Onmenselijk, onvrij, ongelukkig of onrechtvaardig?

Nadat het nieuws over de geketende Brandon naar buiten kwam, is de discussie in Nederland over de zorg voor mensen met zowel psychiatrische problemen als een verstandelijke handicap opgelaaid. Wat ik interessant vind aan deze discussie, is de vraag waarom deze behandeling precies onrechtvaardig of immoreel is, en wat dat zegt over de onderliggende noties van rechtvaardigheid en menselijkheid. Zoveel mogelijk onafhankelijk van de specifieke casus.

De klassieke manier waarop Michael Sandel naar dit soort vragen kijkt is vanuit drie perspectieven: het utilitische, deontologisch-liberale perspectief en het perspectief van de deugdenleer. Vanuit het utilisme zou je moeten zeggen dat het centrale probleem is dat de ‘patient’ ongelukkig is. De maatregelen die genomen worden maken hem ongelukkig of minder gelukkig dan hij zou kunnen zijn. De oplossing hier is volgens mij simpel: sedatie gekoppeld aan geluksverhogende medicijnen. Je kan je voorstellen dat je te aggressieve en onvoorspelbare patienten lichamelijk immobiel maakt en geestelijk heel gelukkig. Toch is sedatie binnen de gezondheidszorg geen geaccepteerde methode meer. En het lijkt intuitief geen juiste oplossing.

Misschien is het dat in beide gevallen (vastketenen en drogeren) zwaar wordt ingrepen in de persoonlijke vrijheid van deze mensen. In het deontologisch-liberale perspectief staat het idee centraal dat mensen autonoom zouden moeten zijn. Ketens en drugs beperken de vrijheid van mensen. Echter als een moreel perspectief gaat deontologisch-liberalisme ervanuit dat mensen vrijheid ‘aan kunnen’, dat ze de rationaliteit bezitten om op een goede manier gebruik te maken van hun vrijheid. Er zijn gevallen te bedenken van psychiatrische patienten of verstandelijk gehandicapten die maar in beperkte mate rationeel zijn: die niet vooruit kunnen plannen, die snel wisselen van stemming, die gewelddadig zijn terwijl ze dat niet bedoelen. We geven kinderen ook geen volledige vrijheid omdat ze de vermogens nog missen om gebruik te maken van hun vrijheid: ze zijn niet nog niet volledig ontwikkeld, nog niet volledig rationeel. Soms wordt er bij verstandelijk gehandicapten de vergelijking met kinderen gemaakt en hun ontwikkelingsniveau uitgedrukt in termen als ‘de geestelijke vermogens van een drie-jarige’. Als er sprake is van zulke vormen van irrationaliteit en onderontwikkeldheid, kan een deontologisch-liberaal perspectief niet gelden: we kunnen geen vrijheden gunnen aan mensen die daar de rationaliteit voor missen. Dat zou onverantwoordelijk zijn: je laat een kind toch ook niet volledig vrij? De verantwoordelijkheid en de beslissingsbevoegdheid wordt gegeven aan de ouders en door hun aan de artsen, verplegers en psychiaters. Die kiezen voor deze oplossingen, maar deze lijken ons nog steeds onjuist.

Waarom? Wat je veel vaker hoort, is een perspectief dat beter past bij de Aristoleaanse deugdenleer, en dan specifiek het perspectief van Sen: de behandeling zou mensonwaardig zijn. Daaronder ligt een notie van een ‘normaal’ menselijk leven en de waardevolle activiteiten die daarbij horen. Mensen ‘horen’ niet vastgebonden in een kamer: mensen moeten kunnen werken, kunnen spelen, buiten kunnen lopen, waardevolle relaties kunnen aan gaan met de mensen in hun omgeving. Mensen moeten typisch menselijke dingen kunnen doen. De vraag is natuurlijk wat ‘typisch’ menselijke activiteiten zijn en waarom we wat ‘typisch’ menselijk is, zouden opleggen aan anderen. Er zit een zekere vorm van cultuur-imperialisme in door onze standaarden op te leggen aan anderen: mensen mogen niet naakt in een kamer worden achtergelaten, zoals het voorbeeld van Jolande dat nu ook weer zijn weg terug heeft gevonden naar de publieke opinie. Er zijn echter ook mensen nudist, en hele volkstammen in Afrika en Australie dragen geen kleren: waarom zou dat onmenselijk zijn?

In mijn ogen kan de aard van het probleem dan ook niet zijn dat mensen ongelukkig zijn (want we accepteren maatregelen die hen gelukkig zouden maken niet als oplossing), of dat mensen onvrij zouden zijn (want als vrijheid je ideaal is dan werkt dat met een notie van rationaliteit die we sommige mensen in elk geval niet kunnen toeschrijven), of omdat dit een onmenselijke behandeling zou zijn (want wat is precies menselijk en wie bepaalt dat?).

En in mijn ogen is het morele probleem niet het grootste probleem. Volgens mij gaat het grootste probleem over lotsverbondenheid. Wat er gebeurt als mensen geketend in een kamer worden achtergelaten, of als mensen zwaar gedrogeerd worden, is dat behandelaars, instellingen en, uiteindelijk de hele samenleving zegt: we hebben geen oplossing. We hebben de middelen niet of er niet voor over om deze mensen de zorg te geven die ze verdienen. We schrijven ze af. De centrale notie van een rechtvaardige samenleving is dat iedereen erop vooruit gaat. Maar hier zien we gevallen waarin mensen niet meer mee tellen: mensen die we weg zetten en afschrijven. Waarvoor het schijnbaar te ingewikkeld of te duur is om gepaste zorg te geven: wat hier gebeurt is niet zo zeer immoreel, maar wel onrechtvaardig omdat de lotsverbondenheid die een rechtvaardige samenleving kenmerkt niet langer in stand wordt gehouden.

  1. 2

    De discussie over vrijheidsbeperkende maatregelen zoals dat in vakjargon heet, gaat nogal voorbij aan het feit dat er mensen zijn met complexe problemen: ze hebben een psychiatrische aandoening, een verstandelijke handicap, gedragsproblemen en soms een combinatie van die drie. Juist die samenloop van problematiek maakt het zo ingewikkeld.

    Het is een gegeven dat sommige cliënten niet of minder dan normaal in staat zijn om hun agressie te reguleren en vaak hangt dat samen met hun aandoening. Het gevolg daarvan is dat mensen een gevaar kunnen gaan vormen voor zichzelf of voor hun omgeving. Dat is tot op zekere hoogte te beïnvloeden door de manier waarop je met hen omgaat. Maar ‘tot op zekere hoogte’ impliceert ook ‘nooit helemaal’.
    En de samenleving heeft er moeite mee om dat te accepteren. Diezelfde samenleving schreeuwt dan vervolgens wel moord en brand als mensen agressief worden en anderen daardoor beschadigen. Diezelfde samenleving weigert om persoonlijke omstandigheden mee te wegen in het bepalen van de strafmaat.

    Stel nou eens dat iemand als Brandon vrij mag rondlopen en in een agressieve toestand op straat iemand aanvalt. Wat zeggen degenen die nu pleiten voor het opheffen van vrijheidsbeperkende maatregelen dan? Of wat als ze in een geagiteerde toestand hun verzorgers molesteren? Kunnen we daar dan mee leven?

    Wij willen graag leven in een wereld waarin iedereen vrij en rationeel is. Sommigen tarten deze wereld, soms met opzet, maar soms ook omdat ze niet tot anders in staat zijn. En voor ons is dat moeilijk te verkroppen. Het maakt ons onmachtig.

  2. 3

    @2: Juist!
    Kleine toevoeging: de meeste mensen willen niet alleen in een vrije, rationele wereld leven, ook in een smetteloze wereld.
    De storm van kritiek, die overigens redelijk snel temperde, deed me wel even een warm voorstander worden van de maatschappelijke dienstplicht. Iedereen heeft dan een x-tijd in verzorgings- en verpleegtehuizen kunnen werken. Dat zou misschien tot meer nuancering leiden.

  3. 4

    we kunnen geen vrijheden gunnen aan mensen die daar de rationaliteit voor missen

    Helaas mogen die mensen wel stemmen.

    Maar hier zien we gevallen waarin mensen niet meer mee tellen: mensen die we weg zetten en afschrijven. Waarvoor het schijnbaar te ingewikkeld of te duur is om gepaste zorg te geven

    Het is vooral te duur, want we moeten nu al op van alles en nog wat bezuinigen. Dat wijst er op, dat vele mensen hier vinden, dat ze nu al te veel belasting betalen, en zij weigeren dus op te komen voor deze schrijnende gevallen, die door de bezuinigingen op de gezondheidszorg steeds vaker voor zullen komen. Of laat ik het zo zeggen: vele mensen willen in woord en gebaar wel opkomen voor deze mensen, zo lang het maar niet ten koste van hun eigen portemonnee gaat. Als excuus zullen ze aanvoeren, dat er op vele andere gebieden bezuinigd kan worden, maar dat gaat weer voorbij aan het feit, dat iedereen daar zo zijn eigen ideeën over heeft en daar dus nooit een enkele oplossing uit komt, en dat de enige oplossing dus is om meer geld beschikbaar te maken voor de gezondheidszorg.