OPINIE - De gezondheidszorg is soms een gevaar voor de gezondheid, vindt Hans Achterhuis. Welnee, reageert Margo Trappenburg, een beetje medicalisering is juist goed.
In een reeks avonden van Studium Generale Utrecht en artikelen in Trouw gaat Denker des Vaderlands, Hans Achterhuis, in gesprek met Tegendenkers. Het tweede gesprek vond vorige week plaats, met Margo Trappenburg. Zij is bijzonder hoogleraar sociaal-politieke aspecten van de gezondheidszorg en de overlegeconomie aan de Universiteit van Amsterdam. Vandaag op Sargasso het betoog van Hans Achterhuis. Morgen op dezelfde tijd het antwoord van Margo Trappenburg.
HANS ACHTERHUIS
Om de zoveel tijd besteedt Piet Borst zijn altijd interessante medisch-wetenschappelijke column in NRC Handelsblad aan een felle bestrijding van de alternatieve geneeskunde. Op 29 september was het weer zover. Ditmaal was de Chinese kruidengeneeskunde, die kanker in Aziatische landen zou veroorzaken, zijn doelwit. Veel kruidenmengsels worden door ‘domme dokters’ voorgeschreven. De tumoren die zo ontstaan, heten ‘iatrogeen”.
Het begrip iatrogenese wordt in de medische vakliteratuur gebruikt om ziekten aan te duiden waarvan artsen, ziekenhuizen en geneesmiddelen de veroorzakers zijn. Ik neem aan dat Borst gelijk heeft wanneer hij dit begrip gebruikt in zijn verwijt aan de alternatieve geneeskunde. Toch blijf het voor mij verwarrend dat hij altijd ‘de reguliere gezondheidszorg’ als lichtend voorbeeld tegenover de alternatieve benadering stelt. Wie de kranten de afgelopen maanden heeft gelezen, struikelt over de voorbeelden die laten zien dat ook de reguliere vaderlandse gezondheidszorg vele iatrogene effecten heeft.
De artikelen hierover brachten mij terug naar de tweede helft van de jaren zeventig van de vorige eeuw toen ik nauw betrokken was bij discussies die de Mexicaanse filosoof Ivan Illich met zijn boek ‘Het medisch bedrijf – Een bedreiging voor de gezondheid’ had opgeroepen. De radicale stellingname van Illich werd nog versterkt door de ongezouten toon waarop hij artsen hier en daar rechtstreeks aanklaagde. Ze deed niet onder voor de manier waarop Piet Borst of de Vereniging tegen Kwakzalverij tegenwoordig de alternatieve charlatans de mantel uitvegen.
De af en toe rabiate woordkeus van Illich zat zijn theoretische analyse mijns inziens flink in de weg. Toch meen ik dat zijn boek ook nu nog een theoretisch kader biedt om het verwarrende feitenmateriaal over onze gezondheidszorg te begrijpen. Want het gaat hier niet, zoals veel van de krantenartikelen suggereren, om toevallige medische missers of betreurenswaardige uitzonderingen. Het betreft eerder iatrogene werkingen die een vast onderdeel zijn van onze moderne gezondheidszorg als onvermijdbare bijproducten, die soms het positieve effect verminderen of geheel tenietdoen.
Illich onderscheidt drie aspecten aan de iatrogenese, die hij omschrijft als klinisch, sociaal en structureel. Bij klinische iatrogenese gaat het om feitelijke schade die in de vakliteratuur uitvoerig gedocumenteerd wordt en die de afgelopen maanden in verband met de kostendiscussie de kranten veelvuldig haalde. Zo verwees Trouw op 18 augustus naar het Tijdschrift voor Geneeskunde waarin betoogd wordt dat het niet lukt de ziekenhuiszorg veiliger te maken. Het geschatte aantal mensen dat daar jaarlijks door medische fouten overlijdt, bedraagt 1700, het aantal mensen dat langs deze weg vermijdbare schade oploopt is 30.000. Een grootscheeps programma om deze aantallen te verminderen, blijkt weinig op te leveren.
Ruim aandacht kreeg de boodschap van het rapport van Ab Klink, voormalig minister van volksgezondheid, dat mogelijke bezuinigingen voorstelde. Wanneer artsen voortaan zouden afzien van overbodige en ondoelmatige behandelingen van patiënten zou er jaarlijks ongeveer acht miljard euro kunnen worden bespaard. De belangrijkste verborgen boodschap van het rapport was dat er dus kennelijk veel overbodige en ondoelmatige behandelingen plaatsvinden. In de discussie die vervolgens ontstond, vlogen de voorbeelden over tafel. Het meest overtuigend vond ik de praktijkvariatie bij herniaoperaties. Afhankelijk van de locatie van het ziekenhuis, gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht, bleek het hier om een verschil van een factor tien te gaan. In bepaalde gebieden van Noord-Holland heeft een patiënt met rugklachten tien keer zoveel kans om snel geopereerd te worden als in Zeeland en veel regio’s in Limburg, waar patiënten na rust en enige tijd afwachten ook redelijk goed blijken te herstellen.
Piet Borst looft de vooruitgang van de hedendaagse geneeskunde. ‘Oud is onzin’ luidt zijn adagium. Toch lijkt mij de oude wijsheid van de Griekse vader van de geneeskunde Hippocrates om bij twijfel niet in te grijpen, nog steeds een belangrijke les voor hedendaagse artsen. Baat het niet dan schaadt het ook niet, geldt namelijk niet voor de meeste medische ingrepen. De oude Hippocratische wijsheid miste ik ook grotendeels in het rapport-Klink. Ondoelmatige en overbodige behandelingen schaden namelijk niet allereerst onze nationale begroting, maar vooral de patiënt.
De meeste geneesmiddelen hebben naast de beoogde, genezende effecten ook iatrogene bijwerkingen. Wanneer de beoogde positieve effecten niet of nauwelijks optreden, wanneer bijvoorbeeld antidepressiva worden voorgeschreven aan mensen met een lichte depressie, blijven alleen de iatrogene bijwerkingen over.
Moet ik in dit verband nog wijzen op de drie miljard dollar die de Britse geneesmiddelenfabrikant GSK afgelopen zomer moest betalen vanwege de onwettige praktijken om een antidepressivum met veel bijwerkingen onder artsen te pushen?
Dit waren enkele voorbeelden van de vele goed gedocumenteerde gevallen van klinische iatrogenese. Onder sociale iatrogenese verstaat Illich de manier waarop ons persoonlijke en maatschappelijke leven gemedicaliseerd wordt. Enkele voorbeelden. Om mogelijke risico’s en ongemakken te voorkomen, worden in naam van preventie steeds meer medicijnen voorgeschreven aan mensen die niet ziek zijn. Het gaat dan om bloeddruk- en cholesterolverlagers, slaapmiddelen en antidepressiva. De gevaren en nadelen van met name de laatste soorten medicijnen – verslaving, sufheid, toename van agressie, zelfdestructie en verminderd libido – zijn algemeen bekend. Toch neemt het gebruik sterk toe; ongeveer een miljoen mensen gebruiken antidepressiva, 1,6 miljoen Nederlanders slikken slaappillen.
De inzet van de recente vaderlandse discussies over de gezondheidszorg, de kosten die de pan uit rijzen, vormde voor Illich één van de belangrijkste onderdelen van de sociale iatrogenese. In de jaren zeventig werd Illich uitgelachen naar aanleiding van zijn voorspelling dat, welke maatregelen de politiek ook zou bedenken, deze kosten tot uiteindelijk ondraaglijke hoogte zouden blijven stijgen, waardoor voor andere aspecten en doeleinden van het persoonlijke en maatschappelijke leven steeds minder ruimte over zou blijven.
Juist de discussie die er rond de verkiezingen is gevoerd, onderstreept zijn gelijk: de politiek wordt gegijzeld door de gezondheidszorg. Grenzen lijken er inderdaad niet aan te kunnen worden gesteld.
In 2040 verwacht men als een soort natuurnoodzakelijkheid dat een kwart van ons binnenlandse product opgaat aan de zorg. Op dit moment geeft een Nederlands gezin al twintig procent van zijn inkomen uit aan zorg, in 2040 zal dat gestegen zijn tot vijftig procent. Let wel, de helft van wat verdiend wordt, geeft men dan uit aan het doel om zo lang mogelijk (gezond) in leven te blijven door verzorgd te worden. Voor andere, meer actieve en autonome menselijke activiteiten en doeleinden blijft nauwelijks ruimte over.
Structurele iatrogenese overlapt deels met wat Illich als de sociale variant omschrijft. Het gaat dan om de manier waarop ziekte, lijden en dood gereduceerd worden van menselijke ervaringen tot medische problemen. Ik werk één voorbeeld uit. De Amsterdamse hoogleraar psychiatrie Damiaan Denys wijst er in het oktobernummer van AMC Magazine op dat één op de vier Nederlanders lijdt aan één of meer psychische stoornissen. Ondanks de bijna drieduizend psychiaters die hieraan werken, neemt dit aantal gestaag toe. Dat leidt volgens Denys tot een paradox die we ook al bij Illich vinden: “Nog nooit was de verzorgingsstaat zo ontwikkeld en nog nooit waren er zoveel psychische ziekten.”
Denys wijt dit vooral aan het gegeven dat ervaringen van pijn, lijden en ongeluk, waar mensen betekenis aan zouden kunnen geven, ingeruild worden voor oplosbare medische problemen. Zijn slotconclusie is tot in de toon Illicheaans: “Er zijn geen drieduizend psychiaters nodig omdat er zoveel psychisch leed in Nederland is, er is zoveel psychisch leed omdat die drieduizend psychiaters en die zes miljard beschikbaar zijn”.
Wat moeten we in de praktijk met deze radicale analyse van de zorg? Kunnen we er een nieuwe politieke en maatschappelijke benadering op baseren? Bestaat er een uitweg uit deze cumulatie van verschillende soorten iatrogenese? Moeten we, veertig jaar nadat Illich de discussie aanslingerde, concluderen dat onze gezondheidszorg nog steeds een gevaar is voor de gezondheid?
Morgen om deze tijd het antwoord van Margo Trappenburg over de gezondheidszorg.
Reacties (1)
Het is onzinnig om “bloeddruk- en cholesterolverlagers, slaapmiddelen en antidepressiva” op één hoop te gooien als niet-ziektes. Hoge bloeddruk is bijvoorbeeld een gevaarlijke, uiteindelijk dodelijke ziekte, en we mogen blij zijn dat er medicijnen tegen zijn. Ook depressiviteit kan een ziekte zijn.
Toegegeven, misschien rennen we te vaak naar de dokter, maar een pleidooi voor de terugkeer naar de situatie van vóór de wetenschappelijk gefundeerde gezondheidszorg lijkt me toch ook niet goed.