1. 1

    Wat ontbreekt in de discussie over ‘upcoding’ is de vraag in hoeverre de financiering afdoende is voor de zorg die nodig is. Je hebt jarenlang mensen met probleem x bepaalde zorg geboden, die beide partijen als afdoende ervaren. Na een stelselwijziging mag dat ineens niet meer, er is minder zorg mogelijk, of de de zorg voor probleem x wordt helamaal niet meer vergoed. Ondertussen is er zowel bij patiënt als zorgverlener niets veranderd in wat wordt beschouwd als de benodigde zorg. Een van de oplossingen is dan upcoding, op die manier komt er toch genoeg geld binnen om de benodigde zorg te kunnen leveren.
    De beoogde oplossing is natuurlijk een andere, dat wordt veranderd wat ‘afdoende’ zorg is, of dat mensen de zorg maar uit eigen zak betalen. Natuurlijk speelt de bedrijfsvoering van instellingen een rol bij upcoding, maar dat is niet de enige drijfveer.

  2. 2

    Lafbekkerige reactie van de artsen is dat altijd: de omstandigheden zouden dwingen tot fraude. Wat een onzin. Alsof je geen eigen integriteit kent. Schop stennis, ga staken, leg de problemen bloot, verenig je, schakel de media in en weer in… Heb jij het gehoord, de afgelopen jaren, artsen die een stemadvies uitbrengen of een behoorlijke aanzet geven voor een nieuwe discussie? Of die echt iets ondernemen? Ik niet. Dus gewoon niet-integer gedrag, en dat mag wel eens zwaarder bestraft worden door mensen daar ook persoonlijk aansprakelijk voor te maken.

    Oh, en dat er voor 3 miljard extra geen behoorlijke zorg kan worden geboden is onwaarschijnlijk.
    Bovendien worden de bedragen die de bewoners oneigenlijk ontfutseld worden, zoals toeslagen op het wc-papier of honderden euro’s voor ‘inrichtingskosten’ niet eens meegeteld (http://www.consumentenbond.nl/actueel/nieuws/nieuwsoverzicht-2013/Onterechte-kosten-voor-verzorgingshuisbewoners/)

    Ter referentie nog even de actiz-salarisindicaties: http://www.zorgvisie.nl/Personeel/Nieuws/2013/6/Top-50-Karel-Verwey-best-verdiende-bestuurder-1277469W/

    En hier in de buurt staat een verzorgingstehuis met een managerratio van 1 manager op 4 bewoners! En dan zouden ze niet anders kunnen?

  3. 4

    @2: Waarom die boosheid op de artsen? Het is dus vaak ook in het belang van de patiënt, de upcoding, ten nadele van de verzekeraar en de samenleving als geheel.

    @3: Daar komt snel verandering in, de rekeningen worden steeds beter gespecificeerd. Ook moet je niet teveel verwachten van de patiënten, als je zorg nodig hebt is er niet altijd veel te kiezen, en als de zorg naar tevredenheid is geweest en de verzekeraar betaald waarom zou de patiënt dan aan de bel trekken?

  4. 5

    @4: omdat ze de boel belazeren, omdat ze te vaak fouten maken (2000 vermijdbare doden per jaar) en dan voornamelijk heel druk zijn met de boel onder de pet te houden, afkoopsommen te betalen en op allerlei wijze niet de verantwoording nemen die je zou mogen verwachten van mensen die zich voortdurend beroepen op hun plicht en eed en eer en wat niet al.

    Zorgfraude is vooral in het belang van de geldverdieners, niet van de patienten. En het is gewoon fraude. Vind je het een probleem hoe wij onze zorg inrichten: zoek dan netjes de democratische / openbare weg om daar wat aan te doen. Heeft misschien als extra pro dat meer mensen in leren zien waarom de VVD schadelijk is voor de gezondheid. Maar de boel belazeren om je eigen 6 ton veilig te stellen… sorry, nee.

  5. 6

    @4: Cerridwen,

    Mijn verzekeraar meldt alleen hoe hoog de rekening was. Als ik ik wil weten wat daarvoor gedaan is, moet ik zelf contact met het ziekenhuis opnemen.

  6. 8

    @6: Het is al heel wat dat je de rekening te zien krijgt. Er is een trend naar meer informatie op de rekening, precies met het oogmerk waar het hier over gaat: fraude opsporen.

    @5: Zodra het over ‘ze’ gaat bij een complexe sector als de gezondheidszorg gaat het al verkeerd. Ik heb niet de indruk dat je de dynamiek in de gezondheidszorg begrijpt; het gros van de hulpverleners is gewoon in loondienst en primair gedreven door het helpen van mensen. Financieringsregels zitten daarbij in de weg; de instellingen moeten de nieuwe regels vertalen in zorg, dat is soms nogal kunstmatig.

    @7: Omdat die patiënt anders niet geholpen zou zijn of zelf had moeten betalen. Het scenario wat jij voor je ziet is dat een ziekenhuis iets duurs declareert terwijl dat helemaal niet nodig was. Veel vaker komt het voor dat de zorginstelling een zwaardere diagnose stelt dan strikt gerechtvaardigd is, omdat ze anders de (volgens hen) noodzakelijke zorg niet kunnen bieden. Daar profiteert de patiënt dus van, en dus zal die niet aan de bel trekken. Zijn individuele belang loopt niet gelijk op met het algemene belang.

  7. 10

    Heerlijk, hoe @inca alle artsen over een kam scheert. “ze” maken teveel fouten, “ze” belazeren de boel. Manmanman. Dat frame van de politiek en de verzekeraars is er goed ingeramd, he?

    Dus, aan de ene kant heb je methode 1: Een hoop stennis schoppen, demonstreren, stemadviezen geven etc. Verwacht resultaat? Weinig tot geen, en al zeker niet voor het hier en nu.

    Aan de andere kant heb je methode 2: Upcoding. Stil, zo goed als zonder consequenties voor jou en de mensen waarvoor je zorgt.

    Ja, op de lange termijn heb je misschien een probleem, maar nu heeft X tenminste wel de zorg die X nodig heeft.

    En ja, sommigen zullen er misbruik van maken.

  8. 11

    Ik ben benieuwd naar de banden tussen zorginstellingen en de politiek, zulke ideale graaimogelijkheden ontstaan niet per ongeluk.

  9. 12

    @8 geheel mee eens.

    @5 Er is geen ‘artsen’ en ‘ze’. De wereld van ziekenhuizen en artsen is onvergelijkbaar met de wereld van langdurig verblijf instellingen voor verstandelijk/ fysiek gehandicapten of psychiatrie en ouderen.

    Toen het zzp stelsel werd ingevoerd in een instelling voor vg waar ik bij betrokken was, werden alle clienten opeens veel en veel lager ingeschat qua zorgbehoefte (lagere zzp categorie, dus laere vergoeding en lagere normen voor begeleiding en behandelbehoefte). Niet omdat de inhoudelijke zorgverleners dat vorden, maar omdat er van boven (lees zorgkantoor) een norm gelegd werd hoe de populatie er uit zou mogen zien. Gevolg zou zijn dat mensen die jarenlang 3 x per week zwemfysiotherapie of spraaktherapie hadden, dit nu niet meer zouden kunnen krijgen. En tevens dreigde bij doorvoering een zeer direct en nijpend probleem voor de financiele positie van de instelling. Na overleg met zorgkantoor bleek dat de gewenste populatie niet realistisch bleek, en mochten meer mensen in een zwaardere zzp categorie ingedeeld worden en ik neem aan dat hietbij alle mogelijke grenzen door de installing zijn opgezocht (fraude?).

    Wie profiteert hiervan?
    – de instelling. Geen enkele individuele arts. Iedereen is namelijk in loondienst
    – de client die behandeld blijft.

    Verder zegt het lenteakkoord dat mensen met een lage zzp categorie zelfstandig moeten gaan worden. De criteria die eerst gebruik zijn voor vaststelling zorg behoefte en bijbehorende vergoeding, werden vervolgens gebruik om vast te stellen wie zelfstandig kan wonen (!!).
    Zorgverleners kunnen inschatten wie dit Echt kan, en wie uiteindelijk zal vervuilen, vereenzamen, door een buurtbewoner getreiterd gaat worden, of met zijn snikkel op een speelplaatsje zal gaan spelen. Omdat de criteria ‘misbruikt’ werden door de politiek is uit beschermingsdrang gepoogd mensen in een categorig die buiten het Volledig Pakket Thuis (zelfstandig wonen) zou vallen te krijgen. Dit waren per definitie de duurdere categorieen (fraude?).

    Er zijn best kanttekeningen te plaatsen hierbij. De client krijgt de therapie op basis van historie en awbz instellingen mogen best kritisch kijken of dit voor iedereen even nodig is. Tot voor kort werd therapie een beetje lump sum over clienten verdeeld. Bezuinigen en de zzp indeling dwingt instellingen per individu te kijken naar de minimale zorgbehoefte. Instellingen voor langdurige zorg zijn niet van nature ingesteld om anders/ creatief te denken en te veranderen.
    Bovendien is het voor zorgverleners soms moeilijk om clienten als zelfstandige wezens te zien in plaats van mensen die je moet beschermen teven vereenzaming,onveiligheid en vervuiling. Schouders ophalen over een client die stront aan de muren heeft zitten zit niet in de aard.

    Maar ‘ze’ en de ‘artsen’ klopt gewoon niet waar het instellingen voor langdurige zorg betreft. (Bij dergelijke instellingen zijn trouwens nauwelijks artsen in dienst; wel veel verzorgers/ groepsleiders of verpleegkundigen en een handjevol specialistische behadelaren) (sorry voor typos, lang verhaal op ipad is geen goed plan)

    “Als het waar is dat raden van bestuur van instellingen kwetsbare ouderen bewust minder laten bewegen omdat inkomsten belangrijker zijn dan gezondheid”
    Theoretisch mogelijk, maar bij zwaardere zorgvraag door slechte gezondheid komen ook meer kosten. Er is vast in Nederland een voorbeeld te vinden waar dit gebeurt, of een familielid die dit zo interpreteert. Ik geloof er niets van dat dit structureel gebeurt. Pure verdachtmaking op basis van niks.

  10. 13

    @12: Uitstekend verhaal Noortje. Je schrijft:

    “Toen het zzp stelsel werd ingevoerd in een instelling voor vg waar ik bij betrokken was, werden alle clienten opeens veel en veel lager ingeschat qua zorgbehoefte (lagere zzp categorie, dus lagere vergoeding en lagere normen voor begeleiding en behandelbehoefte). Niet omdat de inhoudelijke zorgverleners dat vonden, maar omdat er van boven (lees zorgkantoor) een norm gelegd werd hoe de populatie er uit zou mogen zien.”

    Zou je meer kunnen vertellen over hoe die norm tot stand kwam, die bepaalde hoe een populatie er uit zou mogen zien?

  11. 14

    De zorgsector als geheel faalt, zowel in bestuurlijk als economisct als medisch opzicht.

    Allereerst wil ik toch even wijzen op de Actiz-top 50. Er wordt GIGANTISCH veel geld uitgegeven aan bestuurders. Dat geldt trouwens ook voor het (in zeer regelmatig terugkerende situaties) voor ziekenhuisbestuurders. Bestuurders die blijkbaar niet in staat zijn om hun economische balans in orde te krijgen.

    De noodzaak van de upcoding is nauwelijks duidelijk. Er wordt wel steeds gezegd dat er anders de noodzakelijke zorg niet geboden kan worden, maar dat is makkelijk te zeggen – onderbouwd wordt het nergens want inhoudelijk zicht op de (kosten van de) zorg is er nauwelijks. Als je naar de opbouw kijkt van de organisaties lijkt het geld nog steeds niet naar meer mensen op de vloer te gaan.

    Maar dat financiele belangen soms voorop staan, en niet de belangen van de patienten, is in elk geval duidelijk bij het plaatsen van de verkeerde kunstheupen, borstimplantaten, de (nu aan banden gelegde) verregaande beinvloeding rondom geneesmiddelen, het in functie houden van niet-functionerende artsen, of als de ene arts een patient van de andere niet wil helpen wegens ruzie in de maatschap. Allemaal vrij recent en uitgebreid bewezen.

    Ook lijkt het belang van de patient niet echt voorop te staan als er barrieres worden opgeworpen bij het inzien van je dossier, of als het verzorgingstehuis je zorgmiddelen onthoudt zoals een correct bed als je daar niet zelf voor betaalt.

    Kortom: ik heb nogal mijn twijfels bij de oprechtheid, en zou wat meer willen hebben om op te vertrouwen dan de belofte dat artsen en bestuurders het uitsluitend doen om de patienten en niet om hun eigen 5 ton.

    Wat betreft de vele fouten: dit is iets dat niet voor iedere individuele arts geldt, maar wel duidelijk is dat de sector als geheel faalt om daar structurele stappen in te zetten. Er zijn 2000 doden per jaar als gevolg van medische missers, en slechts een klein deel is het gevolg van extreme samenloop van omstandigheden of stomme, stomme pech. Veel meer zaken komen voort uit structurele problemen, onder andere met hygiene en communicatie en de onwil om een eenmaal gestelde diagnose ter discussie te stellen. Keer op keer blijkt bovendien dat de cultuur dusdanig is dat als je daar als lagere co-assistent of verpleegkundige iets over zegt, dat behoorlijk verkeerd kan vallen en dat veel mensen uit angst voor hun baan hun mond houden. (Hou me ten goede: ik reken hun dat niet direct aan. Het is de verantwoordelijkheid van de artsen en managers om een veilig klimaat te scheppen en dat doen ze niet.)

    Tot slot is de groep artsen-ziekenhuizen-verzorgingstehuizen natuurlijk wat anders dan een groep stakende leerkrachten. Leerkrachten zijn voor de politiek negeerbaar, je geeft ze af en toe iets maar niet teveel.
    Maar artsen en zorgbestuurders vertegenwoordigen een andere categorie, met veel meer macht en geld en invloed. Als die ECHT willen dat er zaken veranderen, dan lukt dat. Maar het gebeurt niet. In plaats daarvan lopen de zorgkosten aan de ene kant hoog op, zonder dat iemand weet waar het nou precies naartoe gaat, en wordt juist vanwege die kostenstijging de toegankelijkheid van simpele basiszorg (medicijnen, psychosociale hulp, fysiotherapie als nazorg etc) steeds duurder of beperkter. Het gaat dus niet bepaald over de ‘lange’ termijn waarop patienten de nadelen ervaren: die zijn er nu al.

  12. 15

    Wat veel gaat schelen is een rekening van het ziekenhuis en zorgcentrum die eerst voldaan moet worden door de ontvanger van de zorg. Bij een fout zou de zorgverzekeraar een fee aan de client moeten geven. Zou hebben die ouderen ook een leuke invulling van een dagje in de maand. Iedereen blij!?

  13. 16

    @12, zorgkantoren… tsja. Maar ook die mensen durven voor zichzelf te beweren dat ze het beste met mensen voor hebben.

    Overigens is upcoding zeker niet alleen een praktijk in de langdurige zorg, het speelt net zo goed in ziekenhuizen en de geestelijke gezondheidszorg.

  14. 17

    @13 zodra ik even tijd heb.

    @16 Het zzp verhaal / de waanlink is alleen van toepassing op langdurige zorg (= mensen die gedurende maanden/ jaren/levens in een instelling verblijven of onder regie instelling elders leven). En natuurlijk is niet alles en iedereen ethisch, verzorgers niet, ZZP beoordelaars niet, en zeker ook raden van bestuur niet. Zie bizarre beloningen hier en daar.

    Het zorgkantoor probeert ook alleen maar binnen de wirwar van regels en veranderingen winst te maken, en voelt zich (denk ik) vaak onmachtig om de logge AWBZ instellingen te veranderen. Dus gebruiken ze externe pressiemiddelen (geld) om iets af te dwingen. 10% eraf hier, 15% eraf daar, bonus/beloningen beleid bij correct gedrag of innovetie, etc. Met soms goede en soms schadelijke gevolgen.

    Het voorbeeld dat ik noemde in de VG: Omzet 100 mio, 1300 mw’s, lid RvB verdient 180k (inclusief vakantiegeld, pensioen, toelagen etc).

    Ook binnen de ziekenhuizen en binnen GGZ instellingen vindt upcoding plaats idd. Dan vooral op gebied van DBC’s. Ook een vorm van fraude. Soms eigenbelang, soms clientbelang. Ik ken een behandelaar die 13 (!) borderline / dubbele diagnose patienten op een dag spreekt om aan de interne prestatienormen te voldoen. Dit is menselijk nauwelijks haalbaar; hij zoekt ruimte binnen de DBC’s om zijn patienten toch voldoende tijd te kunnen bieden en niet te moe te zijn om zijn aandacht erbij te houden. Dit is bij een GZZ instelling waar de RvB ruim boven de Balkenende norm verdient.

    Het systeem zit steeds moeilijker in elkaar en is op sommige gebieden echt sick. Maar fraude is niet altijd fraude in de zin van zelfverrijking of eigenbelang.

  15. 18

    Zorgfraude is in veel gevallen wel degelijk eigenbelang. Zelfverrijking, baanbehoud (dat kan soms in het belang van de patienten zijn maar zodra je werk naar hogere functies trekt dan nodig is het toch verkapte zelfverrijking), soms om spannende projecten en ambities mogelijk te maken (zo wordt nogal wat geld besteed aan de nieuwste en hipste technologie, als de oude technologie nog voldoet, zowel qua materiaal als in medisch opzicht.) En trouwens, kiezen voor de gemakkelijkste weg van fraude voor je patienten, ipv een meer principiele weg is ook vooral eigenbelang. Mensen trekken de aandacht liever niet, want het kan je zomaar je carriere kosten.

    Het standaard ‘incidenten’-excuus is daarnaast veel te makkelijk. De problemen in de zorg zijn in de verste verte niet meer te verklaren uit ‘goedwillende mensen die niet kunnen’. De zorg is in veel opzichten niet integer, vooral omdat de sector als geheel integriteit niet belangrijk vindt, maar niet-integer handelen te vaak goedpraat. Dat leidt met grote regelmaat tot uitwassen, maar van zelfkritiek is toch nauwelijks sprake. Men praat zichzelf en elkaar onmacht aan, en vervolgens gebeurt er niks. Terwijl er genoeg is dat wel te veranderen is. Alleen al door toe te geven dat niet-integer een probleem is, en de verantwoordelijkheid bij jezelf te leggen. “IK kies ervoor nu niet integer te handelen omdat IK geen zin heb om af te reizen naar Den Haag om actie te voeren”, ipv “Ik kan niet anders, want ik ben voor 5 ton een willoze slaaf van de regels en het is niet mijn schuld of verantwoordelijkheid dat ik nu de papieren vervals.”

    En ook wat de zorgkantoren ben ik het niet met je eens. Iemand die daar heeft gewerkt vertelde dat het gewoon een zootje was qua intern management, waar zorgvuldige besluitvorming bepaald niet hoog op de agenda stond.

  16. 19

    @18:

    En trouwens, kiezen voor de gemakkelijkste weg van fraude voor je patienten, ipv een meer principiele weg is ook vooral eigenbelang.

    Leg dat die patiënt maar eens uit die je de zorg niet biedt die hij nodig heeft.

    Ik weet niet wat voor traumatische ervaring je hebt gehad, maar het betichten van de hele zorg als zijnde niet integer gaat wel heel erg ver. Het schoffeert de vele mensen die keihard werken om jou te helpen op het moment dat jij hulp nodig hebt (om ook maar even op de emo-tour te gaan).

    Noortje treft de juiste toon, waar zowel ruimte is voor kritiek als begrip voor de situatie in de zorg. De zorg is een enorm complex geheel, en door de complexe en steeds veranderende regelgeving wordt het niet er niet makkelijker op om dat allemaal te organiseren. Een beetje genuanceerd daarover praten lijkt me wel een voorwaarde.

  17. 20

    @18: Maar…. heb je het nu over zorg als geheel? Want echt, per onderdeel (specifiek: langdurige zorg vs ziekenhuis vs GGZ vs kleine zelfstandigen) is er zo veel verschil!

    Zorgkantoren zijn ook een zooitje :). Doet niet af aan mijn argument toch?

    Principieel zijn we het overigens eens: fraude is een no go. Maar juist de achterliggende redenen van deze fraude tonen de fouten van het systeem aan. En die gaan veel verder dan zelfverrijking.

  18. 21

    @20, ik geef toe dat de zorg niet echt een homogeen geheel is, alleen is het excuus van het goede doel wel alom tegenwoordig. Van jeugdzorg tot verpleeghuiszorg, er worden heel veel misstanden toegedekt en goedgepraat omdat de intentie toch goed zou zijn.

    En ja, dat doet wel af aan je argument, want je verklaart het als onmacht. Terwijl het ook gewoon een deel onwil is, en teveel gelegenheid om niet zorgvuldig te handelen. En daar moeten we als maatschappij iets aan doen, op z’n minst verontwaardigd over zijn.

    @19: er worden genoeg patienten afgewezen. “Sorry mevrouw, daar kunnen wij niks aan doen, het is de schuld van de computer / de verzekeraars / de regels.” En dat zeggen ze ook als het niet waar is. (Apotheken liegen bv nog wel eens wat ze wel of niet mogen uitgeven van de verzekeraars.)

    Voorlopig ben ik pas bereid om met nuance te beginnen als er een prominent iemand in de zorg echt en oprecht het debat aanzwengelt, zonder binnen 3 woorden met een of ander slap excuus te komen waarom ze niet anders kunnen. Maar ik heb het gemist de afgelopen jaren – dus voorlopig lijkt me dat jullie al meer dan genuanceerd genoeg zijn, ik ga daar niet aan meedoen. Fraude blijft wat mij betreft fraude, en onzorgvuldigheid is juist bij verantwoordelijke beroepen iets waar we niet zomaar overheen zouden moeten stappen.

  19. 22

    @21:

    zonder binnen 3 woorden met een of ander slap excuus te komen waarom ze niet anders kunnen.

    Jij legt de woorden van de zorgmedewerker direct negatief uit (slap excuus), in plaats van proberen te begrijpen in wat voor situatie de zorgmedewerker zit, waar het excuus vandaan komt. Zo zal niemadn uit de zorg ooit aan jouw verwachtingen kunnen voldoen.

    Fraude blijft wat mij betreft fraude

    Dat is zoiets als regels zijn regels. Het gaat in de zorg wel over mensenlevens, er gaapt nog wel eens een gat tussen theorie (de financieringsregels) en de praktijk (de zorg die iemand nodig heeft). Wil je de zorg beter maken, dan moet je dit soort nuances herkennen.

    Bijvoorbeeld: fraudeopsporing zorgt voor regeldruk, dat tast de kwaliteit van de zorg aan. Dat wil niet zeggen dat je niet aan fraudeopsporing moet doen of dat regels onzin zijn, maar dat je moet oppassen dat je niet doorslaat, en dat het nagenoeg onmogelijk zal zijn om alle negatieve aspecten in de hele sector te voorkomen. Alles wat je doet om een probleem op te lossen heeft het risico in zich dat er ergens anders problemen ontstaan of groter worden.

    Ik vind het prima dat je ageert tegen misstanden in de zorg, maar wees dan wel precies in je omschrijving van wat die misstand is en neem niet de hele sector mee in je ongenoegen.

  20. 23

    “IK kies ervoor nu niet integer te handelen omdat IK geen zin heb om af te reizen naar Den Haag om actie te voeren”, ipv “Ik kan niet anders, want ik ben voor 5 ton een willoze slaaf van de regels en het is niet mijn schuld of verantwoordelijkheid dat ik nu de papieren vervals”

    Zo zwart-wit is het niet in de langdurige zorg. Ik zal een voorbeeld geven. Sorry voor de lap tekst. Bron: http://www.menziszorgkantoor.nl/web/Zorgaanbieders/Zorginkoop1/ZZPZorgzwaartepakket.htm

    Omschrijving ZZP 1 VG (minst zware categorie)
    Deze cliëntgroep functioneert sociaal redelijk zelfstandig. De cliënten zijn zich bewust van de verstandelijke handicap en van de gevolgen daarvan voor het sociaal functioneren. Cliënten kunnen ondersteuning soms moeilijk accepteren. De cliënten hebben ten aanzien van hun sociale redzaamheid beperkte begeleiding nodig. Dit betreft met name toezicht en stimulatie bij het aangaan van sociale relaties en contacten en deelname aan het maatschappelijk leven. Met betrekkingtot besluitnemings- en oplossingsvaardigheden en (schriftelijke) communicatie is naast toezicht en stimulatie soms hulp nodig. Bij het uitvoeren van complexere taken hebben cliënten veelal hulp nodig.
    De cliënten hebben ten aanzien van de psychosociale/cognitieve functies af en toe hulp, toezicht of sturing nodig. Dit betreft met name het geheugen en denken, concentratie en het psychosociaal welbevinden. Cliënten hebben in het algemeen geen hulp nodig bij ADL. Ten aanzien van kleine verzorgingstaken en het wassen kan toezicht of stimulatie nodig zijn. Ten aanzien van mobiliteit is doorgaans geen hulp nodig. Bij deze cliënten is meestal geen sprake van verpleging. Bij deze cliënten is meestal geen sprake van gedragsproblematiek. Bij deze cliënten is meestal geen sprake van psychiatrische problematiek. De aard van het begeleidingsdoel is gericht op stabilisatie of ontwikkeling. Dit richt zich met name op vermaatschappelijking. De zorgverlening is op afspraak en direct oproepbaar of voortdurend in de nabijheid te leveren. De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).

    Omschrijving ZZP 2 VG (een na lichtste categorie)
    Deze cliëntgroep functioneert sociaal beperkt zelfstandig. Cliënten zijn zich onvoldoende bewust van de verstandelijke handicap waardoor er op sociaalemotioneel gebied problemen kunnen ontstaan. In de vaste vertrouwde omgeving kan de cliënt zich oriënteren. Een belangrijk doel van de begeleiding is het bieden
    van een veilige en vertrouwde leef- en werkwoonomgeving en/of het trainen naar wonen met enige begeleiding. Ten aanzien van de sociale redzaamheid van cliënten is zowel toezicht of stimulatie
    nodig als concrete hulp. Hulp is met name nodig met betrekking tot lezen, schrijven en rekenen, de regievoering over het dagelijks leven (dagelijkse routine), het nemen van besluiten, het zoeken van oplossingen en het communiceren met anderen. Daarnaast hebben cliënten vaak moeite met het zelfstandig contacten
    maken met anderen, deelnemen aan clubs en vrijetijdsbesteding buitenshuis en het naar algemene voorzieningen gaan. Op dit gebied hebben cliënten hulp nodig.
    Met betrekking tot de psychosociale/cognitieve functies hebben cliënten af en toe hulp, toezicht en sturing nodig. Met name waar het gaat om geheugen en denken en het psychosociaal welbevinden. Ten aanzien van ADL hebben de cliënten in het algemeen geen hulp nodig. Alleen met betrekking tot het verrichten van de kleine verzorgingstaken, de persoonlijke
    zorg voor tanden, haren, nagels, huid en bij het wassen kan sprake zijn van toezicht of stimulatie. Ten aanzien van mobiliteit hebben de cliënten doorgaans geen hulp nodig. Bij deze cliënten is doorgaans geen sprake van verpleging. Bij deze cliënten is niet of in geringe mate sprake van gedragsproblematiek en
    psychiatrische problematiek. De aard van het begeleidingsdoel is gericht op stabilisatie of ontwikkeling. Dit uit zich bijvoorbeeld (waar mogelijk) in vermaatschappelijking. De zorgverlening is voortdurend in de nabijheid te leveren. De dominante grondslag voor dit cliëntprofiel is meestal een verstandelijke handicap (functiestoornis).

    Zie je hoe vaak er woorden als “af en toe”, “mogelijk”, “geringe mate”, “doorgaans”, “waar mogelijk”, “vaak” etc in de tekst staat? Ongekwalificeerd, en dus buitengewoon moeilijk om iemand te “plotten”. Dus bij twijfel neem je ZZP2, zodat je in elk geval weet dat daar waar je zorg moet verlenen, de kosten ook gedekt zijn.

    Edit: @22″Ik vind het prima dat je ageert tegen misstanden in de zorg, maar wees dan wel precies in je omschrijving van wat die misstand is en neem niet de hele sector mee in je ongenoegen.”
    Eens. De misstanden zijn aanwezig: bizarre salarissen, falende interim managers, onwil tot veranderen, verkeerde behandelingen (aan den lijve ondervonden en er bijna aan dood gegaan). Maar e.e.a. is te complex om alleen maar uit de heup te schieten.

  21. 24

    @22, ik heb lang geprobeerd begrip op te brengen, maar na alle misstanden en vooral na het volstrekt uitblijven van enig initiatief om te veranderen zijn het toch echt vooral slappe excuses. Men praat zichzelf onmacht aan, dat is niet nodig. Ik ben wel klaar met het begrip – er vallen doden door, daar heb ik moeste mee.

    En ik neem wel de hele sector mee want het zijn strcturele problemen van de hele sector: te weinig (tot vrijwel geen) zelfkritiek en daardoor vrijwel geen verandering. Dat is niet de fout van elke individuele beroepsbeoefenaar, maar wel heel nadrukkelijk een fout van de hele sector.

    En dat het risico’s heeft: so what? Niets doen heeft ook risico’s. Risico’s voor de gezondheid van de patienten, voor de medewerkers die onder druk staan, voor de doden die vallen door onzorgvuldig handelen, voor de mensen die geen hulp meer kunnen krijgen. DOE IETS.

    Overigens: je vervalt in je oude tactieken. Ik ben niet voor meer fraude-opsporing (en al helemaal niet door meer regeldruk in te voeren), ik ben voor een gezondheidssector die integer handelen dusdanig belangrijk vindt dat we er vertrouwen in kunnen hebben dat we NIET elke declaratie na moeten kijken op fraude en misdeclaratie omdat we weten dat er over het algemeen zorgvuldig met het geld wordt omgegaan.

    Juist het eigen handelen zorgt voor steeds verdergaande regeldruk. En juist daarom moeten ze er iets aan doen. Verantwoordelijkheid nemen, want daarmee kun je regeldruk verminderen.

    Overigens frame je stelselmatig het idee dat fraude nodig is voor voldoende zorg (en daarmee het goedpraatexcuus.) Maar onderbouw dat eens met cijfers?

  22. 25

    @23: dat verandert eigenlijk helemaal niets. Uit gemakzucht en veiligheid een hoger budget aanvragen blijft gemakzucht. Zolang de zorg daar niet zelf verantwoordelijkheid voor neemt, worden de regels en procedures alleen maar vervelender.

    En wat je schrijft (moeite met omgaan met kwalificaties als ‘soms’ en ‘af en toe’) lijkt haast op een oproep om nog meer te specificeren. Ik vind het vooral klinken als behoorlijk weinig professioneel inzicht, zo moeilijk is het maken van realistische planningen nou ook weer niet als je eenmaal wat ervaring hebt.

  23. 26

    @24 Zelf “frame” je ook. Door een artikeltje dat specifiek over langdurige zorg gaat, van toepassing te maken op alle zorg, en vervolgens het plaatje in te kleuren met medische missers en andere slechte dingen.

  24. 27

    @26, dat heb ik onderbouwd: upcoding komt in diverse delen van de zorg voor, niet alleen bij de langdurige zorg. Ik vind dat het gezien moet worden als structureel probleem omdat het zo gewoon gevonden wordt.

    Dat is dus niet zozeer een ongemerkte frame maar een overduidelijke mening.

    De medische missers kwamen aan bod toen Cerridwen mij vroeg waarom ik boos ben op artsen: nou, daarom. Dat is wat bezijden het oorspronkelijke topic, dat klopt. Maar het was geen reactie op het artikel.

  25. 28

    @25 “Ik vind het vooral klinken als behoorlijk weinig professioneel inzicht, zo moeilijk is het maken van realistische planningen nou ook weer niet als je eenmaal wat ervaring hebt.”

    Ach ja, het zijn slechts 80.000 mensen met een verstandelijke beperking die in 8 hokjes gestopt moeten worden ;)

    Begrijp me niet verkeerd Inca. Misstanden zijn niet goed, en fraude ook niet. Ik werk al jaren (professioneel) aan verandering en innovatie in de zorg. Ik herken de weerzin tot veranderen; hoe vaak ik niet van een behandelaar het argument heb gekregen “het is slecht voor mijn patiënten”, terwijl hem hem er om ging dat hij wilde doen wat hij al jaren deed (dat argument hoor ik trouwens in elke sector). Maar dat is slechts een deel van de mensen. Het systeem klopt niet; zorgverleners mogen niet (meer) doen wat nodig is. En de politiek, de zorgkantoren en de kwaadwilligen (die niet willen veranderen) dwingen de goeden (die echt vooral aan hun patienten denken en die zich k*t voelen als iemand tussen wal en schip valt) tot zoeken van wegen die wellicht net niet oke zijn. Geen excuus, wel goed om te weten wat de reden is.

    Edit: zo heeft het 10 jaar geduurd voordat online behandeling tegen psychische kwalen (veel goedkoper en bewezen effectief) in het vergoedingenstelsel op een goede manier is opgenomen. Dat is direct te wijten aan VWS.

  26. 29

    @24:

    je vervalt in je oude tactieken. Ik ben niet voor meer fraude-opsporing (en al helemaal niet door meer regeldruk in te voeren), ik ben voor een gezondheidssector die integer handelen dusdanig belangrijk vindt dat we er vertrouwen in kunnen hebben dat we NIET elke declaratie na moeten kijken op fraude

    Jij gelooft in sprookjes? In de praktijk is het nu eenmaal zo dat als jij vertrouwen wilt hebben in de gezondheidszorg, dat je dan zult moeten controleren en doen aan fraude-opsporing. Jij gaat de gezondheidszorg immers niet op haar blauwe ogen geloven. In theorie is het allemaal leuk wat je zegt, maar het heeft bijzonder weinig te maken met de realiteit van werken in de zorg. Jij blijft maar ontkennen dat er reële dilemma’s in de zorg zitten; op die manier zul je nooit tevreden gesteld kunnen worden.

    Om een voorbeeld te geven: je wilt niet meer regeldruk invoeren. Die regeldruk is er echter precies om de kwaliteit en de kosten van de zorg meetbaar en controleerbaar te maken. Die regeldruk zorgt voor een hoge administratieve lastendruk en veel besteding van tijd aan dingen die niets met zorg te maken hebben. Ergens in deze balans zul je dus de consequentie van je meningen moeten aanvaarden, you can’t have it both ways.

    Ik heb overigens wel problemen met jouw definitie van ‘integer’. Integer is voor mij niet alleen maar de nu geldende regeltjes volgen.

  27. 30

    @28: ik weet wat de reden is. Maar de tweede reden daarvan is: omdat de zorg het toelaat dat ze zo beknot worden. Omdat men geen actie onderneemt. Omdat ze niet duidelijk maken hoe het ministerie de zorg ondermijnt, zodat kiezers begrijpen waarom bepaalde beslissingen zo slecht zijn en daar gevolgen aan verbinden.

    @29, dat is zeker niet mijn definitie van integer handelen. Mijn idee van integer handelen in deze situaties is OF het openbaar, liefst met de hele zorgsector, aan de orde stellen van de problemen, OF de regels breken, daar indien nodig eerlijk voor uit durven komen met een duidelijke onderbouwing waarom, en de gevolgen dragen (als dat aftreden is, dan met geheven hoofd: ‘ik heb mijn beslissing weloverwogen genomen en draag de consequenties’.) Maar dat laatste is gewoon niet geloofwaardig te doen met een salaris van 5 ton.

    Verder begrijp je absoluut niet wat ik schrijf. Die dilemma’s zijn reeel, maar maak ze openbaar! Juist de zorg erkent de dilemma’s niet, want ze belichten altijd maar een kant: hun eigen probleempositie. Ze doen alsof ze willoos slachtoffer zijn van de omstandigheden ipv te erkennen dat dit wezenlijke dilemma’s zijn. Men sjoemelt nu, totdat zij in elk geval aan de goede kant van de streep staan waarmee het dilemma volledig op anderen wordt afgewenteld. Zelf neemt de zorg daar weinig verantwoording in. DAT is wat me tegenstaat, en juist zolang ze zo’n slachtofferhouding aannemen is er weinig anders mogelijk dan nog meer fraudecontrole en nog meer regels… Ook al vind ik dat een hele slechte ontwikkeling, zolang de zorg niet komt met een andere insteek zal die ontwikkeling niet gekeerd worden.

    En dat mag elke topprofessional in de zorg zichzelf aanrekenen.

  28. 31

    @30:

    Ook al vind ik dat een hele slechte ontwikkeling, zolang de zorg niet komt met een andere insteek zal die ontwikkeling niet gekeerd worden.

    Het is niet het doel van de medewerkers in de zorg om jou te informeren over al die dingen. Je maakt een volstrekte karikatuur van het debat in de zorg, er gebeurt echt veel meer dan jij hier schetst. Verschillende onderdelen van de zorg staan met regelmaat op het Malieveld, er wordt wat afgelobbied en rapporten geschreven, ook zeer kritische. Waarom denk je dat er akkoorden met de sector mogelijk zijn? Er is echt wel een besef dat er aan kostenbeheersing gedaan worden.

    Alleen, het is geen gemakkelijke opgave om inhoud van de zorg en de bedrijfsvoering bij elkaar te brengen; het slaat nergens op om alles wat er mis gaat in de zorg te gooien op gebrek aan integriteit.

  29. 32

    @31 “Je maakt een volstrekte karikatuur van het debat in de zorg, er gebeurt echt veel meer dan jij hier schetst. ”

    Op 100 punten niet eens met Inca, maar op dit punt volg ik hem/haar wel. De zorg laat (te) veel over zich heenkomen. Ja, ze schrijven brieven, rapporten, stellen rariteiten bij het CIZ aan de kaak. Maar ze zijn doodsbang voor echte stappen. Het zorgkantoor zegt en beslist en bij gratie gods mogen ze er iets komen vragen, vertellen om aangeven dat iets niet kan. En zodra de relatie met het zorgkantoor verziekt is, kunnen ze fluiten naar de plm 20% budget die het zorgkantoor achter houdt als machtsmiddel.
    De zorg is zwak in haar lobby. Ik zie het niet als slachtofferrol, maar eerder als niet weten hoe ze een vuist moeten maken en angst/incapabiliteit om echt te vernieuwen.

    Het nare is dat bij een fout door bijvoorbeeld te veel haast op de werkvloer, de zorg altijd de schuld krijgt. Terecht in veel gevallen, maar niet altijd. Zij zijn de uitvoerders van een slecht beleid. Het lukt ze niet de discussie richting politiek te draaien: door jullie beleid heeft deze arme vrouw nu doorligwonden! Ze zijn verdwaald in een wirwar van regels, machtspolitiek, zorgkantoren, CIZ, gemeenten, WMO, subsidies, NZA, etc. Gebrek aan integriteit valt volgens mij wel mee. Incapabiliteit om gericht te knokken, dat is wel van toepassing. Terwijl ze zo machtig zijn en zo veel te vertellen hebben om de publieke opinie naar de hand te zetten.

  30. 33

    @32: Er zit natuurlijk een waardeoordeel in, doet de zorg het maximale? Er zijn een aantal redenen waarom er denk ik geen eenduidige lobby is:
    – de zorg is te groot om een eenduidig verhaal te houden
    – er zijn belangen- en ideeëntegenstellingen binnen de zorg. Wie profiteert van de nieuwe inrichting, wie niet? Gaan we op de evidence-based tour of meer ervaringsgericht? Waar komt de winst van de nieuw inrichting terecht?
    – het aantal mensen in de zorg wat bezig is (en verstand heeft van) de sector als geheel, is klein. Het gros is bezig met mensen helpen, de administratie doen en de medewerkers managen.
    – het werk van het gros van de werknemers is ingericht op de bestaande regelgeving, en is daarmee in balans (mits lang genoeg geleden ingevoerd). Niet iedereen staat te springen om een verstoring van die belans, zelfs al zijn er verbeteringen voor die medewerker te verwachten.

  31. 34

    @33, wel nee, met dat soort relativisme kun je alles kapotredeneren, maar het meeste is geneuzel in de marge. Kwestie van de hoofdlijnen blijven zien. Wat goede zorg is weet iedereen wel ongeveer. Dat moet je daarna wat gaan specificeren, maar dat is meer het scherpstellen van een afbeelding waarvan je de contouren globaal ziet dan het uit niets beschilderen van een blanco blad.

    Mensen moeten gewassen, verzorgd, krijgen te eten, men maakt er eens een praatje mee, je doet er wat frisse lucht bij en je hebt al een heel aardige basis. (Qua niet-medische zorg dan.)

    Evidence based vs ervaringsgericht is in veel gevallen ook niet zo’n gigantisch verschil. Je moet je pas druk maken over evidence-based vs ervaringsgericht als het echt veel uitmaakt. Als dat een kwestie van leven en dood is, is het relevant, en als de ene methode miljarden meer kost dan de andere ook. Maar in veel gevallen is er niks mis met een pragmatische keuze – we maken het vaak veel moeilijker dan het is.

    En echt tegenstrijdige belangen zijn er nauwelijks, in veel opzichten lopen de belangen parallel, of kunnen ze parallel lopen als je daar op inzet.

    Ethische dilemma’s zijn er wel, maar die gaan over de grensvlakken, en niet over de hoofdlijnen.

  32. 35

    @34: upcoding vind uiteraard plaats op grensvlakken, niet op hoofdlijnen. Hoe interpreteer je het klachtenbeeld, welk vakje kruis ik aan? In de praktijk wordt daar dus pragmatisch mee omgegaan door zorginstellingen. Maar jij roept direct ‘fraude’ en ‘niet integer’. Daar zit een spanningsveld.

    En echt tegenstrijdige belangen zijn er nauwelijks

    Natuurlijk wel, op allerlei vlakken zelfs. Individueel belang ten opzichte van algemeen belang, bedrijfsbelang tegenover hulpbelang, instellingen tegenover verzekeraars, beroepsgroepen die in elkaars vaarwater zitten en ga zo maar even door.

    Het is een complex samenspel, en ook al lijkt het vanaf een afstandje allemaal heel overzichtelijk, zodra je naar de details gaat blijft daar weinig meer van over.

  33. 36

    @35, upcoden is niet ‘pragmatisch’ ermee omgaan, het blijft fraude. Zo mag ik dat van jou niet noemen, maar dat is het natuurlijk gewoon wel in alle gevallen dat het opzettelijk gebeurt.
    (Als uitkeringsgerechtigde fraudeer je immers al bij elke fout die je maakt, zelfs als men bewezen acht dat het niet met opzet is gebeurd. En je krijgt er ook gewoon een boete voor, ook al was het niet met opzet. Andere normen blijkbaar.)

    De belangen zijn niet fundamenteel tegenstrijdig binnen de zorg, vooral niet op het onderwerp waar jij het over had: de definitie van goede zorg. Die lijnen zijn wel helder, en er zijn geen scherpe tegenstellingen in die definitie.

    Maar eh… je wilde een genuanceerder debat toch, zullen we die kant maar op gaan?

    Hoe je het ook wilt noemen, het werkt niet als instellingen de regels naar hun eigen hand zetten, omdat er dan gewoon op geen enkele manier meer reele beslissingen genomen kunnen worden. Dus misschien moeten we de hele definitiekwestie maar laten voor wat ‘ie is, fraude vs pragmatisch, en overgaan naar de wezenlijke vraag:

    hoe lossen we dit op?

    Het in stand houden van de situatie is geen oplossing. Het leidt er alleen maar toe dat alles nog ondoorzichtiger wordt, dat de kans alleen maar toeneemt dat er meer gerotzooid wordt door wel-kwaadwillenden, en dat er bij niemand een realistisch beeld meer kan hebben hoe de zorg er voor staat. En dat leidt ongetwijfeld tot nog uitzinnigere bureaucratie… Heilloze weg, dus ik ben heel benieuwd wat jij als constructieve wegen / richtingen ziet? Je hoeft echt geen tot in details uitgewerkt plan te hebben, maar probeer eens een richting?

  34. 37

    Upcoding is niet illegaal. Met coding geef je een advies over hoe de boekhouder aan de andere kant jouw rekening moet inboeken. Daarmee maak je het boekingsproces makkelijker maar de verantwoordelijkheid blijft liggen bij die boekhouder en niet bij jou, jij geeft slechts advies. Als die boekhouder jouw code blind overneemt zal jouw advies wel goed zijn geweest.

    Juridisch gezien wordt de vraag dan of bewust foutief adviseren een vorm van fraude is.

  35. 38

    @37, waarom zou de vraag juridisch zijn? Het gaat toch om een maatschappelijk probleem? Lees anders 36 ook even: misschien is het belangrijker om te bedenken wat we met dat probleem doen dan hoe we het willen noemen.

  36. 39

    Noortje en Inca, complimenten voor de uitstekende discussie.

    Ik zou graag weten in hoeverre de (medewerkers in de) gezondheidszorg persoonlijk financieel belang hebben bij deze vorm van (toch wel) fraude

    en in hoeverre het probleem te wijten is aan de privatisering van de zorg.

  37. 40

    @39
    “Ik zou graag weten in hoeverre de (medewerkers in de) gezondheidszorg persoonlijk financieel belang hebben bij deze vorm van (toch wel) fraude”
    Direct belang hebben artsen in regioziekenhuizen. Zij krijgen het geld op de rekening van de eigen maatschap. Dit geldt ook voor zelfstandig gevestigde praktijken in zekere zin, hoewel daar minder met tarieven te spelen is; meer met tijd die beschikbaar is voor een behandeling.
    Indirect belang heeft iedereen binnen de zorg: (1) Kunnen doen voor clienten wat je al jaren hebt gedaan, of waarvan je inschat dat dat nodig is in tijd op inspanning of type behandeling (dus bevrediging van eigen kwaliteitsnormen, danwel weigering tot iets anders zien) (2) Baansbehoud. Indien een instelling niet aan de normen voldoet, komt er minder geld binnen, plus krijgen ze een ‘strafkorting’. Dit kan de bestedingsruimte verminderen, dus banen kosten. (3) Prestige en bijbehorende geneugten RvB/management bij groei / stabilteit van omzet.
    Wellicht ben ik nog iets vergeten ;)

    “en in hoeverre het probleem te wijten is aan de privatisering van de zorg.”
    De zorg is nauwelijks geprivatiseerd. Slechts enkele DBC’s in ziekenhuizen (ik geloof nu 10 of 15%) en in de langdurige zorg is er al helemaal geen sprake van. De zorgverzekeraars zijn geprivatiseerd (zij kopen zorg in en onderhandelen met de zorgverleners en stellen hiermee ook wat wel en wat niet betaald wordt. Iets bijzonders als de opvoedpoli wordt dan geslachtofferd), maar het AWBZ budget (is iets anders dat de zorgverzekeringswet waarvan je eigen fysiotherapeut betaald wordt) is geheel door de overheid gecontroleerd. Zorgverzekeraars zijn slechts een uitvoeringsorgaan. De zorgverzekeraars krijgen een target, en gaan dit zien te fixen met de zorginstellingen. Ik zie geen echte relatie dus, maar wellicht zie ik iets over het hoofd.
    Als je het anders stelt: is individueel winstbejag mogelijk en leidt dat tot slechte situaties? Ja, en dit is met name het geval in maatschappen. En in GGZ instellingen of ziekenhuizen speelt winstbejag ook wel een rol, denk aan PsyQ of Slotervaart, die spelen met BV-tjes.

  38. 41

    Daar zou ik wel aan toe willen voegen dat er gespeculeerd wordt / kan worden met beleggingen en vastgoed, en dat er veel geld kan gaan naar het aangaan van projecten (van bevriende ondernemers?). En natuurlijk mogelijk een skybox ofzo als extraatje.

    Als voorbeeld de teloorgang van Meavita, een zeer grote zorggigant op allerlei terreinen, en van Zonnehuizen, een instelling voor jeugdzorg.

    Het gaat dan niet strict om ouderenzorg, maar wel om zorginstellingen algemeen (die bovendien bekostigd worden uit de AWBZ en dus goed vergelijkbaar zijn) en het mechanisme kan in principe in alle instellingen voorkomen. Het geeft ook wel aan hoe (veel) geld kan ‘verdampen’ – maar het verdampt natuurlijk niet, er worden mensen beter van.

  39. 42

    @36” En echt tegenstrijdige belangen zijn er nauwelijks, in veel opzichten lopen de belangen parallel, of kunnen ze parallel lopen als je daar op inzet.” (m.b.t. goede zorg).
    De belangentegenstellingen zijn er wellicht niet wanneer je het een professional vraagt. Maar het moment dat een zorgkantoor onderhandelt met een zorgverlener, of de overheid richtlijnen afgeeft, ontstaan deze tegenstellingen wel. Dat grijpt direct op de zorgverlening van de professional in.

    Nog niet genoemd in deze discussie, maar wel heel ernstig en een direct gevolg van belangentegenstellingen, is dat preventie door het huidige systeem niet rendabel is. Zorverzekeraar A investeert niet in preventie, want na wisseling van de zorgverzekeraar profiteert Zorgverzekeraar B van de investeringen die A gedaan heeft. Geen wonder dat de zorgkosten stijgen: preventie van overgewicht of depressie is over de gehele levensduur echt goedkoper dan een dotterbehandeling of een zware depressie behandeling.

    “Het in stand houden van de situatie is geen oplossing.”
    Helemaal eens! Het is/wordt een zooitje zo; het is camouflage van het probleem. En dus komt er nooit een oplossing. Ik tover de oplossing niet uit mijn hoge hoed; wat losse dingen dus: sneller schakelen op kost effectieve zorg door VWS, nadruk op preventie, schaalverkleining (!) zorginstellingen, meer zelfzorg. Maar belangrijkste is de belangentegenstelling weghalen: zorgafnemers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen verantwoordelijk maken voor gezondheid populatie en kostenbeheersing. De hoe vraag is lastig, maar wanneer er een gedeeld belang (dus beloning op) zo gezond mogelijk tegen acceptabele kosten, voorkom je zorgverleners (te) veel behandelingen schrijven en het probleem bij de zorgverzekeraar en overheid ligt. En wellicht transparantie vergroten door zorgafnemers facturen te laten controleren, bijvoorbeeld om fraude te voorkomen.

    Edit: En als je dan toch de zorgverzekeraar de AWBZ gelden wilt laten inzetten in onderhandelingen, zorg dat ook dat ze pijn kunnen leiden bij overschrijding budget. Nu betaalt de overheid sowieso alles.

    @41 nuttige aanvulling idd.

  40. 43

    @40: Dank je wel voor het uitgebreidde antwoord.

    “Als je het anders stelt: is individueel winstbejag mogelijk en leidt dat tot slechte situaties?”

    Zo wil ik het ook wel stellen. Ik heb net als Inca toch wel mijn reserves bij de stelling dat deze vormen van (milde) fraude het gevolg zijn van de menslievenheid van de het behandelend personeel. Om onzekerheid dienaangaande uit de weg te ruimen lijkt het me wel geboden om hervormingen door te voeren die mechanismes die individueel winstbejag mogelijk maken uit te schakelen. Mijn vertrouwen zou evenredig toenemen met de mate waarin je daarin slaagt.

    Onder die hervormingen versta ik niet regels: regels vergen een controleapparaat en worden desondanks eindeloos ontdoken. Het is een middel dat in vele gevallen erger is als de kwaal. Soms is het zelfs de kwaal zelf -en een stemmetje in mijn achterhoofd vertelt me de hele tijd dat dit in in dit geval wel eens van toepassing zou kunnen zijn.

    Ben ik duidelijk? Heb je voorstellen in die richting?

  41. 44

    @42: “Maar belangrijkste is de belangentegenstelling weghalen: zorgafnemers, zorgaanbieders en zorgverzekeraars samen verantwoordelijk maken voor gezondheid populatie en kostenbeheersing. De hoe vraag is lastig,”

    Het lijkt me een fundamentele kritiek op de invoering van deze zorgverzekeraars, omdat het juist de bedoeling was op deze wijze “marktwerking” te creeren. Het woord “marktwerking” lijkt me in dit geval een wat kromme term voor de invoering van een systeem waarbij verschillende partijen tegen elkaar uitgespeeld worden in de verwachting dat het eindresultaat daardoor goedkoper zou uitvallen.

    En nu wil jij die belangentegenstelling weer opheffen en daarmee de bijl leggen aan de wortel van het systeem (lijkt mij).

    Ik wil daarmee niet zeggen dat je ongelijk hebt, integendeel. Ik probeer slechts meer commentaar van je los te krijgen.

  42. 45

    @43 denk ik even over na. Wellicht hebben inca of cerridwin ook ideeen? We zijn het (lang) niet op alle punten eens, maar dit is in elk geval een discussie waar deelnemers min of meer weten hoe de vork in de steel zit.

    @44 marktwerking, met bijbehorende prijsconcurrentie, vindt plaats bij supermarkten. De consument kan bij elke bezoekje opnieuw beslissen waar hij heen gaat, de (meerdere) supermarkten kopen slim in bij (meerdere) leveranciers en proberen een zo laag mogelijke prijs te bewerkstelligen. Zodra de Colca Cola uit het schap verdwijnt door mislukte onderhandelingen, gaat de consument ergens anders heen.

    In de langdurige zorg is dit een farce.
    Elke AWBZ instelling is gekoppeld aan 1 zorgkantoor. Hij kan zijn diensten dus maar aan 1 partij slijten. De prijzen en de bijbehorende dienstverlening (gekoppeld aan zzp categorie, die tarief En uren x type dienstverlening vastlegt) zijn vastgesteld door de NZA. Vervolgens stelt zorginkoop van het zorgkantoor aanvullende regels: x% van budget (=aantal plaatsen X zzpcatagorie x tarief) wordt geoormerkt en komt alleen vrij als extra beloning wanneer je aan normen van het zorgkantoor voldoet. Die liggen op gebied kwaliteit, maar ook op hoe sterk je innoveert. Aangezien er voor de AWBZ instelling geen andere onderhandelingspartij is dan het zorgkantoor, is het take it or leave it. Google maar eens op “zorginkoop’ en “achmea’. Je komt dan bij een document waar vooraf alle inkoop regels in detail vastgelegd zijn.
    Dan de afnemers kant. Bij een AWBZ instelling verblijven veelal mensen die niet zelfstandig kunnen leven. Stel je hebt een dochter met autisme, dan wil je niet elk jaar naar een andere instelling toe. Dus hoe dan ook, je blijft bij instelling A. Klachten laat je weten via de clientenraad of vergelijkbare organen. Er is dus nauwelijks vrijheid ergens heen te gaan waar de diensten beter zijn. Bovendien heeft de afnemer geen clou wat de prijs is en of het bij de buren goedkoper kan. Hij zoekt naar goede verzorging en een veilige omgeving.
    De basale mechanismes die van toepassing zijn op een vrije markt zijn niet aanwezig. De markt zit in den wurggreep van het zorgkantoor, en afnemer en leveranciers hebben geen ruimte te verkassen. Heb ik dus fundamentele kritiek op marktwerking? Nee, niet perse, maar wel op de inrichting van deze “marktwerking”.

  43. 46

    @44
    Er is bij AWBZ instellingen/langdurige zorg een onderdeel dat wel een beetje meedoet met de marktwerking, de zgn eerstelijns zorg. Een cliënt in een instelling die fysiotherapie of diëtiek nodig heeft, heeft theoretisch de vrijheid zelf zijn behandelaar te kiezen. Hij declareert dit via dezelfde weg als jij en ik (zorgverzekering).
    De AWBZ instelling kan deze zorg aanbieden en sluit met alle zorgverzekeraren een contractje dat op prijs is uitonderhandeld. Voor elke behandeling mag dan gefactureerd worden aan die zorgverzekeraar.
    Nu is dit in zekere zin ook een farce. Want de realiteit is dat demente ouderen of verstandelijk gehandicapten in theorie de vrijheid hebben om naar de eigen gekozen fysiotherapeut te gaan, maar in werkelijkheid die binnen de instelling afnemen. Zij zoeken dus niet zoals jij en ik naar de beste, maar naar de persoon die er al is.
    Complexiteit verhogend is dat sommige clienten als onderdeel van hun zzp pakket al bepaalde vormen van behandeling hebben. Zodra het niet multidisciplinaire en complexe zorgverlening betreft (dus niet gekoppeld aan de structurele ziekte van de persoon, maar behandeling als gevolg van een val van een trappetje oid) dan mag het via de zorgverzekering lopen. Dezelfde persoon die de structurele behandelng geeft valt voor de ene behandeling binnen het integrale zzp tarief en de volgende keer is het een extra declaratie. Dat dit een vorm van fraude in de hand werkt is evident (legale extra inkomstenstroom bovenop vaste vergoedingen). En marktwerking kan ik hier nauwelijks in ontdekken.

    Kijkend naar de belangen:
    – De behandelaar / een instelling heeft een doel op zo veel mogelijk declareren via de zorgverzekering voor eerstelijns zorg.
    – De instelling heeft een doel mensen zo hoog mogelijk in een zzp categorie in te schalen (redenen zie voorgaande posts).
    – Het zorgkantoor heeft als doel binnen de awbz budgetten te blijven (maar als het mis gaat vult de overheid aan)
    – De zorgverzekeraar heeft als doel zo min mogelijk uit te keren.
    – De client heeft als doel gezond te zijn en te blijven, maar heeft geen middelen/vrijheid om de beste zorg te halen. Bovendien heeft hij geen idee over prijzen.

    Los van de complexiteit van het systeem (zeer veel afstemming, contracteren en tijd om de elk jaar wisselende regels te snappen), is er geen gecombineerde target op zo goedkoop mogelijk mensen zo gezond (of blij) door het leven laten gaan. De huidige vorm van marktwerking voor dit deel van de zorg geeft verkeerde prikkels/doelen en leidt niet tot het voor de hand liggende doel dat we als Nederland hebben: tegen acceptable kosten zwakkeren in de samenleving goed verzorgen. (voor de echt zorginhoudelijken: ik realiseer me dat ik op sommige punten e.e.a. wat vereenvoudigd weergeef).

  44. 48

    @Noortje: ik denk dat ik grotendeels met je mee ga qua oplossingsrichtingen. En een goede weergave van de huidige belangen en de tegenstrijdigheden daarin.

    De-centralisering lijkt me een eerste vereiste, gewoon weer kleinschaligere instellingen op een schaal dat budgetten en feedback zin hebben. Die molochen maken het onmogelijk om werkelijk te kiezen, want je blijft bijna altijd in het systeem zitten. En als het systeem omdondert kom je er niet meer uit. Alleen al de impact die het heeft als een verzekeraar geen contract zou sluiten met de grootste organisaties maakt al dat er nauwelijks sturing op mogelijk is. (En eh… zouden ze dit meteen even mee willen nemen in de fusiegolf van ziekenhuizen en ggz-instelllingen?)

    Daarnaast denk ik dat het erg scheelt als patienten en medewerkers een veilige plek hebben om zaken aan te kaarten, en er zouden ook zwaarwegendere middelen komen om misstanden aan te pakken. De Inspectie voldoet in dit opzicht niet. Dat is niet zozeer een uitbreiding van de regels, maar van de handhaving van de regels die er nu al zijn.

    Werknemers kunnen nauwelijks ergens terecht, patienten zijn aangewezen op hele moeizame procedures om misstanden te melden (en meestal met zeer beperkt resultaat.) En in beide gevallen kan het meestal niet anoniem, en omdat de mensen die er wonen vrijwel geheel afhankelijk zijn is dat niet iets waar je lichtzinnig mee speelt. Qua budget maakt dat misschien niet direct iets uit, maar het kan allicht wel verschil maken in nodeloos lage kwaliteit zorg en overduidelijk wanbestuur.

    Ik hoop dat Cerridwen ook nog reageert.

  45. 49

    @Inca “Daarnaast denk ik dat het erg scheelt als patienten en medewerkers een veilige plek hebben om zaken aan te kaarten,”
    Dat denk ik ook. Dan ontstaat zowel intern als extern een druk om zaken beter te regelen en bestaat controle niet alleen uit de (zeer zwakke / te veel met zorg verbonden) Inspectie. Ik denk dat wegens onvoldoende geschikte kanalen voor melden misstanden, Publeaks of vergelijkbaar hier nog een (nadere) rol in gaat spelen.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

| Registreren