Afwijken van de WHO richtlijnen

ANALYSE - In de discussie of Nederland zich aan de WHO richtlijnen houdt met betrekking tot het testen van verdachte gevallen in de Coronapandemie, wordt nogal eens de stelling ingenomen dat Nederland sterk afwijkt van die richtlijnen.

Als je je alleen op de persconferenties van de WHO baseert, dan kun je inderdaad concluderen dat Nederland (sterk) afwijkt. De kern van het advies van de WHO is namelijk testen, contactonderzoek en bewezen gevallen isoleren. Echter, de oproep van de WHO is volgens Marion Koopmans (hoogleraar viologie en adviseur van de WHO) een eigen leven gaan leiden:

‘Geloof me, binnen de WHO heeft dat tot veel discussie geleid’, zegt Koopmans, die als WHO-adviseur dicht op het vuur zit. ‘De oproep was goed bedoeld, maar is daarna viraal gegaan en een heel eigen leven gaan leiden in het publieke domein.’

Meer detail in WHO richtlijnen

Om de adviezen van de WHO echt op waarde te kunnen en de Nederlandse situatie daarmee te vergelijken moet je je niet alleen baseren op persconferenties, maar ook (of zelfs: met name) op de adviesdocumenten van de WHO. Zo onderscheid de WHO vier scenario’s:

  1. landen met geen gevallen,
  2. landen met sporadische gevallen,
  3. landen met clusters van gevallen, en
  4. verspreiding door (grote delen van) een land.

Bij de ontdekking van het eerste geval in Brabant was scenario 2 van toepassing. Het doel in dit scenario is volgens de WHO het stoppen van de verspreiding met behulp van testen, contactonderzoek & (thuis)isolatie. Het beleid in Nederland op dat moment? Thuisisolatie van de ontdekte coronapatient & contactonderzoek in combinatie met testen (bron, even tot onderaan scrollen). De vraag is of Nederland zich op het moment van de eerste patient nog wel echt in scenario 2 bevond. Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat er al voor die tijd besmettingen met het Coronavirus waren. Echter, Nederland wacht tot 9 maart om publieke gezondheidsmaatregelen volgens de WHO richtlijnen te introduceren: geen handen schudden, niesen in je elleboog en afstand bewaren.

Nederland zat helaas al vrij snel via scenario 3 in scenario 4. Het primaire doel in scenario 4 is echter niet meer het stoppen, maar het vertragen van de verspreiding om zodoende op temijn weer in een lager scenario te kunnen belanden. Het advies van de WHO voor scenario 4: intensiveren testen & contactonderzoek. Maar dan heb je wel voldoende capaciteit nodig. Voor het geval die testcapaciteit onvoldoende is, heeft de WHO ook advies op welke wijze je als land moet prioriteren:

Kortom: Nederland wijkt af van het advies, maar lijkt dat vooral te doen als gevolg van een tekort aan testcapaciteit. Dat afwijken is dan weer gebaseerd op advies van diezelfde WHO.

Goed vergelijken

Dat men de Nederlandse aanpak wil vergelijken met hetgeen in de WHO richtlijnen wordt geadviseerd, is begrijpelijk. Echter, het is dan wel zo eerlijk om die vergelijking te maken aan de hand van de volledige set aan adviezen. Om de vergelijking nog accurater te maken, dien je dan ook rekening te houden met het feit dat de adviezen van de WHO zich ook ontwikkelen in de loop van de tijd. Met de op die manier verkregen informatie kunnen dan vervolgens de verschillende actoren (regering, RIVM, WHO, etc) gerichter en kritisch worden bevraagd.

Geen vlekkeloze aanpak

Gaat het dan allemaal goed? Nee. Zo zat de WHO er in het begin ook gewoon mijlenver naast door aan te geven dat het virus niet van mens op mens overdraagbaar is:

Verder staat nog steeds in de adviezen van de WHO om voort te bouwen op plannen voor griepepidemieën. Het alternatief is de Sars-aanpak die met name in Zuid-Korea, Taiwan en Singapore tot nu toe behoorlijk succesvol lijkt te zijn. Verder lijkt ook koorts nog steeds de belangrijkste graadmeter voor het identificeren van verdachte gevallen in de WHO richtlijnen:

En dat terwijl je geen koorts hoeft te hebben om besmettelijk te kunnen zijn.

Ook in Nederland gaat de aanpak verre van vlekkeloos, maar dat lijkt bijna inherent te zijn bij pandemieen betoogt Simon Rozendaal. Het RIVM is eind januari nog vol vertrouwen dat ze op de goede weg zijn met de voorbereidingen voor het geval het coronavirus ook in Nederland opduikt:

Toch wordt Nederland min of meer verrast door een tekort aan testmateriaal terwijl Duitsland zich veel beter lijkt te hebben voorbereid en daardoor volop kan testen. Wat op dit punt ook een rol lijkt te spelen, is dat er te weinig buiten de bestaande kaders werd gedacht. Zoals Rosanne Hertzberger in deze podcast uitlegt gaat/ging men te veel uit van de bestaande moderne apparatuur waarmee makkelijk heel veel tests tegelijkertijd kunnen worden gedaan. Je kunt ook terugvallen op methoden waarbij weliswaar meer handwerk komt kijken, maar die ook prima werken.

Tegengeluid

Bij het testen-testen-testen matra zoals dat nu in het publieke debat doorklinkt, valt nog wel het een en ander aan kantekeningen te maken volgens sommige experts. Een negatieve uitslag van een test is namelijk nog geen garantie dat je het virus niet hebt:

Veel mensen lijken de coronatest aan te klampen als een soort vrijbrief: eindelijk een manier om te weten of ik terecht binnenzit of niet. Maar helaas. Zie de ervaringen van Brinkman in het ziekenhuis: een negatieve test is geen garantie dat men het virus niet heeft.

‘Blind roepen om iedereen maar te testen, dat kan een gevoel van schijnveiligheid geven’, zegt Brinkman. ‘Bij zo’n test hoort de instructie van een deskundige: mooi dat de test dit zegt, maar ik vertrouw het niet, misschien moeten we je morgen nog eens testen. Het is erg onverstandig om zomaar te zeggen: we geven iedereen wattenstaafjes, succes ermee.’

Struikelen naar de uitgang

Simon Rozendaal trekt voor de coronacrisis de parallel met het blussen van een brand:

Bij het blussen van een brand gaat er van alles en nog wat fout maar als je daar tijdens het blussen met een kopje koffie over gaat vergaderen en er notulen in drievoud van maakt, gaat er nog veel meer fout. De evaluatie is voor later.

Ondertussen lijkt de overheid steeds beter grip op de situatie te krijgen. Dat kan ook omdat met voortschrijdend inzicht stap voor stap meer informatie over het virus beschikbaar komt. Op dit moment is het Outbreak Management Team aan de slag met het voorbereiden van een exit-strategie uit de ‘intelligente’ lockdown. De eerste contouren daarvan zijn al duidelijk: (veel) meer testen. Voor de rest blijft het voorlopig nog gissen wat de beste aanpak is.

  1. 1

    Het is mij nog altijd onduidelijk waardoor er in Nederland in vergelijking met Duitsland een tekort aan testmateriaal was/is. Lijkt me een puntje voor de evaluatie.

    Wat de verdere ontwikkelingen betreft zullen we het inderdaad moeten doen met ‘voortschrijdend inzicht’.

  2. 2

    @1 Charité (academisch ziekenhuis in Berlijn) had al in januari een test ontwikkeld en de procedure/formule online gedeeld. Ik vermoed dat in Nederland teveel is vertrouwd op dat Roche wel voldoende materiaal kon leveren.

  3. 3

    Outbreak Management Team

    Welke anglofiel heeft die naam bedacht? Net als social distance, n.b. voor een zuiver fysieke afstand. Alsof men de Nederlandse aanpak als een internationale heeft willen vermommen. Enfin, er zijn politici die het in het Latijn zouden proberen.

  4. 4

    @0 “Bij de ontdekking van het eerste geval in Brabant was scenario 2 van toepassing. Het doel in dit scenario is volgens de WHO het stoppen van de verspreiding met behulp van testen, contactonderzoek & (thuis)isolatie. Het beleid in Nederland op dat moment? Thuisisolatie”

    Nederland heeft geen thuisisolatie strict doorgevoerd. Was erg vrijblijvend.

    Advies RIVM 1 week na eerste besmetting:
    https://www.rivm.nl/nieuws/drie-nieuwe-patienten-met-covid-19

    quote: “Beperking voor huisgenoten van patiënten
    Mensen die huisgenoten zijn van bevestigde patiënten en die risico hebben gelopen moeten hun sociale contacten beperken. Dat betekent dat deze mensen niet mogen werken en zo min mogelijk buiten de deur mogen komen.”

    Als mensen in hetzelfde huis als bevestigde patienten nog de deur uit mogen, kun je niet spreken van thuisisolatie. Men heeft het op zijn beloop gelaten. Had men toen gehandhaafd, en iets stricter geweest, zaten we nu niet met de gebakken peren.

    Overigens komen we al uit de intelligente lockdown, ik zie steeds meer verkeer, fietsers, voetgangers, spelende kinderen door mijn straat komen. Dalende cijfers (weekend lag in doorgeven) i.c.m. goed weer gaan Nederland opbreken. Ik hoop het niet, maar ik zie niet in waarom het virus in Nederland minder agressief om zich heen zou grijpen als elders in de wereld.

  5. 5

    En dat van die kinderen, daar snap ik de richtlijnen helemaal niet.
    Mogen kinderen nog wel met vriendjes buitenspelen?

    Jonge kinderen (tot en met 12 jaar) mogen nog wel met elkaar blijven buitenspelen, onder toezicht van een ouder/voogd.
    Maar als het kind verkoudheidsklachten heeft zoals neusverkoudheid, loopneus, keelpijn, lichte hoest of verhoging tot 38 graden Celsius, blijf dan thuis. Als het kind 24 uur klachtenvrij is mag het weer naar buiten.
    Uit de gegevens die nu bekend zijn, lijken kinderen weinig klachten te krijgen van het coronavirus en weinig bij te dragen aan de verspreiding van het virus. Maar dringend advies is wel om het aantal jonge kinderen dat samenspeelt te beperken. Belangrijk is dat ook kinderen zo veel mogelijk intensief lichamelijk contact proberen te vermijden en dat zij voor en na het spelen met speelgoed/toestellen hun handen wassen. De ouders of verzorgers die toezicht houden, moeten 1,5 meter afstand tot elkaar houden.

    En is er een viroloog in de zaal; Hoe kan het dat het virus wel van mens op mens verplaats maar niet als de mens jonger dan 12 jaar is? Kinderen kunnen wel besmet raken maar het niet doorgeven ? Geloof het graag maar kan hoe werkt dat dan??

  6. 6

    @3: “Net als social distance, n.b. voor een zuiver fysieke afstand.”
    Social distancing (een werkwoord, niet een zelfstandig naamwoord!) houdt meer in dan alleen (1,5 meter) afstand houden, zoals niet elkaars handen schudden en niet met meerdere mensen in een (kleine) ruimte verblijven.

    @4: “Had men toen gehandhaafd, en iets stricter geweest, zaten we nu niet met de gebakken peren.”
    Dat is niet waar, want zoals #0 opmerkt: “Onderzoek heeft namelijk aangetoond dat er al voor die tijd besmettingen met het Coronavirus waren.”, oftewel er liepen onontdekte besmette mensen rond die anderen hebben lopen besmetten nog voor het eerste besmette geval werd ontdekt. Op dat moment was containment (sorry Beugwant) feitelijk al mislukt/onmogelijk.

  7. 7

    @4: Jouw waarneming is ook de mijne: Ik zie steeds meer mensen op straat en bevestigt de mening van de Zweedse staatsepidemoloog: Tegnell: “Mensen thuis opsluiten zal op de langere termijn niet werken. Vroeg of laat gaan ze toch wel naar buiten”.
    En even heel pragmatisch, feitelijk en meedogenloos: Afgaand op de rouwadvertenties in de Brabantse kranten, moeten rond alle ziekenhuizen, verzorgingstehuizen, bejaardenflats hekken worden geplaatst (gebeurt nu ook al in realtime) en alleen geteste mensen binnengelaten worden, die daar werkelijk iets te zoeken hebben. Hoe makkelijk kan het zijn ? Zie Zuid-Korea en Taiwan.
    Gezonde kindertjes moeten vooral met elkaar spelen en zo snel mogelijk weer naar school en vooral niet op bezoek gaan bij hun opaatje of omaatje.

  8. 8

    @7: Ik verwacht dat de roep om de scholen weer te openen, de komende maanden erg sterk worden zal. Ik denk dat in september de scholen weer open zijn.

    Het is natuurlijk wel zo dat niet alleen bejaarden aan Corona Covid-19 overlijden. En ook zonder te overlijden kunnen de ziekteverschijnselen al erg naar zijn.

    Maar ik verwacht dat de maatregelen versoepeld gaan worden, en het beleid zich meer op risico-groepen richten zal.
    (lees: kwetsbare mensen moeten vooral zelf zorgen dat ze geen andere mensen tegenkomen).

  9. 10

    Toen de epidemie net opdook in Europa werd mensen in Nederland die uit China of uit Noord-Italië kwamen én symptomen vertoonden met klem verzocht om niet de dokter te bellen en alleen ‘zoveel mogelijk’ thuis te blijven. Op die manier was niet eens een begin van contactonderzoek mogelijk.

    In Nederland werden inkomende reizigers niet eens gescreend toen ze in andere Europese landen al twee weken deden.

    Weet niet waarom je dit falende beleid dat toen voor iedereen zichtbaar was, achteraf probeert wit te wassen? Ik geloof ook graag dat Nederland een competent land is dat zijn zaakjes over het algemeen goed voor elkaar heeft, maar hier hebben we de plank goed misgeslagen en enige zelfreflectie is op zijn plaats als we dat in de toekomst willen voorkomen. De boel achteraf goedpraten helpt niet hoor.

    Maar goed, het geheugen van de mensen is kort, zeker als het ingaat tegen een flink aantal vooroordelen (Nederland/West-Europa is competent, De regering dient gesteund te worden in crisistijd, Onze nuchterheid is een goede eigenschap, Als het uiteindelijk allemaal meevalt betekent het dat de strenge maatregelen aan het begin niet nodig waren, Het is maar een griepje, enz.). Dus uiteindelijk zullen we wel met zijn allen gaan doen alsof jij gelijk had.

  10. 11

    @velen: denken jullie nu echt dat strengere maatregelen in het begin heel veel verschil hadden gemaakt? Dat we dat virus hier buiten de deur hadden kunnen houden? Het is niet echt alsof Nederland nu het enige probleem in de regio is waar vrijheidsbeperkende maatregelen gelden. Sterker nog, Nederlanders zijn relatief vrij om te gaan en staan waar ze willen. Belgie, Frankrijk en het VK zitten volgens mij verder op slot.

  11. 12

    @11 Ja ik zie inderdaad grote verschillen met landen die wel in een vroeg stadium maatregelen hebben getroffen dus ik denk dat het inderdaad heel veel verschil maakt. En dat gaat vooral tellen bij de uiteindelijke duur van de lockdown.

  12. 13

    @12: Belgie is 10 dagen eerder dan Nederland veel strikter op slot gegaan en heeft meer doden; Zweden is nog steeds niet op slot en heeft er veel minder — maatregelen zijn duidelijk niet de enige relevante factor