Onderzoek: thuisbevalling definitief onveiliger

Een slapende baby (Foto: Flickr/Badruddeen)

De gevestigde opvatting in Nederland is dat thuis bevallen net zo veilig is als in het ziekenhuis bevallen. Dat is een beetje contra-intuïtief, want het suggereert dat de factor tijd geen rol speelt in deze medische tak van sport. Als er een ernstige complicatie bij een thuisbevalling optreedt, dan zou de extra tijd die het kost om vrouw en (ongeboren) kind naar het ziekenhuis te brengen geen enkele rol mogen spelen.

Ondanks dat in Nederland de kindersterfte hoger is dan mag worden verwacht ondersteunen cijfers de bovenstaande lezing. Het moet dus toch aan iets anders liggen. Het hoge percentage allochtone kinderen? De gemiddeld hoge leeftijd waarop Nederlandse vrouwen hun eerste kind krijgen? Helaas, voor dit alles kan worden gecorrigeerd, en dan nog blijkt het sterftecijfer onverklaarbaar hoog.

Aan deze impasse lijkt nu dan een einde te komen. De Erasmus-MC-professoren Eric Steegers en Gouke Bonsel bekeken zelf de cijfers die door de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen naar buiten zijn gebracht. En hun conclusies zijn schokkend: de cijfers kloppen gewoonweg niet. Helaas is het document op dit moment nog niet in te zien, het is nog niet beschikbaar. Maar de onderstaande cijfers komen van een zeer betrouwbare bron. Een aantal van de conclusies:

Het blijkt dat het aantal thuisbevallingen waarvan de gegevens bekend zijn kleiner is dan het daadwerkelijke aantal thuisbevallingen. Het verschil is door de KNOV geregistreerd als ‘thuisbevalling zonder complicatie’. Uiteraard vertekent dit het algemene beeld van thuisbevallen. Het levert namelijk een positiever beeld op dan daadwerkelijk het geval is.

Daarnaast blijkt ook dat kinderen die tijdens de thuisbevalling in de moederbuik sterven, vaak niet door de verloskundige doodverklaard worden, maar pas in het ziekenhuis. Hierdoor wordt de kindersterfte op het conto van het ziekenhuis bijgeschreven. Dit vertekent het beeld natuurlijk extra, aangezien er minder doden dan daadwerkelijk aan de thuisbevalling en meer dan daadwerkelijk aan het ziekenhuis worden toegeschreven.

Deze en andere ‘rekenfoutjes’ doen de balans definitief doorslaan in het nadeel van de thuisbevalling. Deze blijkt daarmee significant een heel stuk onveiliger dan de ziekenhuisbevalling.

De cijfers van Steegers en Bonsel zijn al meer dan een jaar bekend, maar gezien de politieke gevoeligheid heeft het heel lang geduurd voordat tot publicatie over is gegaan. Afgelopen dinsdag werd – als het goed is – het boekwerk met de cijfers gedrukt, woensdag zou het worden aangeboden aan de minister.

Wordt dus ongetwijfeld binnenkort vervolgd, op de landelijke tv, in uw lokale dode boom en vast ook hier. En dan mét links naar de bron.

  1. 1

    ”Het blijkt dat het aantal thuisbevallingen waarvan de gegevens bekend zijn kleiner is dan het daadwerkelijke aantal thuisbevallingen. Het verschil is door de KNOV geregistreerd als “thuisbevalling zonder complicatie”.”
    OK; dat kan ik me nog voorstellen. ‘Geen nieuws, is goed nieuws’, zullen we maar zeggen. Maar dan:

    ”Daarnaast blijkt ook dat kinderen die tijdens de thuisbevalling in de moederbuik sterven, vaak niet door de verloskundige doodverklaard worden, maar pas in het ziekenhuis. Hierdoor wordt de kindersterfte op het conto van het ziekenhuis bijgeschreven.”
    Shocking…

  2. 4

    Wat we eigenlijk allang wisten maar altijd vehement ontkend werd. Interessante informatie.

    Nederland is Darwinistischer dan je denkt; al bij de geboorte laten we de zwakkeren er onderdoor gaan.

  3. 5

    Hoe verdrietig het ook is voor de ouders, ik begrijp je opwinding niet goed. Met “dan nog blijkt het sterftecijfer onverklaarbaar hoog” suggereer je een behoorlijk hoog cijfer. Het bericht op nu.nl noemt “Een op de honderd baby’s in Nederland sterft tijdens of direct na de geboorte.” Dat is beste een goede score. Als je internationale cijfers erbij haalt, haalt Nederland samen met andere Europese landen de laagste cijfers ter wereld. Misschien zit Nederland niet in de top 5, maar in de top 20. Het lijkt me daarom niet nodig om de thuisbevalling onderuit te gaan halen.
    Wat is het alternatief?
    Dat de zwangerschap volledig gemedicaliseerd wordt?
    Dat de ziekenhuizen dan opeens alle zwangere vrouwen erbij krijgen?
    Die zien je aankomen… Ziekenhuizen en poli’s zijn de laatste decennnia verdwenen uit de stad en het dorp, en mensen moeten dan dus verder reizen voor iets wat in principe geen ziekte is. In Zeeland kun je nu bijvoorbeeld alleen in Goes terecht op medische indicatie.
    Een goede eerstelijns verloskunde is gewoon nodig, al is het maar om tijdig problemen te signaleren.

  4. 6

    @5: Ernest, vergeleken met de ons omringende landen is het cijfer in Nederland erg hoog.

    In België is dat 4,5 op de duizend. Dat is laag vergeleken met Nederland. Overigens is het getal op nu.nl volgens mij niet correct. In Nederland sterven zo’n 7% meer kinderen dan in België, 20% meer dan in Duitsland, en 43% meer dan in Duitsland.

    (Bron, vervang Nederland door andere landen))

    Waar het vooral om gaat is dat mensen correct worden voorgelicht over de risico’s. Op dit moment is dat niet het geval, en nemen ouders dus – soms fatale – beslissingen op basis van de verkeerde cijfers.

  5. 7

    @6 Voorlichting? Als het op kleine verschillen aankomt, kun je je afvragen wat mensen dan tegen elkaar afwegen en uiteindelijk kiezen: ver weg naar het ziekenhuis, of in de buurt bij de makkelijk bereikbare vroedvrouw, die evt. langskomt. Je ziet nu al dat er grote verschillen zij tussen autochtone en niet-westerse allochtone vrouwen. Waar komt dat door?

    Je gebruik van percentages maskeren de geringe verschillen. Nederland heeft het cijfer 4.73, Belgie 4,44, Engeland 4.85. De V.S. zitten al op 6.26. Dat zijn echt geen cijfers om je voor te schamen.
    Ik vind kortom dat je de cijfers moet relativeren. Maar het kan zeker geen kwaad om te kijken hoe het komt dat die andere landen het wat beter of slechter doen, ondanks een vergelijkbare gezondheidszorg, en of het in de berekening van de cijfers zit misschien.

    Kijk ook eens hier.

  6. 8

    Het zijn geen kleine verschillen. 7% verschil is met die aantallen aanzienlijk. Overigens, met de UK en de VS is door verschillen in meting slecht te vergelijken. België is het best te vergelijken.

    En de redenen van de verschillen tussen niet-westerse allochtonen en autochtonen zijn al lang bekend.

    Nogmaals, wat jij roept doet niet ter zake. Nederland heeft een hoog sterftecijfer. Punt. Daar hoeven we het niet meer over te hebben.

    Waar ik me druk over maak is dat de voorlichting niet klopt. Je kan dan wel van alles er omheen erbij trekken, maar dat verandert niets aan mijn standpunt.

    Overigens weet ik ook niet of de CIA-factbookgegevens kloppen, waarop mijn link in de vorige reactie was gebaseerd.

  7. 9

    Andere, schokkender statistiek van NRC. Hier komt ook het cijfer van NU.nl vandaan. Het verschil met Belgie is nu 30-40%

    [img]http://www.nrc.nl/multimedia/archive/00193/BIN_babysterfte_193625a.jpg[/img]

  8. 10

    @9: Het probleem met dit soort statistieken is dat je het verschil zowel als 30-40% kunt benoemen als als 0,3-0,4%. ’t Is allebei verdedigbaar en allebei geeft ’t een vertekend beeld. Ik denk dat de meest eerlijke vergelijking zou zijn te zeggen dat in Nederland op iedere 1000 geboortes er drie kinderen meer sterven dan in Brussel en vier meer dan in Vlaanderen.

  9. 12

    @10: Nee, het is niet allebei verdedigbaar. En dat bewijs je door je “eerlijke vergelijking” hetzelfde te laten zijn als mijn +30%/40%. Het aantal kinderen dat overlijdt in Belgie is namelijk ~ 6, 6.5. ten opzichte van tien. :-)

    Hoe je daar een verschil van 0,3-0,4% van kunt maken en dat verdedigbaar kunt noemen is me een raadsel. Behalve als je de sterftecijfers van elkaar aftrekt. Maar dat is gewoon slechte statistiek.

    @11: Waarom zou ik een oplossing moeten aandragen als ik een probleem constateer? Natuurlijk komen er logistieke problemen als nu alle vrouwen opeens in het ziekenhuis wil bevallen. Maar is dat dan een reden om foutieve cijfers te presenteren?

  10. 13

    @12: “Het aantal kinderen dat overlijdt in Belgie is namelijk ~ 6, 6.5. ten opzichte van tien” op de duizend.
    Het is wel degelijk belangrijk om dat erbij te vermelden, dat is namelijk in mijn ogen slechte statistiek.

    Om ’t even in het ekstreme te trekken: stel het ging om 6 op de tien in België en 10 op de tien in Nederland, dan was het verschil ook 40%; evenzo bij 6 op de miljoen tegenover 10 op de miljoen. In het eerste geval heb je het over een reusachtig verschil, in het tweede over het soort marginale verschillen dat geneesmiddelenfabrikanten graag opkloppen tot 40% verschil.

    Daarop aansluitend en iets meer ontopic: Het verschil in zuigelingensterfte waar het hier over gaat lijkt me zeker relevant, maar niet enorm groot. Vergelijk Angola, de nummer 1 volgens CIA factbook https://www.cia.gov/library/publications/the-world-factbook/rankorder/2091rank.html
    daar sterven 178 van de duizend geboren kinderen, dat is (percentages genomen zoals in #9) zo’n 1770% meer dan in Nederland, of 2960% meer dan in Vlaanderen.

  11. 15

    @13: Er is precies één reden waarom we niet vergelijken met Angola: het is totaal irrelevant.

    Ik vind het schokkend dat in Angola bijna 30 x zoveel kinderen overlijden, en dat het ten opzichte van Nederland maar 18x zoveel is. Wat doen we fout in Nederland en wat doen de Belgen goed? En dat is precies de crux. De belgen doen iets 30% beter dan wij. Of het nu gaat over 1 op 100, 1000 of de miljoen, dat doet er voor dit verhaal verder niet toe.

    Kunnen we nu on topic, ajb?

  12. 16

    @15: De belgen doen het beter dan wij, dus het is zeker de moeite waard te kijken wat ze anders doen. Het verschil met België moet echter ook niet overdreven worden, het is signifikant, maar klein, zo klein dat het niet ondenkbaar is dat er ook dingen zijn die wij beter doen.
    De denkfout in de percentages -waar ik ook even in meeging, zie ’t nu pas- is dat in Nederland 99,0% overleeft en in Vlaanderen 99,4%.

    Overigens is dit een diskussie over hoe je cijfers wilt lezen, wat ik veel ernstiger vind is het geknoei met hoe men aan de cijfers komt.
    In ’t artikel wordt gesproken van rekenfoutjes, maar opschroeven van ’t aantal geslaagde thuisbevallingen door alle gevallen waar men ’t niet van weet als ‘thuisbevalling zonder complicatie’ te tellen en tegelijk een aantal sterfgevallen bij de ziekenhuisbevallingen op te tellen. Ik zou dan niet van rekenfoutjes spreken; als dit opzettelijk is gedaan is ’t zelfs wetenschappelijke oplichterij.

  13. 17

    Ik vind de discussie over percentages een beetje flauw. Over het geheel genomen komt enkel het verschil tussen Vlaanderen en Nederland neer op 800 doden, wat net iets meer is dan het aantal verkeersdoden per jaar.

    Helemaal interessant wordt het plaatje als je kijkt naar hoe de levensverwachting stijgt als die 800 doden extra per jaar voorkomen worden. Ook als je alle kinderen in het ziekenhuis geboren laat worden (duur!), zal de prijs per gewonnen levensjaar erg meevallen, wanneer je het vergelijkt met andere ziekenhuisbehandelingen.

    @16: aan de behandeling van de cijfers over thuisbevallingen voor deze nieuwe evaluatie hangt inderdaad een apart geurtje.

  14. 19

    @roy Ik denk dat de prijs in deze niet zo relevant is. Een gewonnen leven weegt daar ook objectief gezien ruimschoots tegenop. De huidige capaciteit zal echter niet voldoende zijn zo’n aanpassing in behandeling op te vangen. Een oplossing zoals die door #Martijn aangedragen zou kunnen, maar vereist wel een verdere opsplitsing van de gynaecologische discipines.

  15. 20

    @19

    “Een gewonnen leven weegt daar ook objectief gezien ruimschoots tegenop.”

    Dat zegt Roy in 17 ook….. “Ook als je alle kinderen in het ziekenhuis geboren laat worden (duur!), zal de prijs per gewonnen levensjaar erg meevallen, “

    En nogal wiedes, je redt uiteindelijk ongeveer 80 levensjaren…. Ik geloof dat het met qaly’s dan zo’n 4 miljoen mag kosten….

  16. 21

    @18: En daarom schrijf ik natuurlijk “ook als”, omdat die optie het duurst zou zijn. Een kraamhotel zou inderdaad een goed alternatief zijn. De obstetrie-stage voor de gyn-AIOS kan daarin mooi ingebed worden.

    @19: Chris ziet inderdaad wat ik heb gepoogd uit te leggen. Het punt dat ik wil maken, is dat een daling van 800 doden stevig is, zeker als je dat uitdrukt in een operationaliseerbare grootheid als “gewonnen levensjaren”, “levensverwachting” of QALY’s.

    Met die determinanten zie je dat ook het verplaatsen van alle obstetrische zorg naar de ziekenhuizen niet duur is. Het is het argument tegen mensen die beweren dat de obstetrie dan te duur wordt, of dat de ziekenhuizen het niet aankunnen. Dan moeten we er gewoon maar voor zorgen dat het mogelijk wordt.
    Als je het uitdrukt in winst op levensverwachting of QALY’s, is de prijs per gewonnen levensjaar of QALY ongetwijfeld lager dan een willekeurige chemokuur of coronaire bypass-operatie.

  17. 22

    En wat voor kindertjes zijn dat, die gebaat zijn bij ziekenhuisbevallingen?

    Heeft het veel zin om genetisch inferieure kwakkelkindjes nog een jaar of twee in leven te houden, zodat ze net buiten de babysterftestatistieken blijven?

    Of gaat het om blakend gezonde kindjes met een wurgend navelstrengetje o.i.d.?

    Vragen, vragen.

  18. 23

    @22: Geen idee. Maar zuurstofgebrek is een relatief groot probleem, dat met een thuisbevalling niet minder wordt…

    @21: Ik snapte je punt ook wel, ik bevestigde het alleen. Ik zie alleen een beroepsgroep tegenstribbelen, die haar taken versoberd ziet worden. Nu is het toch een beetje een “van alles wat”-specialisme. Ik vraag me af of er gynaecologen bereid zijn om dag in dag uit kinderen te vangen. Maar na ruggespraak lijkt me dit ook geen al te groot probleem :-)

  19. 24

    Vergeet overigens de moedersterfte niet, die ik bewust buiten dit verhaal heb gehouden, omdat ik daar de conclusies niet voorhanden had. Die is analoog aan paragraaf 1 van mijn stuk waarschijnlijk ook hoger.

  20. 25

    @24: Het kan zijn dat ’t een urban myth is, maar ik heb altijd begrepen dat als je overlijdt in de ambulance, ’t ziekenhuis officiëel als de plaats van overlijden wordt genoteerd. Zo lees ik ook hier artikel 3. Dat zou de cijfers voor moedersterfte zeker ook nog beïnvloeden.