Een bijdrage van Toon Kasdorp.
Ik heb de laatste weken in een ziekenhuis doorgebracht en me daar onder meer bezig gehouden met gesprekken over de financiering van de zorg en over ontwikkelingshulp met kamergenoten.
Bill Gates heeft er zijn ongerustheid over uitgesproken dat Nederland van plan zou zijn haar ontwikkelingshulp te gaan verminderen, vooral vanwege de voorbeeldfunctie die Nederland en een klein aantal andere landen op dit punt jarenlang gehad hebben. Vermindering in Nederland zou met andere worden heel goed een multiplierfunctie kunnen hebben: het zou de hulp wereldwijd negatief kunnen beïnvloeden. Om die reden zou het misschien verstandig zijn de hulp voorlopig wel op de begroting van de rijksoverheid te laten staan maar niet meer uit te keren tot we nut en onnut van de bestaande ontwikkelingshulp hebben uitgediscussieerd. Voor de financiering van de rijksoverheid maakt dat geen verschil.
Als Bill Gates het over ontwikkelingshulp heeft dan bedoelt hij in de eerste plaats gezondheidshulp. Over dat onderwerp is in ethisch opzicht wel iets te zeggen.
Is er een goede ethische reden om ons minder te bekommeren om de gezondheid van de bewoners van derdewereldlanden dan van mensen hier in Nederland? Ik vraag dit omdat ons systeem van financiering van de gezondheidszorg wordt verdedigd met een beroep op de solidariteit. Die solidariteit houdt in de praktijk op bij de mensen die door hun aanwezigheid h.t.l. in de praktische omstandigheden verkeren op die zorg aanspraak te kunnen maken. Als de aanspraken van anderen op onze solidariteit even sterk zouden zijn als die van onze landgenoten, zou met ons systeem ethisch iets niet in orde zijn. Wij zouden dan nalaten de nodige maatregelen te nemen om de verdelende rechtvaardigheid in acht te nemen en gelijke toegang tot de zorg voor alle mensen te verzekeren ongeacht hun woonplaats. Onze ontwikkelingshulp dan in geen enkel opzicht toereikend zijn.
De reden waarom de toegang tot de Nederlandse zorg in de praktijk ophoudt bij de landsgrenzen is in de eerste plaats praktisch. Het systeem is ontstaan als een voorziening in lokale behoeften, betaald door de gebruikers en dat is het in de grond nog steeds. Hoewel in Nederland de financiering van de zorg altijd een sterk element van filantropie heeft gehad (sommige stichtingen voor de gezondheidszorg dateren nog uit de middeleeuwen) was ook die filantropie lokaal gericht. Niet de zieken, maar de zorginstellingen werden gefinancierd en dat gebeurde om voor de hand liggende reden door degenen die van de instellingen gebruik maakten en voorts door lokale sympathisanten die zich voor zieken en hulpbehoevenden in hun omgeving verantwoordelijk voelden.
Het is een waarneembaar feit dat mensen meer sympathie voelen en in elk geval meer doen voor mensen in hun naaste omgeving dan voor willekeurige vreemden. Dit wordt uitgedrukt in het spreekwoord “het hemd is nader dan de rok”. De vraag die om beantwoording roept is of de gevoelens en gewoonten die door het spreekwoord worden uitgedrukt ethisch in orde zijn of niet. Stel dat die vraag positief beantwoord zou worden dan ligt een tweede vraag voor de hand: hoe zit het dan met solidariteit? Neemt de plicht daartoe af, naarmate de afstand toeneemt? Vervolgens, wat is afstand in dit verband? Etnisch, cultureel, geografisch of een soort combinatie van de verschillende vormen van afstand?
Een ethische les die op deze vragen betrekking heeft is afkomstig van Jezus van Nazareth: de gelijkenis van de barmhartige Samaritaan [1]. Kort samengevat komt zijn onderricht hier op neer dat mensen een zorgplicht hebben tegenover hun naasten, d.w.z. tegenover hun buren. Die zorgplicht strekt zich uit tot iedereen die op onze weg komt en zorg nodig heeft, als tenminste degenen die de zorgbehoevende nader staan of die beter gekwalificeerd zijn dan wij om de zorg te geven, verstek laten gaan. Iedereen kan dus Uw naaste zijn, maar alleen als het op Uw weg komt, U hoeft de zorgplicht niet op te zoeken. Wat dat betreft is ontwikkelingshulp geen voor de hand liggende overheidsactiviteit maar meer iets voor individuen die met ellende in derdewereldlanden worden geconfronteerd en in staat zijn er iets aan te doen: voor de Bill Gates-achtigen met andere woorden.
De regel van de barmhartige Samaritaan wijkt af van de regel van het spreekwoord van het hemd en de rok, maar toch minder dan vaak wordt aangenomen. Om dat toe te lichten, of eigenlijk meer voor de aardigheid, veroorloof ik mij een kleine historische uitweiding.
In de tijd van Jezus van Nazareth waren de Joden al weer een paar eeuwen terug uit de Babylonische gevangenschap, maar de herinnering eraan was nog vers en de gevangenschap bestond in zekere zin ook nog steeds. De Babylonische gevangenschap moet U namelijk eerder zien als een variant op de diaspora van tegenwoordig dan als een echte gevangenschap. De Joden woonden ver van het arme Palestina in het rijke en beschaafde Babylon, dat wel vergelijkbaar is met de VS van tegenwoordig. De Joden zijn ook lang niet allemaal teruggekomen in de tijd van de Persenkoning Cyrus, die de terugkeer naar Jeruzalem mogelijk heeft gemaakt. In Babylon en elders in de beschaafde wereld bleven vestigingen van Joden bestaan, zoals dat ook nu nog het geval is. De teruggekeerde Joden waren veel rijker en beschaafder dan de lokale bevolking, de Samaritanen, ondermeer omdat zij materiële hulp ontvingen van hun familieleden elders. Deze Zionisten avant la lettre keken neer op de Samaritanen, die met haat en geweld reageerden op dit gebrek aan respect. Het is nogal waarschijnlijk dat de rovers, waarvan in de parabel sprake is, ook Samaritanen waren en de kans dat Samaritanen Joden zouden helpen in plaats van vermoorden was ongeveer even groot als dat Palestijnen dat tegenwoordig zouden doen.
Om nu eerst vooraanstaande Joden de gewonde Joodse man te laten passeren en voor dood te laten liggen en hem uiteindelijk te laten bijstaan door een Samaritaan, dat is op het eerste gezicht het spreekwoord van hemd en rok op zijn kop zetten. Toch is het niet alleen maar provoceren ter wille van het schokeffect. Wat Jezus wilde zeggen is dat het begrip naaste dient te worden uitgebreid. Dat begrip is niet meer beperkt tot degenen die door bloedverwantschap en culturele banden met ons verbonden zijn. Aan de andere kant is de naaste ook niet zomaar iedereen op de wereld, wat als praktisch effect zou hebben dat degenen die acuut aanspraak hebben op onze bijstand misschien niet meer aan de beurt zouden komen.
Terugkomend nu op de beginvraag: is er een goede reden om ons minder te bekommeren om mensen in de derde wereld dan om mensen hier. Het antwoord lijkt ja te zijn. Solidariteit of naastenliefde begint in de onmiddellijke nabijheid, maar iedereen die geen hulp van anderen krijgt, heeft ook als hij verder weg leeft, nog aanspraak op onze hulp, onder voorwaarde dat hun eigen naasten die hulp niet geven en dat verder de hulp aan degenen die ons zelf het naaste staan daar niet onder lijdt. Dus wel ontwikkelingshulp, maar alleen effectieve. En afweging tegen belangen hier mag.
Zo ongeveer denk ik dat het ethisch zit.
Nu nog even de financiering van de zorg. Hebben wij tegenover alle inwoners van Nederland een gelijke solidariteit te betrachten? Nee, maar praktisch wel zoveel solidariteit tegenover iedereen, dat wie in medische nood zit geholpen zal worden als hij zich zelf niet kan helpen en hij ook niet op voldoende bijstand van zijn naaste omgeving kan rekenen.
Dit leidt niet noodzakelijk tot een nationale gezondheidszorg naar Engels model, maar wel tot een soort zorg zoals wij vroeger in Nederland hadden, waar iedereen zelf betaalt voor zijn medische behoeften en die van zijn familie, zoals hij ook betaalt voor zijn boterhammen en het dak boven zijn hoofd, maar met een fonds voor opvang voor die dringende medische behoeften, waar anders financiering voor zou ontbreken. Vroeger waren het de particuliere stichtingen die insprongen, later vervangen door de kas van de centrale overheid of van speciaal daarvoor opgerichte semipubliekrechtelijke organen, de ziekenfondsen. Deze openbare of semiopenbare middelen schieten sinds een paar decennia te kort. De oorzaken voor de tekorten zijn gelegen in de omstandigheid dat ook niet dringende medische behoeften worden gedekt uit de commune fondsen en dat ook mensen worden ondersteund die het heel goed zelf zouden kunnen betalen, zoals ik. Dat laatste gebeurt dan weer omdat anders de bureaucratie in de organisatie van de zorg nog veel groter zou worden dan hij toch als is. In het financieringstekort is een tijdlang voorzien door een stop op de jaarlijkse aantallen verstrekkingen, ook wel eens door een stop op verstrekkingen die zeer dringend zijn, en tot voor kort door opcenten te heffen op de premies van particuliere ziekteverzekeringen. Nu is dit systeem vervangen door iets dat in wezen neerkomt op een ziekenfonds voor iedereen en dicht in de buurt van een nationale gezondheidszorg Engelse stijl.
De afgedwongen solidariteit via premieopslagen verstoorde de internationale concurrentieverhoudingen van verzekeringsmaatschappijen en leek in strijd met de Europese wetgeving. Hij heeft mede wellicht om die reden ook geen stand gehouden [2]. Bovendien was het systeem lelijk en overbodig. De bijdrage had net zo goed uit de centrale overheidskas kunnen komen. Er was geen reden waarom particulier verzekerden meer solidair zouden moeten zijn met ziekenfondspatiënten dan andere Nederlanders [3]. Er was eerder sprake van een bureaucratisch handigheidje dan van echte solidariteit. Het nieuwe systeem mist dit gebrek en heeft daarnaast het voordeel van grotere duidelijkheid, maar een behoorlijk ethisch fundament heeft het nog steeds niet.
Als we afzien van alle mythevorming in de zorg en kijken naar wat er daadwerkelijk gebeurt, dan hebben we in Nederland nu een nationale gezondheidszorg die voor iedereen op dezelfde wijze toegankelijk is en die door een speciaal soort belasting wordt gefinancierd: de premie voor de gezondheidszorg [4]. De enkele buitenlander of de bijzondere particulier die niet verzekerd was [5], kon vroeger al gevoeglijk worden verwaarloosd, hij was statistisch niet significant. In het systeem speelde hij geen rol. De wetgever heeft de logische volgende stap genomen en voor de financiering van de nationale gezondheidszorg ook een enkele nationaal verzekeringssysteem ingevoerd.
De kosten die voor medische verrichtingen aan zorgverzekeraars in rekening worden gebracht houden geen direct verband met de werkelijk aan de verrichtingen ten grondslag liggende kosten. Mooiste voorbeeld daarvan is de beddenprijs. De verrichting [6] die bestaat uit het voor een dag aan de patiënt ter beschikking stellen van een ziekenhuisbed wordt in rekening gebracht voor een prijs die voor een belangrijk deel kan zijn samengesteld uit de verliezen die in de voorafgaande jaren door het ziekenhuis op andere verrichtingen zijn geleden. Zij heeft niets te maken met de integrale of differentiële kostprijs van het bed in kwestie.
Is dit ethisch verantwoord? Ik meen van niet. Als een dergelijke kostprijs in rekening wordt gebracht aan een verzekeraar die zelf aan de totstandkoming van het systeem heeft meegewerkt is het nog tot daar aan toe, maar de onverzekerde buitenlandse particulier die deze prijs moet betalen wordt in strijd met alle regels van redelijkheid en ethiek behandeld. Nu is het op zich wel juist dat ieder massaal systeem als de zorg onrechtvaardigheden bevat die men voor lief moet nemen, omdat anders van organisaties op grote schaal überhaupt geen sprake meer kan zijn. Toch dient dient men hierbij te bedenken dat een zo inefficiënt systeem als onze zorg uitsluitend op ethische gronden verdedigd wordt. Zou men de zorg langs lijnen van efficiency organiseren en de daaruit voortvloeiende ongelijkheid op de koop toe nemen dan kwam daar een heel ander systeem uit dan we nu hebben.
Nog een opvallend ethisch tekort: de zorgverschaffer die efficiënt werkt en haar kosten weet te beperken tot een niveau beneden de opbrengst, moet de meeropbrengst afstaan. Die gaat naar degenen die inefficiënt gewerkt hebben of minder hebben gedeclareerd, zodat uitbetaling van de lonen van hun medewerkers en de winsten van hun zelfstandige specialisten in gevaar komen. Is dit ethisch verantwoord? Loontrekkenden in de gezondheidszorg zijn al op andere wijze verzekerd en winstgenieters mogen best enig risico lopen. Ik meen dat zorgmanagers die inefficiënt werken, bijvoorbeeld doordat bij hun verrichtingen onvoldoende worden geregistreerd en gedeclareerd, of doordat in hun organisatie niet hard genoeg wordt gewerkt, daar zelf de gevolgen van moeten ondervinden. Goed of slecht werken hoort een verschil te maken, ook dat is in wezen een ethisch probleem. Tenslotte: een betere, efficiëntere organisatie levert door de bank genomen ook medisch een betere kwaliteit en dat is in het belang van de patiënten. Goede medische zorg voor de patiënten is de belangrijkste ethische imperatief voor zorginstellingen.
[1] Lucas 10-33. Een man daalde af van Jeruzalem naar Jericho en werd onderweg uitgeschud door rovers, die hem zwaar gewond achterlieten. Een priester en een schriftgeleerde die passeerden lieten hem liggen en reisden door, maar een Samaritaan nam hem op, verzorgde zijn wonden, bracht hem naar een zorgplek en liet daar geld achter voor verpleging en onderhoud. De vraag was wie van de drie zich als naaste kon beschouwen van de man die door rovers was uitgeschut.
[2] Een openbare discussie over dit onderwerp heeft bij mijn weten nooit plaats gevonden, maar dat het Nederlandse systeem met een vrije markt voor medische diensten in strijd is lijdt geen twijfel. Dat het noodzakelijk is voor een verantwoorde gezondheidszorg wordt wel beweerd maar is nooit aangetoond.
[3] De achterliggende gedachte was waarschijnlijk dat wie in Nederland geen ziekenfondspatiënt was automatisch particulier verzekerd was en de groep van particulier verzekerden gemiddeld sterkere schouders had dan de groep fondspatiënten. Uit een oogpunt van individuele rechtvaardigheid zijn beide aannames veel te ruw.
[4] De in het buitenland wonende Nederlanders die bij een particuliere Nederlandse verzekering een verzekering hadden afgesloten, bleken naar internationaal recht na de systeemwijziging opeens ziekenfondsleden te zijn geworden en werden naar de bijbehorende lokale faciliteiten verwezen, die elders meestal veel minder goed zijn dan de in Nederland.
[5] Intussen groeit het aantal onverzekerden. Dat zijn in de eerste plaats de illegale immigranten maar daarnaast ook in toenemende mate lieden met een vergunning tot voorlopig verblijf die hun premieplicht net als veel andere financiële verplichtingen domweg negeren
[6] Onderdeel van een dbc tegenwoordig
Foto: Unicef Sverige