Psychiatrie en maatschappij zijn onlosmakelijk verbonden

ACHTERGROND - Er is een toename aan kinderen die ADHD-medicatie gebruiken, er zijn steeds meer twintigers met een burn-out en ‘Nederland is het depressiefste volk van Europa’. Als je de berichten mag geloven, neemt het aantal psychiatrische diagnoses toe. Is dat inderdaad zo en waar komt die toename dan vandaan? Wordt de samenleving steeds ingewikkelder of mogen we gewoon niet meer ongelukkig zijn?

In de lezingenserie ‘Waanzin’ onderzochten we de scheidslijn tussen normaal en abnormaal. Wat is oorzaak en gevolg bij mentale aandoeningen? Acht sprekers uit verschillende disciplines lieten hun licht schijnen op trends in de psychiatrie en maatschappij.

Geluk en ongeluk

Volgens de Belgische psychiaters Dirk de Wachter en Paul Verhaeghe heerst er tegenwoordig ‘een taboe op ongelukkig zijn, wat veel psychische druk met zich mee brengt’. Zou dat mentale problemen kunnen veroorzaken?

Onzin, volgens prof. dr. Paul Schnabel (Universiteitshoogleraar, UU). Nederlanders zijn, als je het hen zelf vraagt, voor het overgrote deel ‘gelukkig’ tot ‘zeer gelukkig’, zo blijkt uit cijfers.

Toch heeft deze geluksbeleving op het persoonlijke vlak niks te maken met de medische consumptie, aldus Schnabel. Een klein deel van de bevolking heeft psychische stoornissen, zoals angsten, depressies of psychoses waarvoor men naar tweedelijns gezondheidszorg stapt. Daarnaast is er een grote groep mensen die met prangende vragen zitten over identiteit, sociale contacten, carrière en de liefde. Zij zoeken daarvoor hulp bij coaches en consultants. Dat is overigens wel een iets van de laatste decennia.

Conjunctuur in de psychiatrie

In een ver verleden was neurose de meest gestelde diagnose. Dat heeft tegenwoordig niemand meer. Zijn ziektes en diagnoses dan gebonden aan een tijd? Een kleine historie van de psychiatrie leert ons dat wat ‘normaal’ en wat ‘waanzin’ is, afhankelijk is van de tijd en samenleving. Wie patiënt is en waarom, hoe men diagnoses stelt en welke behandeling men nodig acht, is veranderlijk.

Tegenwoordig ligt de nadruk in de psychiatrie op biologische processen: welke genen zijn betrokken? In het begin van de twintigste eeuw was de overheersende gedachte dat de maatschappij geestelijke kwalen veroorzaakte. Ook ziektebeelden treden op als een soort conjunctuur. ‘Misschien hoeven we ons dus ook niet zo druk te maken over onze hedendaagse situatie,’ aldus prof. dr. Joost Vijselaar (Geschiedenis van de Psychiatrie, UU). ‘Het zou goed kunnen dat over twintig jaar geen kind meer ADHD heeft.’ Daar voegt hij snel aan toe: ‘Deze nuance moet je natuurlijk niet te ver doorvoeren. Een geestesziekte is heus meer dan een maatschappelijk construct. Er is wel degelijk sprake van echt leed: het is niet allemaal aangepraat.’

Invloed van hét handboek

Een toekomst zonder ADHD? Dat zou zo maar kunnen als de diagnosecriteria veranderen. De DSM, hét handboek van de psychiatrie, definieert ziektes door clustering van symptomen. Volgens dr. Rob Heerdink (Farmaceutische Wetenschappen, UU) heeft dit gevolgen voor diagnoses, behandeling en medicijnontwikkeling. Zo kan gedrag dat niet per se extreem of raar is, ineens een label van ‘ziekte’ krijgen. Lang rouwen na de dood van een naaste is in de laatste DSM, versie vijf, een vorm van depressie. Op deze wijze is ziekte dus ‘maakbaar’ en kun je pillen voorschrijven. Het gevaar van medicalisering is dat overdiagnose op de loer ligt.

Verzekeraars vergoeden overigens alleen een behandeling voor een aandoening die in de DSM staat. Daardoor zullen psychiaters er alles aan doen om de symptomen van patiënten in het DSM-idioom te gieten. Omdat het boek bepaalt wat een aandoening is en wat niet, beïnvloedt het ook de ontwikkeling van medicijnen. Observaties in de praktijk zijn in de psychiatrie het uitgangspunt van farmaceutische innovatie. Zo ontstaan er dus vooral veel medicijnen die al erg lijken op de bestaande.

Diagnose is géén verklaring

Bijna iedereen, binnen en buiten het veld, heeft kritiek op de DSM. Volgens prof. dr. Marcel van den Hout (Klinische Psychologie, UU) is er ook iets grondig mis in het denken bij zowel patiënten als behandelaars: ‘Men ziet een diagnose als een eindverklaring voor symptomen, maar dat is het niet. Ouders zeggen: “Nu snap ik waarom Jaap zo druk is, hij heeft ADHD.” Dit is een cirkelredenatie: ADHD is gewoon een naam voor een cluster symptomen, waaronder drukte.’

Symptomen zíjn de stoornis en je moet ze in samenhang zien. Het ene symptoom vloeit voort uit het ander: ben je somber, dan ga je piekeren en lig je wakker, en uiteindelijk krijg je concentratieproblemen. Vervolgens is het label ‘een depressie’. Een echte oorzaak van mentale stoornissen is moeilijk aan te wijzen. Onderliggende persoonlijkheidskenmerken, zoals neuroticisme, die deels in de genen liggen vormen een aanleg. Stressfactoren of trauma in het leven kunnen dan een laatste druppel zijn die de stoornis triggeren.

Minder nadruk op oorzaak

Onze obsessie met het zoeken naar oorzaken en de strikte scheiding tussen lichaam en geest is de reden dat er ook ‘lichamelijk onverklaarbare klachten zijn’. Pijn, moeheid, buik- en gewrichtsklachten, ze bezorgen artsen hoofdbrekens. Patiënten worden daardoor vaak doorgestuurd naar de GGZ met de suggestie dat het ‘tussen de oren’ zit.

‘Onzin,’ aldus prof. dr. Christina Feltz, ‘die klachten zijn beïnvloed door sociale, psychologische en biologische factoren.’ Stress, in de vorm van geestelijke belasting en verhoogde hormoonlevels zorgt ervoor dat het lichaam uit balans raakt. Wat de oorzaak is van die klachten maakt niet uit. Het gaat erom de symptomen beter te begrijpen, zonder deze exact te willen verklaren. Daar hebben patiënten echt baat bij.

Stress en burn-out

‘Ik voel me echt gestresst,’ is een vaak gehoorde uitspraak, waarbij men doelt op mentale maar ook fysieke ongemakken. Overigens is dit niet altijd een probleem waar men meteen voor naar de huisarts hoeft. Maar wanneer deze stress wordt veroorzaakt door omstandigheden op het werk en er vervolgens ernstige psychische en lichamelijke klachten optreden dan spreekt men van een burn-out.

Kwetsbaar hiervoor zijn collega’s die op alles ja zeggen, nieuwe uitdagingen aangaan en altijd klaarstaan om bij te springen. Het ontstaan van burn-out is een glijdende schaal, waar vaak jaren overheen gaan. Op een gegeven moment raak je uitgeput, krijg je een cynische houding ten opzichte van het werk en het gevoel van tekortschieten overheerst.

‘Hoewel dit soms wordt gesuggereerd, is burn-out zeker geen mode-ziekte,’ vertelt dr. Maria Peeters (Sociale en Organisatiepsychologie, UU). De eerder genoemde ‘diagnose uit het verleden’, de neurose, lijkt er sterk op. Ook die trof vooral perfectionistische mensen. De aanduiding gold voor zowel lichamelijke als geestelijke opbranding.

Bij de hedendaagse burn-out ligt de focus op het geestelijk aspect. Peeters: ‘Dat is ook meteen een verklaring waarom burn-out tegenwoordig vaker voorkomt. Ons werk is de laatste decennia enorm veranderd. Was arbeid eerst nog vooral lichamelijk, tegenwoordig doen we steeds meer werk met onze mentale capaciteiten. Ook lopen werk en privé door technologische innovaties steeds meer in elkaar over. En wat te denken van de stabiliteit van onbepaalde tijdscontracten die je vroeger mocht ondertekenen? Tegenwoordig is dat een enorme luxe. Flexibiliteit is de norm. De verwachtingen liggen hoog.” De samenleving speelt dus wel degelijk een rol bij mentale belasting.

Kijken in het brein

‘Een burn-out? Dat noemen wij psychiaters gewoon een depressie. Overigens maakt dat niet heel veel uit voor de behandeling hoor,’ aldus prof. dr. René Kahn (UMC Utrecht). Hij legt uit dat we een depressie al veel beter begrijpen dan vijftig jaar geleden.

Vooral de komst van MRI-scanners heeft een revolutie in het psychiatrische hersenonderzoek teweeggebracht. Niet alleen de structuur kun je in beeld brengen, maar ook wat de functie van bepaalde verbindingen in de hersenen zijn. En dat niet alleen; we kunnen zelfs de concentratie van moleculen meten. Zo is het beloop van ziektes in kaart te brengen. Vergelijkend onderzoek is dan een logisch vervolg. Beeldvormende technieken bieden de mogelijkheid dit bij leven te doen.

Onlangs is ook de Hersenbank voor psychiatrie opgericht (NHB-psy). Hier verzamelt men hersenweefsel van psychiatrische patiënten en gezonde mensen. Door post-mortem onderzoek te doen kunnen afwijkingen in het brein op moleculair niveau worden opgespoord.

Dr. Saskia Palmen, klinisch coördinator van de NHB-psy steekt van wal: ‘Weet je wat waanzin is? Dat veertig procent van de Nederlanders tijdens het leven een diagnose van een psychiatrische aandoening krijgt. Daarvan is vijf procent er ernstig aan toe.’ De ziektelast ligt hoog. Het aantal disability-adjusted life years (DALY’s, levensjaren gecorrigeerd voor beperkingen) ligt bijvoorbeeld hoger dan bij kanker.

De DALY meet niet alleen het aantal mensen dat vroegtijdig sterft door ziekte, maar ook het aantal jaren dat mensen leven met beperkingen door ziekte. Daarbij komt dat kosten van de GGZ in Nederland de pan uit rijzen, zo’n vijf miljard euro op jaarbasis. We hebben nog steeds niet echt kunnen doorgronden hoe onze hersenen werken en dat is wel nodig om de psychiatrie en psychologie stappen vooruit te laten maken. Gelukkig zijn er genoeg initiatieven en onderzoekers die zich hier mee bezighouden.

Toekomst

Een toename aan mentale ziektes laten de cijfers echter niet zien. Het aantal psychische aandoeningen is constant over de jaren. De invloed van de samenleving op diagnose en behandeling is evident. Hoewel soms de oorzaak van een klacht niet bekend is en de behandeling van symptomen voorrang krijgt, blijft de oorzaak van aandoeningen een interessant punt.

Daarbij zoekt men naar antwoorden in ons genoom, maar ook stress lijkt een belangrijke kandidaat voor het ontstaan van fysiek en mentaal disfunctioneren. Hier raakt steeds meer over bekend, bijvoorbeeld dat er bij stress ontstekingen in het lichaam ontstaan. In de toekomst zal hoogstwaarschijnlijk ook meer bekend worden over de interactie tussen ontstekingsfactoren, zogenaamde cytokinen, en het brein.

Er zijn al links gelegd tussen ontstekingsreacties en depressie, ontstekingsreacties en lichamelijk onverklaarbare klachten en ontstekingsreacties en schizofrenie. De lijst zal alleen maar langer worden. Misschien dat hiermee de scheiding tussen lichaam en geest ook langzaam zal verdwijnen. Immers: ‘Mens sana in corpore sano’.

Bekijk alle lezingen en blogs van de lezingenserie ‘Waanzin’.

Via Studium Generale Universiteit Utrecht

Afbeelding: Sigmund Freud (Wikipedia)