Thuiszorg voor tussenmensen – deel 2

REPORTAGE - De thuiszorg is de afgelopen jaren ingrijpend veranderd. Om te zien hoe, liep Sjors van Beek voor De Groene Amsterdammer een week mee met een Haarlemse thuiszorgorganisatie. Vandaag deel 2 van zijn reportage.

Zorgbalans is in de regio (IJmuiden tot de Bollenstreek) een van de grootste thuiszorgaanbieders. Ruim 3300 werknemers (1900 fte’s), 3000 thuiszorgcliënten en 1500 cliënten in woonzorglocaties. Een zorgkolos zoals er de afgelopen decennia zovele zijn gegroeid. Maar, mede als gevolg van de successen van de kleinschalige ‘Buurtzorg’-projecten, keert Zorgbalans op haar schreden terug. Overal worden momenteel kleine buurtteams ingericht van maximaal vijftien medewerkers voor vijftig cliënten. Ze zijn zelfsturend, dus géén leidinggevende, en ze zetelen in kleine kantoortjes in de wijk. De planners die voorheen vanaf centraal de routes van de verpleegkundigen uitzetten, zijn overbodig geworden: de kleine teams maken hun eigen schema. Grootste voordeel voor de cliënt: minder verschillende gezichten aan het bed. Cliënt en verzorger wennen aan elkaar, er hoeft niet telkens van alles te worden overgedragen, vertellen de medewerkers.

In Aerdenhout loopt wijkverpleegkundige Anoek van Straten (26) vanuit het Buurtteam-kantoortje even twee straten verder naar een cliënt, de 71-jarige Ine. Ze heeft lelijk ontstoken wonden aan haar voeten. Van Straten verzorgt de wonden, ruimt een beetje op en klokt na 40 minuten weer uit – letterlijk. De thuiszorgmedewerksters houden bij binnenkomst en vertrek bij een cliënt hun telefoon bij een pasje, waardoor op de minuut wordt vastgelegd hoe lang ze ergens zijn geweest. Alleen de ‘zorg achter de voordeur’, de tijd die daadwerkelijk binnen is doorgebracht, wordt vergoed. ‘We maken mee dat we volgens schema ergens tien minuten hebben voor het verwisselen van een steunkous, maar dat het acht minuten duurt voordat een cliënt die slecht ter been is de deur heeft open gedaan. En dan..?’, vraagt Van Straten zich hardop af.

Minutenspel

Het is het minutenspel waar de thuiszorgmedewerksters voortdurend in verwikkeld zijn, zo blijkt deze week. De feitelijke handelingen zijn allemaal in kaart gebracht en van een standaard tijdsduur voorzien. Maar flankerende handelingen, wachttijden, acties die niet in een sjabloontje passen, die worden niet vergoed. Werkzaamheden die uitlopen? Volgens de rekenmeesters kan dat eigenlijk niet. Anoek van Straten: ‘Voor aankleden staat bijvoorbeeld dertig minuten. Maar dan kom ik bij iemand die last heeft van de gewrichten, wondjes heeft, snel duizelig is, angstig en dementerend. Zo iemand moet je dus éérst helemaal op zijn gemak stellen, al babbelend en kletsend meelokken naar de badkamer, anders krijg je hem gewoon niet onder de douche. Dus dan vragen we bij het CIZ een wat ruimere indicatie, wat méér minuten, en dan krijgen we keer op keer “nee” te horen. Dan moet je alles helemaal uitkauwen, alles uitleggen, praten als Brugman. Dan denk ik wel eens: vertrouw ons nou maar…!’.

Het is soms een ‘moeilijk gevecht’ met het CIZ’, verzucht Van Straten. ‘Als iemand formeel de diagnose dementie heeft, krijg je wel een ruimere indicatie. Maar je hebt nu eenmaal mensen die niet exact in de standaard klassen vallen. We hebben veel van die “tussenmensen”, cliënten die net tussen twee zorgklassen invallen, bijvoorbeeld omdat ze heel langzaam lopen of extreem veel kletsen. En dat kost wèl allemaal tijd’.

En het beetje extra aandacht geven, ook dat is lastig in het huidige systeem, vertelt Van Straten – en niet alleen zij. ‘De minuten die je krijgt voor wat je mag doen, zijn wel voldoende. Ogen druppelen lukt wel in tien minuten. Maar als mevrouw dan even wil praten omdat haar man die dag precies tien jaar geleden is overleden, heb je daar eigenlijk geen tijd voor’.

Coach kleine buurtteams Sybrig Kempen (50) is nog wat stelliger in haar uitspraken: ‘Het indicatiekantoor CIZ is een soort paarse krokodil. Het kan gewoon wèg!’, zegt ze heel beslist. Ruim zestien jaar zit ze in de thuiszorg en ze heeft de dingen zien veranderen: ‘Vroeger maakten de indicatiestellers deel uit van de organisatie, ze kwamen bij de mensen thuis, het was klein en slagvaardig. Daarna ging die taak naar de gemeente, toen naar de provincie, toen naar het Rijk. Het CIZ is nu een soort luchtballon geworden, héél ver weg, ze komen niet bij de mensen thuis en weten gewoon niet wat er speelt. Een overbodig orgaan, een bureaucratische homp. Het vloeit voort uit de zucht naar controle van de politiek. Ze willen niet te veel uitgeven maar uiteindelijk is het alleen maar duurder geworden. Bijhouden van reistijden, van zorgtijden, een heel systeem opgetuigd om dit allemaal te registreren… Laat de wijkverpleegkundige zèlf vaststellen welke zorg nodig is. Geloof me: ze zullen ècht geen onnodige zorg inzetten, zoveel verantwoordelijkheidsgevoel hebben ze heus wel’.

Het is deze week de meest geuite klacht op de werkvloer: de betutteling door CIZ-ambtenaren die, vanachter hun bureau en met rekenmachines en tabellen op schoot, bepalen wat nodig is voor een cliënt die ze nooit ontmoeten.

‘Vroeger’, zegt coach Kempen, ‘kreeg je één bedrag en daar deed je het gewoon voor. Je had huishoudelijke zorg, persoonlijke verzorging, en verpleging. Tegenwoordig zetten we allemaal verschillende producten af en alles, alles moet worden geregistreerd’. Ze somt op, als ware het een menukaart van een snackbar: ‘Verpleging. Verpleging Extra. Verpleging Speciaal. Medisch-specialistische verpleging thuis, in de varianten hoogcomplex en laagcomplex. Begeleiding Gewoon, Begeleiding Ondersteunend, Begeleiding Activerend. Persoonlijke Verzorging Extra of Speciaal’.

Alle afzonderlijke handelingen zijn ook, letterlijk minutieus, beschreven in de ‘CIZ Indicatiewijzer 2013 – Toelichting op de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ 2013, zoals vastgesteld door het ministerie van VWS, versie 6.0’. Steunkousen aantrekken: tien minuten. Steunkousen uittrekken: zeven minuten. Hulp bij het eten van de broodmaaltijd (excl. drinken): tien minuten. Hulp bij het eten van de warme maaltijd (excl. drinken): vijftien minuten. Hulp bij het drinken: tien minuten. Medicijnen aanreiken (inclusief uit de koelkast, weekdoos/baxter pakken, inschenken enzovoort: vijf minuten’. Enzovoort.

Het gaat om gemiddelde tijden, aldus de uitleg in het 223 pagina’s dikke boekwerk. ‘De gemiddelde tijden zijn basisminuten voor verzekerden die zich “normaal” kunnen bewegen, meewerken, geen gedragsproblemen hebben, enzovoort. De gemiddelde tijd (…) bevat ook het binnenkomen, gedag zeggen, handen wassen, zorgdossier kort inkijken of bijwerken en vertrekken (indirecte zorg). Als meerdere handelingen/activiteiten tijdens hetzelfde zorgmoment worden uitgevoerd, dan is er sprake van “samenvallende activiteiten”. Daarvoor wordt in totaal minder tijd geïndiceerd, omdat de zorg efficiënter wordt geboden. Bij een enkelvoudige activiteit wordt de totale gemiddelde tijd als basis genomen. Bij meerdere activiteiten wordt van elke activiteit 3,5 minuut indirecte tijd in mindering gebracht en per zorgmoment wordt vervolgens 3,5 minuut indirecte tijd weer opgeteld’. Aldus de Toelichting op de Beleidsregels.

Praten als Brugman

Het is 7.45 uur ’s ochtends in Vogelenzang, een oer-Hollands dorpje onder de rook van Haarlem. Op het kantoortje van Buurtteam Vogelenzang verzamelen de verpleegkundigen zich voor een nieuwe werkdag.

Bij een kop koffie gaat het ook hier al snel over het CIZ, over de versnippering, de bureaucratie en de bedilzucht.  ‘Ik was laatst bij een oude man, hij was zijn gebit kwijt. Ik heb àlles afgezocht, dat kostte me ruim een half uur, maar je gaat in zo’n geval toch niet weg voordat je die tanden hebt teruggevonden? Maar het CIZ denkt niet na, die zeggen dan: dit staat niet in de indicatie’, vertelt verpleegkundige Jolanda Rusman (44). ‘Ze beslissen maar, maar ze weten helemaal niet hoe het er bij de mensen thuis echt aan toegaat. Meestal accepteren ze wat we doorgeven, maar soms belt er weer iemand, als een of andere strenge juf, waarom we een hogere indicatie hebben gevraagd. Dan leg ik uit: mevrouw heeft osteoporose, een scheve rug, het ene been is langer dan het andere, ze ligt de hele dag in bed of zit in een stoel en beweegt verder niet. Dan begrijpen ze het wel. Maar verdorie, wij gaan toch geen onnodige dingen doen?!’

Praten als Brugman, ook hier valt de term weer. Eindeloos praten om het CIZ te overtuigen van de noodzaak van een extra handeling. Rusman: ‘Dementerenden vergeten soms gewoon te eten. Het CIZ zegt: “Alles met eten is WMO”. Maar de WMO levert alleen huishoudelijke hulp, niet iemand die drie keer per dag even langs gaat om te kijken of het allemaal wel goed gaat’.

Of neem het medicijngebruik. Sinds 1 januari mogen de thuiszorg-medewerksters geen medicatie meer ophalen bij de apotheek. ‘Maar de apothekers hebben de tijd niet om de medicijnen te brengen. Of ze bellen aan en niemand doet de deur open, dan gooien ze dus een briefje in de bus. En dan komen wij ’s avonds en dan zijn de medicijnen er niet’, schetst Rusman de knelpunten uit de praktijk. Of, nog zo eentje: dementerenden die de medicijnen aannemen maar dan niet meer weten waar in huis ze die hebben opgeborgen. En dan, vertellen de thuiszorgmedewerkers, ontstaan de creatieve oplossingen. Apothekers die de medicijnen naar het thuiszorgkantoortje brengen, bijvoorbeeld. Het mag eigenlijk niet, het gebeurt in noodgevallen wel, uit louter pragmatisme.

Het is net half negen geweest als Rusman aan haar ochtendrondje door het dorp begint. Eerst naar de 67-jarige Yvonne Slot. Ze lijdt aan de ziekte van Parkinson, haar spieren verstijven waardoor ze regelmatig valt. Ook vandaag lig ze met een flink blauw oog van de vorige valpartij in bed. ’s Ochtends krijgt Slot eerst elf pillen, als een soort ontbijt. Pillen om de spieren te verslappen, maar die hebben als bijwerking hallucinaties. Andere pillen moeten die bijwerking onderdrukken, maar díe pillen maken haar weer duizelig. ‘En dat wordt alleen maar erger omdat wij geen tijd toebedeeld krijgen om ontbijt te maken, want dat is dus weer WMO. Die pillen op de nuchtere maag maken haar nóg misselijker’, was ’s ochtends al verteld. Officieel staat er tien minuten voor “pillen aanreiken”, vertelt Rusman als ze weer uitklokt. Ditmaal is ze vijf minuten binnen geweest.

Signaleringsfunctie

Volgende halte: Vok Reus, een 92-jarige vishandelaar in ruste in Bennebroek. Hij heeft een stoma dat verwisseld moet worden. Reus is dolblij met de thuiszorg die hem helpt om in zijn huisje te blijven wonen: ‘In zo’n verpleeghuis gaan de kopjes van ellende toch maar naar beneden hangen. Wat zou ik wezen zonder de thuiszorg?’.

Verpleegkundige Rusman verwisselt het stoma, doet en passant een afwasje van drie kopjes en één bordje, maakt het hoorapparaat van meneer Reus schoon – èn zuigt snel een paar scherven op van een kapotgevallen vaas. ‘Maak hier maar geen foto van’, zegt ze, ‘want eigenlijk word ik niet geacht met een stofzuiger te lopen’. Totale tijd binnen: 43 minuten. Tijd voor ‘stoma verzorgen bij een lokaal intacte huid’ volgens de protocollen: twintig minuten.

Een kort autoritje verder, om 9.55 uur, meldt Rusman zich terug in Vogelenzang, bij de 86-jarige Riet. Die heeft alleen hulp nodig bij het douchen, het is in twintig minuten gepiept. Waarna vijf minuten later Jopie van der Zwet (81) de deur opent. Ze lijdt aan beginnende dementie, al erkent ze dat zelf niet altijd.

‘Hoe gaat het vandaag?’, vraagt Jolanda Rusman.

-‘Moeizaam’, antwoordt Van der Zwet, ‘ik heb last van dikke voeten’.

‘Ik zal de huisarts even bellen’, besluit Rusman na een inspectie van de enkels. Ze pakt meteen de telefoon en stelt de doktersassistente op de hoogte.

Dan maakt ze de fruitschaal op tafel leeg, het fruit is bedorven. ‘Daar kunt u ziek van worden, mevrouw’, legt ze uit. ‘Begrijpt u me nog?’

-‘Nee, hállo, ik ben achterlijk! Je moet het me niet aanpraten, hè!’, reageert Van der Zwet als door een wesp gestoken.

Weer buiten zegt Rusman: ‘Mevrouw was erg geagiteerd vandaag, normaal is ze heel opgewekt. Dat kan een signaal zijn dat ze iets onder de leden heeft’.

Het is de ‘signaleringsfunctie’ van de thuiszorg in de praktijk. Medewerkers vertellen er vaak over: de meerwaarde van een geschoolde blik achter de voordeur. Dáár is een groot verlies geleden toen de huishoudelijke zorg enkele jaren geleden uit het pakket werd gehaald. Tot die tijd maakten de huishoudhulpen en schoonmaaksters deel uit van het thuiszorgteam, ze hadden zorgervaring en rapporteerden wat ze bij de mensen thuis zagen. Nu komt een schoonmaakster van een extern bedrijf over de vloer. ‘Ze zijn geschoold in schoonmaken, welk middel heb je nodig voor welke vlekken?’. Maar de antenne-functie is verloren gegaan – terwijl die oh zo belangrijk is, aldus de thuiszorgmedewerkers.

Lucht van eenzaamheid

Dat blijkt meteen weer bij de volgende cliënt. De 84-jarige Tonny begint te dementeren en vergeet soms te eten. Ze moet haar medicijnen toegediend krijgen maar Rusman vraagt of ze, nu ze er toch is, ook maar even een boterham zal smeren. Mevrouw klaagt over stekende pijn aan een beenwond en Rusman belt meteen met de huisarts of mevrouw een sterkere pijnstiller kan krijgen. Bij de voordeur vraagt Tonny: ‘Ik ben toch niet lastig, hè?’

Terug op het thuiszorg-kantoortje in Vogelenzang praten de verpleegkundigen onderling over de bureaucratische hobbels rond werkzaamheden die niet binnen de formele indicatie vallen. ‘Ik heb een mevrouw, ze is dement en graatmager, ze eet slecht. Kom ik daar om 18 uur en is ze vergeten eten in huis te halen. Dan doe ik dus een boodschapje, ook al mag dat formeel niet’, vertelt Suzan Melchiot. ‘Ik heb regelmatig tegen de CIZ-medewerkers gezegd: kom nou eens kijken, dan proef je, dan voel je. Dat kán niet door de telefoon’.

Geoefende thuiszorgmedewerkers hebben een zesde zintuig voor zaken die bij cliënten thuis niet goed gaan. Verpleegkundige Lia van Heerden (49) heeft het de volgende dag zelfs over ‘de lucht van eenzaamheid’ die medewerkers soms kunnen opsnuiven.

Donderdag verscheen deel 1 in de serie ‘Thuiszorg voor tussenmensen’. De reportage verscheen eerder in De Groene Amsterdammer.