologische proces vereist enkele maanden. Uiteindelijk zal, in afwezigheid van nieuw spike-eiwit, de immuunreactie afnemen en zal de hoeveelheid T-cellen, die verantwoordelijk zijn voor de directe en kortstondige afweer tegen het virus, afnemen. In plaats daarvan wordt het geheugen van het afweersysteem ingeschakeld om als het nodig is snel opnieuw antistoffen te kunnen maken en zichzelf beschikbaar te houden voor een nieuwe infectie. Dat is wat we ‘immuniteit’ noemen. De hoeveelheid antistoffen in het bloed bereikt z’n top zo’n enkele weken na vaccinatie, en zal daarna weer langzaam dalen. Hierna zal het risico op ernstige bijwerkingen na vaccinatie niet meer toenemen. Sterker nog, dit risico wordt steeds kleiner en het riscio op bijwerking verdwijnt volledig ongeveer 3 maanden na de prik. De eerder genoemde 6 maanden is dan ook een heel ruime periode. Over problemen na 5 of 10 jaar hoeven we ons geen zorgen te maken: door de manier waarop het afweersysteem werkt zijn zulke lange termijn zorgen onnodig.

Complicaties zijn een zeldzaamheid

Dat wil niet zeggen dat vaccineren niet tot complicaties kan leiden. Maar, deze komen zo weinig voor, dat ze enkel gevonden en beschreven kunnen worden nadat miljoenen mensen gevaccineerd zijn. Dat gaat uiteraard veel verder dan de eerdere klinische onderzoeken waaraan enkele duizenden mensen deelnemen. De enorme hoeveelheid informatie die inmiddels beschikbaar is over de COVID-19-vaccinaties laatzien dat complicaties extreem zeldzaam zijn: veel kleiner dan complicaties die optreden na het krijgen van COVID-19 zelf. Aandoeningen zoals het syndroom van Guillain-Barré, allergische reacties, vaccin-gerelateerde trombose en ontsteking van de hartspier (myocarditis) zijn allen waargenomen binnen de eerste 60 dagen na vaccinatie, en zijn soms afhankelijk van het gebruikte vaccin (mRNA, zoals Pfizer en Moderna, of virale vector, zoals bij Jansen). En, ook bij de COVID-19-vaccins hebben de bestaande mechanismen voor het registreren van deze uitzonderlijke problemen gewerkt en we kunnen nu de kans op het optreden van deze bijwerkingen inschatten. En er zijn mensen aan wie een COVID-19-vaccin om medische redenen juist niet geadviseerd wordt. Maar ook dat laat zien dat het voor anderen juist verstandig is zich wel te laten vaccineren: daarmee worden de mensen die niet in staat zijn zich te laten vaccineren beschermd.

De meest ernstige opgetreden bijwerking is myocarditis bij jongere mannen. Maar, om dat risico in perspectief te plaatsen: van 37.000 gevaccineerde mannen (ongeveer het stadion in Eindhoven vol publiek) in de leeftijd van 18 tot 24 jaar, hebben er gemiddeld 2 de kans om, behandelbare, myocarditis te krijgen. Als al deze 37.000 mannen geen vaccinatie hadden gehad, maar besmet zouden raken met de deltavariant van het coronavirus, dan zouden er veel meer van hen symptomen hebben gehad resulterend in behandeling, waaronder langdurige ziekenhuisopname, door het virus veroorzaakte myocarditis en diverse andere langdurige gezondheidsproblemen, zoals het zogeheten ‘long COVID. Het totaal aan risico’s na vaccinatie valt in het niet bij de enorme hoeveelheid, vaak nog onbegrepen, risico’s die het gevolg zijn van een besmetting met dit coronavirus.

Kinderen

En tot slot een andere belangrijke groep: kinderen. De leeftijd om het COVID-19-vaccin te krijgen is in Nederland na uitvoerig onderzoek eerst verlaagd naar 12 jaar en ouder en recent naar 5 jaar en ouder. Zoals je mag verwachten en eisen, ligt de lat qua veiligheid voor het vaccineren van gezonde kinderen heel hoog, zeker gezien de kleine kans op COVID-19 complicaties die kinderen lopen, al zijn die er wel degelijk. Nog nooit eerder is een geneesmiddel zo nauwkeurig bekeken en uitgebreid onderzocht op veiligheid en effectiviteit. Recente gegevens over de mRNA-vaccinaties laten zien dat deze heel effectief zijn in kinderen en jong volwassenen, en inmiddels hebben al veel landen hun goedkeuring gegeven om mRNA-vaccinaties aan deze groep toe te dienen. Eind 2021 hebben zowel de FDA als EMA de mRNA COVID-19-vaccins goedgekeurd voor gebruik in kinderen vanaf 5 jaar. Maar ook hier zullen we, net als gedaan is bij volwassenen, goed moeten opletten en moeten blijven onderzoeken of de vaccinaties veilig zijn voor kinderen. Het vertrouwen in vaccinaties die na COVID-19 komen staat op het spel. Fouten bij de uitvoering of of regelgeving met deze vaccins kunnen grote gevolgen hebben voor toekomstige behandeling van besmettelijke ziekten. Als om de jongsten gaat, zijn dit dingen waarmee al rekening gehouden wordt en we zullen dus vertrouwen moeten hebben in deze beoordelingen.

Conclusie

Samengevat zijn de implicaties voor de veiligheid op de lange termijn duidelijk. Het interpreteren van een persoonlijk risico op basis van grote hoeveelheden data kan overweldigend zijn. In biologie en geneeskunde bestaat er echter nooit absolute zekerheid, dat bestaat enkel in de wiskunde. Maar, het is van belang om in ons achterhoofd te houden dat dat eigenlijk voor alle toegepaste wetenschap zo is, ook voor bijvoorbeeld de constructie van gebouwen en bruggen, en de veiligheid van de auto’s waar we elke dag in rijden. Het is belangrijk en normaal om bezorgd te zijn over veiligheid en het is duidelijk dat COVID-19 een enorme verstoring van ons normale leven heeft veroorzaakt. Maar, de vraag die we ons moeten stellen is niet of we absolute zekerheid hebben, maar of we voldoende zekerheid hebben. En in het geval van de COVID-19-vaccinaties is het bewijs overduidelijk: ja, dat hebben we.

 

De alinea over goedkeuring door FDA en EMA is op 2022-2-16 aangepast om de verschillen tussen de Amerikaanse en Europese procedure duidelijk te maken.