Ebola – wat ging er mis?

OPINIE - Het is ruim een jaar geleden dat ebola uitbrak. Wat liep er allemaal fout? Hoogleraar Ontwikkelingssamenwerking Paul Hoebink wijst op de pijnpunten in de internationale gemeenschap, én die van Nederland. ‘We horen in ieder geval bij de landen die hun beloftes zijn nagekomen en ons marineschip Karel Doorman vol overtuiging liet uitvaren.’

Nu de ebola-crisis in West-Afrika over zijn hoogtepunt heen lijkt en langzaam afvlakt, zou het goed zijn om even terug te kijken en te zien wat er allemaal fout gelopen is. Dat gebeurt links en rechts ook. De eerste constatering is dan meestal dat het hier om twee landen gaat die uit een burgeroorlog komen met zwakke eerstelijns gezondheidszorg. Het detecteren van een ziekte-uitbraak in een eerste fase, snel de oorzaak vaststellen en direct ingrijpen, wordt gezien als de manier om een epidemie te voorkomen van dergelijke ziektes (er waren in Afrika meer van dit soort virussen rond).

‘Dit zou nooit gebeurd zijn in Oeganda’, hoor je dan, omdat daar de eerstelijn wel functioneert en snel in actie komt en alarm slaat. Voor Guinee, het derde land in deze uitbraak, geldt dat burgeroorlog-argument natuurlijk niet, maar misschien wel de jarenlange verwaarlozing van de gezondheidszorg onder de militaire dictatuur.

Dat is een van de puzzelstukjes in de verklaring waarom het zo fout gelopen is. Het tweede is dat de internationale gemeenschap uitzonderlijk laat reageerde, meer dan een half jaar na de uitbraak in Guinee. Dat geldt ook voor onze Giro 555 organisaties en andere particuliere stichtingen, zoals ook Bill Gates bij zijn bezoek aan Nederland constateerde. Dit keer was Artsen zonder Grenzen daarop de uitzondering.

WHO’s weeffouten

Veelal wordt dan direct gewezen naar de Wereld Gezondheidsorganisatie (WHO), die pas in augustus de alarmbellen liet rinkelen. De WHO zou dé organisatie moeten zijn die bij dit soort grensoverschrijdende ziektes de waarschuwingssystemen zou moeten beheren. Dat is zeker juist, maar er wordt dan te weinig gewezen op de twee weeffouten die er in de WHO zijn ingebakken.

Op de eerste plaats houden de westerse landen de WHO al meer dan 30 jaar financieel kort. Dat begon toen de WHO de belangen van de farmaceutische industrie zou gaan aantasten met het Essential Drugs Program, waarin het probeerde de prijzen voor een aantal belangrijke geneesmiddelen laag te houden. Ook het ijveren van de WHO voor een tabaksconventie werd haar niet in dank afgenomen door de VS. Het betekende dat de belangrijkste lidstaten, de VS voorop, de WHO kortten op het budget voor zijn kerntaken. Het gevolg is dat de WHO drie keer zoveel geld ontvangt voor speciale programma’s als voor die kerntaken. Dat maakt planning van de activiteiten bijzonder moeilijk.

De tweede weeffout zit in de organisatorische opzet van de WHO. Bij de oprichting van de organisatie na de Tweede Wereldoorlog, wilden regionale afdelingen, zoals de Pan-American Health Organization, hun zelfstandigheid niet opgeven. De WHO heeft dus zes zelfstandige regionale afdelingen en ook nog veldkantoren in deze landen. Ze geldt als de meest gedecentraliseerde multilaterale organisatie. Dat levert ook zijn zwaktes op. De Afrikaanse afdeling wordt gezien als een zichzelf benoemend baantjescircuit, dat inhoudelijk en organisatorisch voortdurend faalt. Bij de formulering van de sectorprogramma’s voor de gezondheidszorg in de afgelopen vijftien jaar was de WHO notoir afwezig, zoals ook bij deze ebola-crisis de West-Afrikaanse tak van de WHO opzichtig miskleunde.

Internationaal publiek goed

Het derde puzzelstuk ligt dan toch bij de internationale (donor)gemeenschap. Die laadde nadrukkelijk de verdenking op zich pas gealarmeerd te raken toen ebola nadrukkelijk onze eigen ziekenhuizen binnenkwam. Het eerste dieptepunt was de Australische reactie om visa te weigeren aan alle mensen uit West-Afrika. Het tweede kwam begin januari, toen bleek dat van de toegezegde 2,5 miljard euro aan noodhulp voor de ebola-crisis er nog maar 960 miljoen was overgemaakt. Belangrijkste achterblijvers: de Wereldbank nota bene en Frankrijk.

Dit soort grensoverschrijdende ziektes zullen er nog veel meer komen. Dat moge duidelijk zijn. Ook qua gezondheid en gezondheidszorg is de wereld steeds meer aan elkaar verknoopt. Dat blijkt ook in deze ebola-crisis. Gezondheid is dan ook een ‘Internationaal Publiek Goed’ geworden waarvoor de internationale gemeenschap in zijn totaliteit zal moeten zorgen. Versterking van de eerstelijns gezondheidszorg in alle landen, dat is de les uit deze crisis, is daarbij essentieel.

Karel Doorman

En Nederland? We horen in ieder geval bij de landen die zijn belofte is nagekomen en ons marineschip Karel Doorman vol overtuiging liet uitvaren. Is dat voldoende?

Op gezondheidszorg en ontwikkelingssamenwerking hebben we een gemengd track record: van het falen van de leverantie van ziekenhuisapparatuur tot de uitzending van enthousiaste en bekwame artsen en succesvol onderzoek, bijvoorbeeld op het terrein van malaria. Onze sectordeskundigen speelden de afgelopen vijftien jaar een belangrijke rol bij het tot stand komen van sectorprogramma’s en de bijbehorende budgetsteun voor de gezondheidszorg. Die kennis en inbreng, die ook belangrijk is voor het opereren op internationale niveaus, zijn we nu aan het verkwanselen doordat we ons zijn gaan verengen en we ons alleen op reproductieve gezondheidszorg zijn gaan richten. De integrale blik, die ook voor het voorkomen van de volgende epidemie nodig is, dreigt te verdwijnen.

Post Scriptum

Nadat deze column was geschreven en naar de drukker was gegaan kwamen er nog berichtgeving van AP en een rapport van Artsen zonder Grenzen. In het aangrijpende  – de organisatie verloor maar liefst 14 medewerkers gedurende de epidemie – rapport ‘Pushed to the Limit and Beyond’ wil AzG nog niet definitieve conclusies trekken en nu al met de beschuldigende vinger naar allerlei organisaties wijzen.

AzG werkt al 20 jaar, vooral in Centraal Afrika, aan de bestrijding van ebola. Het stelt dat het vanaf eind maart, toen duidelijk werd dat het hier om een ebola-uitbraak ging, heftig aan de bel trok, maar vooral bij de WHO op een muur aan weerstand stuitte. Vanaf juni was er geen controle meer over de epidemie. Dat lag gedeeltelijk bij de regeringen van Guinee en Sierra Leone die nog in de ontkenningsfase zaten, maar ook in wat het AzG het ‘vacuüm in het leiderschap’ noemt, oftewel in het disfunctioneren van de WHO.

In dat licht zijn de door de AP journalisten Maria Cheng en Raphael Satter naar boven gehaalde e-mails en interne documenten van de WHO nog onthutsender, want vanaf half april kwamen er alarmerende berichten uit Guinee en begin juni lagen er interne documenten die de omvang van de ebola ramp aanduiden, maar de WHO leiding besloot te wachten, uiteindelijk tot augustus, wat twee maanden verlies betekende.

Dat leidt tot twee opmerkingen. Ten eerste heeft de WHO later altijd gesteld dat het zo laat reageerde, omdat informatie ontbrak. Dat blijkt dus niet het geval te zijn geweest. Nog onthutsender is het antwoord op de vraag, waarom de WHO besloot de alarmbellen nog niet te laten rinkelen. Dat was omdat men de regeringen in de getroffen landen niet voor het hoofd wilde stoten: het uitroepen van de noodtoestand zou kunnen worden gezien als een ‘vijandige daad’ en, bijkomend, ook zou het de pelgrimage naar Mekka later dat jaar kunnen verstoren.

Er komen binnenkort nog meer rapporten over wat er allemaal fout ging afgelopen jaar. Dat zou, zo stelde The Lancet afgelopen vrijdag wel eens tot ‘WHO bashing’ kunnen leiden. Dat mevrouw Chan zou moeten opstappen lijkt me wenselijk, want ze heeft wel heel weinig leiderschap getoond, maar daarmee zijn in de column aangegeven problemen nog niet opgelost: gezondheid als internationaal publiek goed heeft een hervormde en goed uitgeruste WHO nodig. Ik vrees dat we daar nog wel even op moeten wachten.

En Nederland? Dat lijkt vooralsnog vooral te zwijgen. We zijn zo onverstandig geweest om in de ontwikkelingssamenwerking ons te verengen tot reproductieve gezondheidzorg, waar we daarvoor nog zo bekend stonden om onze benadering gericht op systemen, eerstelijns gezondheidszorg en een breed gezondheidsbeleid met uitstekende experts op onze ambassades die zo’n beetje als enigen een weerwoord tegen de Wereldbank hadden. Die zo belangrijke informatie uit het veld gaan we in ieder geval missen.

Over de schrijver
Paul Hoebink is bijzonder hoogleraar Ontwikkelingssamenwerking aan het Centrum voor Internationale Ontwikkelingsvraagstukken (CIDIN) van de Radboud Universiteit Nijmegen.

Via Vice Versa.