Het misverstand psychotherapie

RECENSIE - Een andere kijk op psychotherapie.

‘Jana, een vrouw van achter in de veertig, kwam met een begeleidster van het opvanghuis waar ze verbleef naar de crisisdienst. Ze was wanhopig en uitte zich suïcidaal. De aanleiding daarvoor bleek te zijn dat ze weg moest van de afdeling waar ze al langere tijd verbleef en waar ze inmiddels een goede vriendin had. De kans dat ze zichzelf iets aan zou doen leek ons en de begeleidster, die haar goed kende, reëel. Ter plekke belden wij met de directrice van de instelling met de vraag of de overplaatsing nog af te wenden was. Na overleg belde ze terug en deelde ze mee dat hoezeer het haar ook speet overplaatsing onvermijdelijk was.’

Je zou verwachten dat daarna de hel losbarstte. Dat Jana ineen zou storten en dat Flip Jan van Oenen (die dit voorval meemaakte) alles op alles moest zetten om zelfmoord te voorkomen. Maar nee:

‘Het effect op Jana was opmerkelijk. Jana mopperde nog even op de bureaucratische opstelling en verzoende zich vervolgens met haar lot. “Tja, dan moet het dus maar hè?” Vervolgens ging ze met de begeleidster in gesprek hoe een en ander praktisch het beste te regelen zou zijn.’

Voor Van Oenen illustreert dit voorval op perfecte wijze waar het in de psychotherapie in wezen om draait: niet om genezen maar om de cliënt te leren om zijn leed te verdragen, door hem of haar in te laten zien dat verdragen de enige optie is. In zijn eigen woorden:

‘Verdragen wordt pas mogelijk als de (valse) hoop op een bereikbaar alternatief kan worden losgelaten. Zolang over voortbestaand leed de overtuiging leeft dat het afgewend zou kunnen worden, is het leed onverdraaglijk. Pas als de onafwendbaarheid ervan geaccepteerd wordt, kan een aanvang gemaakt worden met verdragen. Door hierover duidelijkheid te helpen creëren, kan de therapeut verdragen mogelijk maken.’

De verwachting alleen al doet wonderen

We zijn gewend ervan uit te gaan dat psychotherapie moet genezen. Dat is wat cliënten verwachten, en dat is wat therapeuten diezelfde cliënten ook graag voorspiegelen. Succes, daar gaat het om. De lancering van een nieuwe therapievorm gaat standaard gepaard met gloedvolle testimonials en opmerkelijke beloften. Een gestage stroom wetenschappelijke publicaties moet de buitenwacht duidelijk maken dat het vakgebied zich steeds verder ontwikkeld. Maar het is allemaal niet waar, schrijft Van Oenen in ‘Het misverstand psychotherapie’. Zeker, een deel van de cliënten zegt na afloop dat ze zich beter voelen. Maar in de meeste gevallen zijn de symptomen niet of nauwelijks veranderd. Vaak is het leeuwendeel van dat positieve effect al binnen vóórdat het eerste gesprek geeft plaatsgevonden of na twee of drie gesprekken. De verwachting alleen doet al wonderen. Het maakt ook niet uit welke therapie de therapeut kiest, het ‘slagingspercentage’ is voor alle dezelfde. Pogingen om te achterhalen welke eigenschappen van therapieën of van therapeuten succes kunnen voorspellen, zijn op niets uitgelopen.

Het medisch-wetenschappelijke model

Kortom, alle pogingen om de psychotherapie op een wetenschappelijk fundament hijsen, om er een objectieve medische wetenschap van te maken, gebaseerd op effectief bewezen ingrepen, zijn mislukt. Dat alles is natuurlijk geen nieuws. De eerste keer dat iemand hierop wees, dat deze keizer geen kleren droeg, was al in de jaren dertig van de vorige eeuw. Maar het medisch-wetenschappelijke model blijft lokken. En dus blijven therapeuten stug geloven dat er in hun vakgebied zoiets als vooruitgang moet bestaan. Ze volgen cursus op cursus om van alles bij te leren en up-to-date te blijven (ze moeten ook wel, anders worden ze uit de vereniging geknikkerd), en wie twijfelt aan het nut van zijn werk kan hoop putten uit de groeiende hoeveelheid wetenschappelijk onderzoek. Een studie naar therapie zus, of naar therapie zus samen met ingreep zo. Daar komen steevast, op wondere wijze hoopgevende getalletjes uit. Daar zorgen de onderzoekers én tijdschriften wel voor. Opbeurende literatuur, maar wie zich er écht in verdiept, ontdekt dat de bottom line al bijna een eeuw dezelfde is. Van Oenen erkent dat het hele wetenschappelijke publicatiecircus in de psychotherapie eigenlijk niets voorstelt. Het is een wassen neus, fraai op je cv, wellicht en het geeft een fijn gevoel (het bevrijdt de therapeut even van zijn angst dat zijn vak geen vorderingen maakt), maar het is niet meer dan een papieren mallemolen zonder klinische relevantie. (Zoiets is niet het exclusieve probleem van de psychotherapie, maar dit terzijde.)

Genezen of leren te verdragen

Van Oenen vindt dat zijn collega’s de waarheid maar eens onder ogen moeten zien. Het enige dat de therapeut te bieden heeft, schrijft hij, is een geduldig luisterend oor. In tegenstelling tot familie en vrienden, die na al te lang geklaag eruit flappen dat het nu maar eens ‘afgelopen moet zijn’, blijft de therapeut luisteren. Maar zijn centrale boodschap moet dus niét zijn ‘ik zal je genezen’ maar ‘ik zal je leren om te verdragen’. De therapeut kán helemaal niet genezen. Sterker, therapeuten die de verwachting wekken dat er zoiets als genezing bereikbaar is, verlengen het lijden van hun cliënten alleen maar doordat ze valse hoop bieden, net zoals Jana onnodig lang en heftig leed omdat ze meende dat haar overplaatsing nog teruggedraaid kon worden. Pas toen dié weg definitief afgesneden was, kon ze zich met haar lot verzoenen, en haar pijn verdragen.

De rol van de kerk overnemen

Van Oenen stelt voor dat psychotherapeuten eindelijk eens een toontje lager gaan zingen. Ze dienen hun medisch-wetenschappelijke pretenties los te laten. Ze moeten niet net doen alsof ze een logische, rationele weg naar buiten zien maar kiezen voor (zoals Aristoteles het noemde) phronèsis, de ‘wijsheid van alledag’. Wijze woorden. Maar zullen ze die ‘val’ ooit accepteren? Gelukkig stelt Van Oenen daar iets tegenover. In plaats van de dokter uit te hangen kan de psychotherapie volgens van Oenen de rol van de Kerk overnemen. Ze kan ‘de god-vormige leegte’ vullen ‘die in de samenleving is ontstaan als gevolg van de secularisatie’. Vroeger gaf de Kerk het antwoord had op de vraag waaróm de mens leed. God had daar een bedoeling mee. Het kon een straf zijn, maar later kwam de nadruk vooral te liggen op het leed als toetssteen voor de ziel. Wie zijn leed verdroeg, zonder zijn geloof te verliezen, zou later in de hemel zijn beloning ontvangen. Maar de Kerk is verdwenen. Psychotherapie biedt een nieuw antwoord. Een beter antwoord zelfs, beweert Van Oenen. Ze kent geen God en belooft geen verlossing. Het kerkelijk ritueel dat ooit voor contact met het goddelijke moest zorgen, wordt vervangen door het therapeutisch ritueel dat uitgaat (p.101):

‘… van een dialoog waarin onderzocht wordt welke individuele patronen het verdragen in de weg staan.’

Zo behoudt de therapeut toch een ‘verheven’ rol. En dat is (bij Van Oenen) niet alles.

Een beetje wetenschapper

De therapeut blijft ook een beetje wetenschapper:

‘Het therapeutisch ritueel heeft als meerwaarde dat het psychotherapieveld kritisch op zichzelf reflecteert en haar rituelen aan objectieve beoordeling onderwerpt door kritische uitwisseling met andere wetenschappelijke velden. Psychotherapie is daardoor aanspreekbaar op haar functioneren. Dit is ook de reden waarom wetenschap een belangrijke plaats moet houden in het therapeutisch discours, hoe beperkt de resultaten misschien ook zijn.’

Wat Van Oenen bedoelt met ‘kritische uitwisseling met andere wetenschappelijke velden’ blijft onduidelijk, maar waar het om gaat is dat de banden met de wetenschap niet verbroken worden. Sterker, ‘wetenschap’  behoudt ‘een belangrijke plaats in het discours’.

Kortom, nadat hij de therapeut uit het medisch-wetenschappelijke Walhalla heeft gegooid, biedt hij de beroepsgroep de vacante zetel van de dominee aan, plus een bandje met wetenschap. Ik heb de indruk dat Van Oenen zijn harde boodschap zoveel mogelijk probeert te verzachten.

Maar wat voor wetenschap zou dat dan moeten zijn? De gebruikelijke onderzoeksmethodieken laten alleen maar zien dat alle therapieën even (weinig) effectief zijn. Van Oenen berust ook in het feit dat grootschalige onderzoeken naar de individuele succesfactoren van therapeuten bij individuele cliënten tot nu toe niks hebben opgeleverd en ook niks zullen opleveren. Dat type onderzoek resulteert (p. 115): ‘in een beschrijving van het leven zelf’. Wat er volgens hem moet gebeuren is ‘deconstructie van de huidige theorieën en modellen’. Dat wil zeggen onderzoek naar hoe gehanteerde theorieën en modellen bepalen hoe therapeuten hun cliënten ‘zien’. Andere onderzoeksvragen betreffen het effect van de mededeling dat de cliënt én de therapeut machteloos en onzeker zijn én blijven. Zal het placebo-effect hieronder lijden?, zo vraagt Van Oenen zich af. Interessant, maar het is natuurlijk zeer onwaarschijnlijk dat dergelijk onderzoek ooit de klassieke academische race naar ‘succes’ zal kunnen verdringen.

Een andere vorm van ervaring en gezag, en een andere wetenschap. Van Oenen schetst een ingrijpende psychologische omslag. Hij loopt daarbij het risico dat therapeuten straks massaal bij elkaar in therapie moeten omdat ze heftig opzien tegen die verhuizing van de wetenschappelijke Olympus naar de leegstaande dorpskerk. Hij zal ze écht duidelijk moeten maken dat er niks anders op zit. Begin er maar eens aan.

Flip Jan van Oenen, Het misverstand psychotherapie. Uitgeverij Boom. 160 blz., 20 euro.