NZa jaagt ambulances op

ANALYSE - NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) jaagt ambulances op –  Zorgverzekeraars en ambulancediensten willen realistischer tijdnorm bij spoedritten

Het kabinet had amper beloofd de ambulancesector wat rust te gunnen of de NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) stuurde, met instemming van minister Schippers,  een brief naar de zorgverzekeraars en droeg ze op de RAV-en (Regionale Ambulancevoorzieningen) achter de broek te zitten om de responstijden te verkorten.

De NZa (Nederlandse Zorgautoriteit) had namelijk ontdekt dat zeventien van de vierentwintig regionale ambulancevoorzieningen de norm voor spoedritten niet halen (rapport Normoverschrijdingen responstijden ambulances). Responstijd is de tijd tussen de melding en het tijdstip dat een ambulance ter plaatse is. De wettelijke norm is dat bij 95% van dit soort spoedritten (in het jargon: A1-ritten) de responstijd niet langer dan 15 minuten is.

Sargasso is in de materie gedoken. Jaarstukken van RAV-en zijn doorgespit, contact gelegd met een aantal zorgverzekeraars en RAV-en en de jaaroverzichten bestudeerd die de AZN (Ambulancezorg Nederland) on line heeft staan.

De NZa heeft inmiddels de zorgverzekeraars aangeschreven. Tot deze maand (juli) kregen ze de tijd om met verbeterplannen te komen. Hoe reageren de zorgverzekeraars die bij het grootste deel van de RAV-regio’s zijn betrokken?

Zorgverzekeraar VGZ is bij 19 van de 24 RAV-regio’s betrokken. VGZ antwoordde in een brief aan de NZa:

Alhoewel wij in de regionale plannen aangeven hoe en wanneer dit percentage gehaald kan worden zij wij van mening dat de uiteindelijke kwaliteit van de spoedhulpverlening door het rigoureus blijven hanteren van deze norm de kwaliteit niet ten goede komt.

CZ, betrokken bij 9 regio’s, stelt ook

De 95% norm is een planningsnorm met een relatieve waarde. Het is niet een norm die iets zegt over kwaliteit van de hulpverlening voor ieder individu.

Onder de norm – toch beloond

Hoewel de zorgverzekeraars de RAV-regio’s kunnen belonen als ze de norm wel halen, maken ze meer realistische afspraken met de regio’s. Met andere woorden: haalt een bepaalde regio de 95%-norm niet, dan worden afspraken gemaakt hoe die, gefaseerd in de komende jaren, wel is te halen. Op die manier kan  het voorkomen dat regio’s die de 95%-norm niet halen, toch worden beloond en het volledige budget krijgen uitgekeerd.

Zilveren Kruis (Achmea), betrokken bij 13 regio’s, liet ons weten:

Zilveren Kruis stelt het volledige budget beschikbaar. Zilveren Kruis maakt met de RAV-en prestatieafspraken die erop gericht zijn naar de wettelijke norm toe te groeien als dat nog niet het geval is. Een deel van het budget wordt geoormerkt voor de samen afgesproken prestatie. Er wordt dus geen geld achtergehouden.

Voorbeelden van een meer realistischer aanpak zagen we onder andere in jaarstukken van twee RAV regios. Bij de een is afgesproken de prestatie voor 2015 op 93% te stellen, bij de ander werd die op 94% (voor 2017) gesteld. De directeur van deze RAV schreef ons:

In onze begroting voor 2017 is inderdaad de prestatieafspraak met de zorgverzekeraars opgenomen dat het percentage overschrijdingen van de 15-minutennorm ten hoogste 6% zal bedragen. Dit is inderdaad 1% hoger dan het percentage van 5% dat door de minister en de NZa wordt genoemd.

Minder regio’s halen de norm

Uit de jaarverslagen over 2015 blijkt dat de constatering van de NZa dat 17 van de 24 RAV’en de norm niet halen, inmiddels is achterhaald. In 2015 haalden 19 van de 24 regio’s de norm niet.

Van de 7 regio’s die in 2014 nog tot de top behoorden, zijn er nu nog 4 die 95% of meer scoren. Van de 17 regio’s die in 2014 de norm niet haalden, lieten 8 regio’s een verbetering zien, hoewel ze daarmee nog niet de 95% norm zelf haalden.

Bronnen: Jaarverslagen Regionale Ambulancevoorzieningen

Het lijkt mooi dat bepaalde regio’s de norm keurig halen, maar enige nuance is wel op zijn plaats. Binnen elke regio zijn namelijk goed scorende gebieden en gebieden die onder de norm scoren. Het totaal gemiddelde van de hele regio wordt in jaarstukken als prestatie genoemd.

Zo haalden in 2014 in RAV regio Utrecht 9 van de 26 gebieden ruimschoots de norm, terwijl de andere gebieden achterbleven. Een verschijnsel dat we in ieder geval terugzagen in de jaarstukken van de regio’s Gelderland Zuid (6 van de 16 gebieden haalden de norm niet), Rotterdam-Rijnmond (7 van de 15) en Hollands Midden (11 van de 20).

In de jaarverslagen van de overige regio’s is geen opgave vermeld van de scores per gebied, maar we mogen aannemen dat elke regio zwakke en sterke gebieden kent.

Verder valt op dat de geografische kenmerken van een regio van invloed lijken te zijn op de resultaten.  Vijf van de zeven goed scorende regio’s zijn ook de kleinste wat landoppervlakte betreft. Friesland (merengebied, Waddeneilanden) en Zeeland (eilanden) horen tot de slechtst scorende regio’s. In dit exceldocument de rangschikking van de regio’s naar score, landoppervlakte en inwonersaantal.

Financiering loopt achter op de feiten

Tot 2014 steeg in elke regio het totaal aantal ritten, ook de spoedritten (A1-ritten). De jaarverslagen over 2015 laten zien dat de groei in de meeste regio’s doorzet.

 Bron: Ambulances in-zicht (Ambulancezorg Nederland)

In de budgetsystematiek van de ambulancezorg is een efficiencykorting ingebakken. Als een RAV niet de voorspelde 2,5% groei aan ritten maakt, wordt ze de jaren daarop gekort.  Bijvoorbeeld: als in 2011, 2012 en 2013 er geen toename van 2,5% per jaar is geweest, dan wordt het budget gekort. Die korting wordt dan verrekend over de jaren 2014, 2015 en 2016.

Deze systematiek leidt er toe dat men nu achter de feiten aan loopt. Het totaal aantal ambulanceritten is de laatste jaren flink toegenomen.

Zoals de eerder genoemde directeur van een van de RAV-regio’s ons liet weten:

Voor onze regio bedraagt de groei van 2012 tot 2017 ongeveer 26%, waarbij de groei van het aantal spoedritten zelfs 38% bedraagt. Je hoeft geen wiskunde gestudeerd te hebben om te beseffen dat de capaciteit die nodig is om deze groei van meer dan 17.000 ritten in 2016 op te vangen, beduidend hoger zal liggen dan de capaciteit die nu beschikbaar is op grond van de aantallen van 2012. Hierbij neem ik de effecten van fusies van ziekenhuizen etc. op onze rittijden nog niet eens mee.

Eén van de gevolgen is dan ook dat personeelsomvang en het aantal ambulances minder hard groeit dan het aantal ritten.

Zetten we groeipercentages van personeel af tegen die van de spoedritten, dan zien we een groter verschil.

Ten opzichte van het totaal aantal ritten maakt het groeipercentage voor het aantal ambulances wel een zorgelijke curve.

Politiek of reële norm?

De zorgverzekeraars en RAV-en vinden de 95%-norm een politieke norm. Steun van de politiek om het halen van de norm goed te faciliteren ontbreekt. Een motie van Renske Leijten (SP) om de 15 minuten norm niet langer als afrekeninstrument te hanteren, veegde de minister van tafel en werd door een meerderheid in de Tweede Kamer verworpen (alleen SP, GL, GRKO, PvdD en 50PLUS waren voor). Niet een cijfermatig model, maar de kwaliteit van de verleende zorg moet leidend zijn, zo motiveerde Renske Leijten de motie.

De vraag is of hoe reëel de 95%-norm is. Het is immers geen haalbare zaak om op elke straathoek in Nederland een ambulance paraat te hebben. Hoewel er dus regionale verschillen zijn, lijkt het landelijke gemiddelde de laatste jaren stabiel op 93%.
Nog sneller lijkt ondoenlijk. Als de norm op 14 minuten responstijd zou gesteld worden dan laten de huidige praktijkcijfers zien dat slechts één regio dat haalt. Zou de norm op 16 minuten responstijd gesteld worden dan voldoen 17 regio’s aan de norm.

De druk die de NZa nu op de zorgverzekeraars legt, en daarmee op de ambulancevoorzieningen, is eigenlijk niet meer dan het opjagen van de ambulancediensten. De branche kent een toename van ritten, kampt met problemen om aan voldoende, goed gekwalificeerd personeel te komen en met door bezuinigingen geslonken budget. De 95%-norm is een wettelijke norm, ooit door de politiek vastgesteld. Daar ligt dus tevens een verantwoordelijkheid.

Dit artikel is tot stand gekomen dankzij gesprekken met woordvoerders van AZN, verschillende zorgverzekeraars en Regionale Ambulancevoorzieningen. Bronnenmateriaal: Ambulances in-zicht en de jaarverslagen van de  Regionale Ambulancevoorzieningen.