Bezuinigen en Innoveren

Hieronder volgt een gastbijdrage van Barack waarin wordt uitgelegd waarom het InnovatiePlatform niks is geworden. Het IP is opgeheven, maar het heeft een jonkie, het ZorgInnovatiePlatform, met dezelfde problemen. De gastblogger legt de mechanimsen bloot, die verklaren waarom er zo weinig verandert en waarom er ook weinig zal worden bezuinigd.

Het bestaande is de vijand van het nieuwe.

In deze simpele woorden ligt het spanningsveld besloten, waarin de vernieuwer zijn weg moet zoeken. Het is vergelijkbaar met vrede stichten, want vrede stichten doe je niet met vrienden, maar juist met je vijanden. Hoe kun je innovatie organiseren?

De voorafgaande vraag is of dat kan. Creatief denken en dat denken omzetten in nieuwe handelingen, verhoudingen en producten is uniek en doorgaans toevallig. Maar als innovatie te organiseren valt, moet het hele traject van idee tot brede invoering worden onderzocht: welke vijanden liggen waar op de loer, wat is hun kracht en kunnen zij worden geneutraliseerd of tot overlopen worden bewogen? Misscien is de oude krijgskundige Sun Tzu de goede adviseur.

Dit kwam bij mij op bij het lezen van “Inspiratie voor Innovatie, de visie van het Zorginnovatie-platform”. Het onderwerp is prima: onze wereld vergrijst, we leven langer en de zorgvraag zal exploderen, met disproportionele kosten en spanningen op de arbeidsmarkt.

Maar de tekst van de visie inspireert niet erg. Als innovatie dermate urgent en noodzakelijk is, wat is dan de reden waarom een daartoe bedoelde tekst zo weinig inspiratie geeft? In hetgeen nu volgt, probeer ik hier antwoorden op te verzinnen.

Als het bestaande de vijand is van het nieuwe, moet je nadenken over de strijd tussen die twee. Een logisch denkbeeld: maak de afstand tussen het bestaande en het nieuwe zo groot mogelijk. Dat lijkt simpel. In de natuurwetenschap bouw je een laboratorium of een deeltjesversneller en ga je gecontroleerd experimenteren. In de sociale wetenschap kun je die scheiding niet maken. Je zult in de werkelijkheid iets nieuws moeten proberen. Hoe kun je vermijden dat die bestaande werkelijkheid effectief oorlog voert tegen het nieuwe? Daar valt, gebaseerd op opgedane ervaring, wel iets over te zeggen.

Bij toetsing van voorstellen voor vernieuwing of experimenten (voor subsidie, voor vrijstelling van regels, voor stimulerende gunsten) is afstandelijkheid en onafhankelijkheid wenselijk. Helemaal geen relatie met het bestaande is niet goed: het gaat er immers om bestaande praktijken te verbeteren, dus constructieve onvrede met het bestaande is wenselijk. Maar de relatie met het bestaande moet wel afstandelijk zijn.

Verbindingen met het beleid of commercieel belang is ongewenst, omdat het onafhankelijk oordeel over een vernieuwing er door wordt verstoord. Het platform-lidmaatschap van de bewindslieden van VWS, Klink en tot de crisis Bussemaker, is in dit licht opvallend. Zij zijn immers de beleidsmakende geadresseerden van eventuele innovatieve voorstellen. In een zuiver rollenspel zou het ZIP als adviseur ook ongemakkelijke voorstellen moeten kunnen indienen over wenselijke innovaties of experimenten. Mogelijk worden die ongemakkelijke voorstellen niet gewenst. Maar wie echt wil innoveren kent toch geen taboes? Ik wil niet beweren dat alleen voorstellen die ongemakkelijk zijn tot echte innovatie kunnen leiden, maar het risico van filters moet zo klein mogelijk worden gemaakt.

Als het bestaande vijand is van het nieuwe, moet goed worden gekeken naar de positie van de instituties, commercieel zowel als non-profit.

Ooit struikelde ik over het “roer-principe”, in een artikel van Thierry Gaudin. Hij schetst een financier (F), die een aantal ontvangers (D) bedient. De verdeling van die middelen loopt via een onderhandelingsritueel (N), met vaste argumenten en berekeningen die gebaseerd zijn op die van een voorgaand jaar. Politici denken dat zij die geldstromen aanzienlijk kunnen wijzigen, maar in de praktijk doen zij dat nooit, omdat het onderhandelingsritueel het bestaan van D, de ontvangende instituties, rechtstreeks raakt.

Helemaal onveranderlijk is het systeem niet omdat je een laterale geldstroom kunt scheppen, met een stuurman en roer (G). Die stuurman kan zorgen dat geld op alternatieve wijzen wordt aangewend. Als je een laterale geldstroom wilt zal het volume van de afgetakte geldstroom minstens 2% van de hoofdstroom moeten zijn, om van betekenis te zijn, maar niet meer dan 5%, omdat het geen dreiging mag worden voor de bestaande praktijk.

Zie: Gerry Sweeney : “ Innovation Policies”, London, 1985, p.19

De vraag in hoeverre leden van het ZIP vrij of betrokken is bij het hier geschetste verdelingsritueel is niet simpel te beantwoorden. Maar als dit beeld enige geldigheid heeft, kan het goed zijn hierover nog eens na te denken. Ook past de vraag of het ZIP zichzelf ziet als de stuurman G, die poogt door een laterale geldstroom de bestaande praktijk te beinvloeden en bij te sturen.

De bewindslieden zeggen: “Innoveren in de zorg is niet eenvoudig en vraagt in de regel een lange adem. In deze visie vindt u daar geen pasklare oplossing voor.” (voorwoord, p.5) Toegegeven: een pasklare oplossing hoeft niet. Maar een wat steviger analyse en een methodische aanpak zou toch wel wenselijk zijn. De constatering is dat de zorg meer innoverend vermogen behoeft :

“Oorzaken hiervoor zijn de schotten in de financiering en organisatie van zorg, weerstand tegen vernieuwing en te weinig leiderschap en ondernemerschap.”

Dat is een bijna ‘hermetische’ aanduiding van de obstakels voor innovatie, want die zijn in hoge mate beleidsresistent . Organisatie brengt nu eenmaal schotten in financiering mee, weerstand tegen vernieuwing is er per definitie en tegen gebrek aan leiderschap en ondernemerschap richt je niet veel uit als departement.

Hoe kijkt men in het ZIP aan tegen de instituties? Dat is niet gemakkelijk te zeggen. Een centraal thema voor het ZIP is

“de mens meer centraal: verbeteren van de positie van patienten en professionals.”

Maar pardon? In de zorg gaat het over zorgvragende mensen en zorgverlenende professionals: staan die niet voldoende centraal? Wat staat er dan wel centraal? Het enige antwoord dat daarop dan nog plausibel lijkt is: de instituties. Maar met het bruskeren van bestaande instituties kun je beter voorzichtig zijn. Het kan wel zijn dat ze een meer dan gezonde aandacht hebben voor hun eigen belangen, maar de sector kan zeker niet zonder instituties van allerlei aard. Ooit meende een bewindman dat in de volkhuisvesting te veel ruimte voor instituties was: van die opvatting hebben woningcorporaties nog steeds last.

Het kiezen van thema’s is van belang voor een focus in het innovatiebeleid. Waarom worden patienten en professionals in adem centraal gezet? Daarmee wordt in wezen de gehele sector aangeduid en verdwijnt de nadruk op een thema. Logisch is de gedachte dat de patient onvoldoende centraal is komen te staan: b.v. door de dominante positie van de instituties, de overheersende rol van de medische technologie, de noodzaak tot kostenbesparing en efficient werken, de kwaliteitszorg en de bijbehorende protocollering.

Maar moeten ook de professionals centraler staan? Welke dan precies en waarom? Voelen zij zich slachtoffer van een geniale samenzwering, waarin zij zelf hun eigen ketens hebben moeten ontwerpen? Zijn de professionals niet meer in staat om hun eigen kwaliteitsnormen recht te doen in hun werk en moeten zij voortdurend buigen voor het juk der formulieren en bureaucratie? Het zijn wat provocerende hypothesen, toegegeven. Maar het lijkt toch wel zinvol iets beter te begrijpen waar de nagesteefde innovatie zich op zou moeten richten.

Tenslotte dit: ik bepleitte hierboven een methodische aanpak. Daarover valt weinig te lezen: het ZIP wil “partijen aanjagen, verbinden en mobiliseren”. Maar wie precies die partijen zijn en hoe dat aanjagen en verbinden gaat gebeuren als de vernieuwing om enige reden stagneert, blijft nogal vaag. Innovaties mogen niet worden gehinderd door “tegenstrijdige prikkels in het systeem”. (p.33)

Daarmee ben ik het van harte eens; ik heb ook een donkerbruin vermoeden dat die tegenstrijdige prikkels er veel zullen zijn. Dan is de mededeling dat het ZIP zich wil inzetten “om met betrokken partijen naar oplossingen te zoeken en zo ruimte te maken voor baanbrekende experimenten” aan de magere kant. Het zou spannend zijn geweest als de bewindslieden in hun rol als departementale aanvoerders die verplichting hadden aanvaard.