Nederland kiest: De zorg (deel 1)

Elke dag wordt er gepeild, redacties van praatprogramma’s draaien overuren en er zijn meer kieshulpen dan politieke partijen. Het aantal behandelde onderwerpen is echter beperkt (lees: het H-woord en coalitievorming). GeenCommentaar duikt een stuk dieper in de materie en zet voor een aantal verschillende onderwerpen de verkiezingsprogramma’s naast elkaar. Vandaag: deel 1 van de gezondheidszorg.

Stembiljet en -potlood (Foto: Wikimedia Commons/J.M. Luijt)

Hieronder vindt u een bespreking van de keuzes die de politieke partijen maken, uitgesplitst per thema. Mocht u daarvan al op de hoogte zijn, dan kunt u doorscrollen naar het kopje Varia, waarin de dingen die mij opvielen op een luchtiger manier beschreven zijn. De standpunten van de PVV, PvdD, SGP en Trots zijn niet meegenomen in de thema’s. De programma’s van die partijen worden besproken onder het kopje Varia. Dit artikel is omwille van de leesbaarheid ook beschikbaar als pdf.

Inleiding

Toegankelijke, betaalbare en goede gezondheidszorg wordt in het merendeel van de Westerse landen beschouwd als een recht voor iedereen. Dat mag wat kosten en dat doet het dan ook: in de Beleidsagenda VWS 2010 (p.67) worden de premiegefinancierde uitgaven begroot op 60,1 miljard (er wordt verwacht dat de begroting met 1,4 miljard overschreden wordt), ruim 22 procent van de uitgaven van het rijk. 33,3 Miljard kwam terecht in de cure, 22,5 miljard in de care.

De uitgaven aan zorg groeien al jaren, zowel in absolute zin als uitgedrukt in deel van het bbp. Volgens het CBS (p.144-48, .pdf) (dat overigens een ruime definitie van zorg gebruikt) liepen de zorguitgaven op van 8,7% bbp in 1978 tot 13,3% bbp in 2008. Gecorrigeerd voor inflatie en bevolkingsgroei gaven we in 2008 per hoofd van de bevolking bijna 13 keer meer uit aan zorg dan in 1950.

De verwachting is dat de uitgaven aan zorg de komende decennia zullen blijven stijgen. Voorspellingen lopen uiteen van 15% bbp (CPB) tot 30% bbp in 2040 (Volksgezondheid Toekomstverkenningen, RIVM, .pdf). Dit heeft onder andere te maken met een lage productiviteitsstijging in de care vergeleken met de rest van de economie (innovatie is schaars en leidt niet tot productiviteitsstijging). In de cure, waar innovatie wel tot productiviteitsstijging heeft geleid, bestaat daarmee juist het risico op een groeiende olievlek aan zorguitgaven (.pdf).

Door de zware bezuinigingsoperaties die eraan zullen komen ligt ook bij de gezondheidszorg het zwaartepunt op de financiële kant van het verhaal. De betaalbaarheid van zorg zal afhangen van de manier waarop de kathedraal van zorg is ingericht, wie er op welke manier voor betaalt, en voor welke zorg men nog solidair wil zijn. Innovatie, kwaliteit van zorg en ethische kwesties zijn op die manier determinanten van de gekozen paden.

De thema’s

Organisatie en bereikbaarheid
Eén van de manieren om de zorgkosten te beheersen is om patiënten meer in de eerstelijnszorg (huisarts, eerstelijnspsycholoog etc.) te helpen, waardoor de druk op de tweede lijn afneemt. CDA, GroenLinks en D66 noemen dit expliciet. De huisarts is volgens de VVD en D66 een poortwachter; alleen in spoedgevallen kan men direct naar het ziekenhuis. Deze partijen stellen flexibele openingstijden (dus ook buiten kantoortijden) voor. De VVD wil daarnaast mobiele huisartsen (SOS-artsen).

De verschuiving naar de eerste lijn uit zich ook in de breedgedragen wens naar kleinschalige zorg in de wijk en buurt. GroenLinks stelt meer gezondheidscentra voor, D66 wil ‘anderhalfdelijnszorg’ als inloopcentra voor onder andere chronische zorg. Het CDA noemt gezondheidscentra als behoefte in krimpgebieden, maar stelt vast dat streekziekenhuizen basiszorg moeten blijven verlenen.

Bepaalde taken kunnen uit de handen van huisartsen en medisch specialisten genomen worden door speciaal hiervoor opgeleide verpleegkundigen (physician assistants en nurse practitioners), vinden CDA, PvdA, VVD, GroenLinks en D66.

De numerus fixus voor de studie geneeskunde verdwijnt als het aan de PvdA, SP en D66 ligt. De positie van de medisch specialisten verandert als het aan de PvdA, SP en GroenLinks ligt. De PvdA wil nieuwe specialisten in loondienst nemen met als maximaal bereikbare salaris de premiersnorm. De SP wil werken in loondienst ‘bevorderen’ en GroenLinks wil alle specialisten in loondienst.

Fusies van gezondheidsorganisaties zijn niet populair: het CDA wil een “scherpere fusietoets” vooraf, wat de SP en de VVD betreft wordt er niet meer gefuseerd.

PvdA, VVD en D66 willen dat patiëntenorganisaties een stuk meer invloed op de gezondheidszorg krijgen.

Marktwerking
Het onderwerp dat heel veel effect heeft op de organisatie van de zorg, is marktwerking. CDA, VVD en D66 kiezen duidelijk voor meer marktwerking. De VVD en D66 willen privaat kapitaal toelaten tot de zorginstellingen, waarbij D66 wel aantekent dat er een norm moet zijn voor het rendement op investeringen. Wat de PvdA betreft moet er meer ruimte zijn voor zorgketens of coöperaties.

Een voorwaarde voor marktwerking is dat de patiënt bepaalt van wie en waar hij zorg ontvangt. CDA, VVD en D66 noemen dit expliciet. Om die keuze te maken willen deze drie partijen ook dat voor de patiënt inzichtelijk is wat de kwaliteit van de zorgaanbieders is. D66 wil dat dit openbaar gemaakt wordt door een ‘onlinekeuzeplatform’.

De SP wil de marktwerking terugdraaien, de PvdA wil een pas op de plaats. GroenLinks wil vooral dat organisaties (ook verzekeraars) die bij zorg betrokken zijn geen winstoogmerk hebben. Verzekeraars zonder winstoogmerk mogen van die partij een grotere rol in het zorgproces krijgen.

Financiering Zorgverzekeringswet
Overheid, verzekeraars en instellingen
Over de financiering van de zorg door de overheid en in instellingen zijn de politieke partijen het eigenlijk grotendeels eens. Het B-segment (het deel van de zorg dat gefinancierd wordt door middel van DBC’s) wordt door CDA, VVD, GroenLinks, ChristenUnie en D66 uitgebreid, waarbij GroenLinks geen vrije DBC- prijzen wil, maar maatstafconcurrentie. De PvdA houdt het B-segment op het huidige peil en de SP wil de DBC’s afschaffen.

Verzekeraars worden als het aan CDA, PvdA, VVD, ChristenUnie en D66 ligt meer risicodragend, door de ex post risicoverevening af te bouwen [deze maatregel brengt wel het nadeel met zich mee dat door zorgverzekeraars gefinancierde preventie afneemt en verzekeraars meer zullen neigen naar aantrekken groepen met laag risico. Het CDA en D66 willen meerjarenpolissen mogelijk maken, die dat effect kunnen tegengaan -RH]. De SP wil dat de functie van zorgverzekeraars overgenomen wordt door gebudgetteerde zorginkoopkantoren.

Uit de CPB-doorberekeningen blijkt dat CDA, PvdA, SP en CU de norminkomens van medisch specialisten en bestuurders wil verlagen. Alle komen uit op een totale besparingen van 0,6 miljard. GroenLinks noemt in het programma dat specialisten in loondienst komen en D66 vindt dat de salarissen van specialisten en bestuurders binnen een beloningsstructuur moeten vallen.

Nieuwe medicijnen moeten van CDA, SP en GroenLinks centraal en op prijs en volume worden ingekocht. De SP wil marketing en beïnvloeding van onderzoek door farmaceutische bedrijven aanpakken, D66 wil reclame voor geneesmiddelen beperken.

De PvdA wil het aantal spoedeisende eerstehulpposten verminderen.

Burgers en verzekeringspakket (premie, eigen risico)
GroenLinks en de SP bepleiten een verlaging van de nominale premie (die een burger rechtstreeks aan de verzekeraar betaalt). Het eigen risico gaat omhoog bij het CDA (+20 euro), PvdA (inkomensafhankelijk: 200-600 euro), VVD (300 euro), GroenLinks (inkomensafhankelijk: 150-300 euro), CU (inkomensafhankelijk: 200-600 euro) en D66 (210-400 euro). D66 wil dat slechts 25% van elke rekening onder het eigen risico valt. Hierdoor is het maximum eigen risico gemiddeld niet meteen na één rekening bereikt en houdt het effect langer aan. De SP schaft het eigen risico af. Bij de VVD valt ook huisartszorg onder het eigen risico.

Het basispakket wordt beperkt bij het CDA (geen mondzorg voor 18-21-jarigen, geen anticonceptie), PvdA (verbandmiddelen, maagzuurremmers, cholesterol- verlagers, lichte vormen van GGZ-diagnosen uit het pakket), VVD (hetzelfde als PvdA én gebitsprotheses en mondzorg), ChristenUnie (hetzelfde als PvdA) en D66 (gebitsprotheses, mondzorg).

Wanneer mensen in het ziekenhuis wordt opgenomen, geldt daar een eigen bijdrage van 5 euro per ligdag voor bij PvdA, GroenLinks en de ChristenUnie. Het CDA vraagt een eigen bijdrage voor de tweedelijns tandheelkundige zorg en fysiotherapie (5 euro per behandeling).

D66 wil dat er een duidelijk onderscheid bestaat tussen reguliere zorg en alternatieve geneeswijzen. Wat die partij betreft mogen verzekeraars alternatieve geeswijzen aanbieden, maar buiten de zorgverzekering om. De PvdA wil het aantal spoedeisende eerstehulpcentra beperken.



Varia

CDA
Een goed verkiezingsprogramma heeft naar mijn mening een balans tussen het wat, waarom en hoe. Deze balans ontbreekt in de zorgparagraaf van het CDA, waarin vooral het ‘wat’ beschreven wordt. Het resultaat is een weinig inspirerende lap (regelmatig onbegrijpelijke) technocratenlingo, waarin vaak wordt gesteld dat er iets moet gebeuren, zonder dat aangegeven wordt waarom en hoe. Voorbeeld: “Om resultaten van wetenschappelijke inspanningen meer te verzilveren in termen van zorginnovatie en economisch renderende activiteiten, de zogenaamde kennisvalorisatie, zijn stappen nodig.” Hoogtepunt: iedereen die het woord taakverdelingsconcentratieafspraken gebruikt zonder daarbij in de lach te schieten, verdient een lintje of is CDA’er. Sesquipedalofobie kan worden uitgesloten.

PvdA
In verkiezingsprogramma’s worden vaak zinsconstructies gebruikt als: “er wordt ruimte gemaakt voor…”, “wetgeving hierover wordt voorbereid” en “er komen meer…”. Een tip voor de programmacommissie van de PvdA: hou er rekening mee dat lezers deze constructies zien als plannen die je partij wil verwezenlijken. Halverwege de zorgparagraaf neerzetten: “er komen meer ouderen” is dan wat onhandig. Hoewel het demografisch gezien een makkelijke verkiezingsbelofte is (breekpunt iemand?), waarbij je eens niet je standpunt hoeft aan te passen, is dat vast niet wat team-Cohen bedoeld heeft.

SP
De Socialistische Partij heeft een lijst met actiepunten geformuleerd. De analyse mist nogal, waardoor het stuk alleen mensen die toch al SP gingen stemmen overtuigt. Ik had meer verwacht van een partij waarin een intelligente, bevlogen epidemioloog als Agnes Kant een grote invloed had. Zorg was misschien wel hét thema waarmee de SP wist te scoren door een breed gedragen ongenoegen zichtbaar te maken, waardoor het onbegrijpelijk is dat de SP-zorgparagraaf nu niet veel langer is dan die van de PVV en Rita.

VVD
Het is de VVD gelukt om een tekst te schrijven waarin ‘waarom’, ‘wat’ en ‘hoe’ in evenwicht zijn, wat nogal in tegenspraak lijkt met de tamelijk snauwerige posters die de VVD het afgelopen jaar in abri’s heeft laten ophangen. De aandacht voor markt en ondernemen in de zorg was evenwel een aanwijzing dat het om de VVD ging. Ook wordt er – uiteraard – veel gerept over eigen verantwoordelijkheid van patiënten (of consumenten). Maar dan lees ik “kwakzalverij moet harder worden aangepakt”. Is het opzoeken van kwakzalverij niet de eigen verantwoordelijkheid van de patiënt? Zo nee, moeten zorgverzekeraars er niet toe worden aangezet alternatieve geneeswijzen uit hun vergoedingen te schrappen? Daar lees ik helaas niets over. Ik zou zeggen: maak er een poster van.

PVV
Al in de eerste alinea (er zijn er toch nog zes) staat een zin waar je flink je hoofd over kunt breken: “Iedereen heeft recht op de beste zorg die hij kan krijgen”. Dat betekent toch niet dat als de zorg in Nederland niet zo best is, iedereen dáár recht op heeft? Dat ‘iedereen’ slaat overigens niet op criminelen (daar moeten rechten van worden ‘afgepakt’) en – daar zijn ze dan – allochtonen en illegalen. De islamisering in de zorg moet immers worden tegengegaan. Dit standpunt staat haaks op het actiepunt “geef zorgverleners de ruimte”, maar dat zal Wilders waarschijnlijk niet zo zien. Hippocrates was ook links. Verder hebben Wilders en de zijnen het niet op ‘zorgbobo’s’. Er moet zelfs een einde komen aan de bobocultuur. Een oplossing is te vinden in een “pilot managementvrije zorginstellingen”. Het wordt lastig om een centraal aanspreekpunt te vinden als het een keer misgaat in zo’n instelling, maar daarvoor hebben we de Inspectie voor de Gezondheidszorg, die “gezag moet krijgen”. EN VOORAL: 10.000 EXTRA ZORGMEDEWERKERS

Binnenkort het tweede deel van de besprekingen van zorgparagraaf, waarin onder andere de thema’s kwaliteit, ethische kwesties en preventie worden behandeld. Ook zijn er de variabesprekingen van de programma’s van GroenLinks, D66, SGP, PvdD en Trots.

  1. 1

    Ik was helemaal niet van plan op de SP te stemmen. Nu dus wel, puur alleen omdat zij als enige van de marktwerking in de zorg af willen.
    Ik weet ook wel dat ik dan net zo gek wordt verklaard als de SP. Maar omdat mijn ervaringen als zorgwerker en zorg”klant” (aan beide kanten van het loket dus) bedroevend slecht zijn, ben ik het geloof in die zorgmarktwerking wel verloren.

  2. 2

    En nu is er 1 ding wat me opvalt: ze zijn het (over het algemeen) erg met elkaar eens! Blijkbaar valt er goed met elkaar te praten voor mooie afspraken over de zorg van de toekomst.

    Maar dan 1 vraag…waar waren ze dan allemaal de afgelopen jaren om dit te realiseren?

  3. 3

    @1: Hm, van de SP word ik nou juist niet zo enthousiast en dat heeft niet eens met mijn politieke voorkeur te maken. De zorgparagraaf heeft me teleurgesteld omdat het simpelweg erg schraal was.

    Wat die marktwerking betreft heb ik het idee dat marktwerking vaak wordt gebruikt als containerbegrip voor alles was er mis gaat. Net zoiets als managers. Of islam en allochtonen.
    Dan zijn er zaken die van elkaar gescheiden moeten worden.

    -Zorgverzekeringswet: ondanks dat marktwerking er een onlosmakelijk mechanisme in is, is strikte overheidsregulering dat ook. Het heeft een einde gemaakt aan het rare systeem van ziekenfonds en particuliere verzekering, waar ziekenfondspatiënten andere patiënten waren dan particulier verzekerden. Waarin huisartsen financieel gestraft werden als ze hun praktijk in een achterstandswijk hadden. In de Zorgverzekeringswet is basiszorg voor iedereen gegarandeerd, tegen een redelijke prijs. Díe marktwerking, daar merken de patienten niet veel van, en werknemers in de zorg ook niet.

    -DBC’s: DBC’s zijn een instrument voor prijsbepaling. Het maakt institutionele kosten zichtbaar, vergelijken wordt mogelijk. Vroeger waren er ook al instrumenten voor prijsbepaling, maar dat werd centraal geregeld. Prijsaanpassingen vonden pas ruim na productiviteitsopdrijvende innovatie plaats, waardoor de geleverde zorg te duur was. Dat leidde tot budgettering en daarmee tot gigantische wachtlijsten. Laten we toch we toch ook niet vergeten wat voor ellende dat was eind jaren negentig.

    Daarmee is niet gezegd dat ik marktwerking ten volle omarm (het lijkt soms wel alsof je of voor, of tegen bent, terwijl wordt vergeten waar het over gaat). Het is geen dogma, maar een methode. Gebruiken waar het goed is, beperken waar je het liever niet hebt. Zo denk ik dat de vrije vestiging van specialisten outdated is. Afbouwen, zoals PvdA doet bijvoorbeeld.

    Artsen horen ook niet in dienst te zijn van verzekeraars, verzekeraars runnen niet zelf ziekenhuizen.

  4. 4

    @2: Klopt, wat de zorg betreft (in ieder geval dit eerste deel), kan men snel vriendjes worden.

    Een aantal elementen dat ik persoonlijk interessant vond:
    -CDA wil meerjarenpolissen tegen gereduceerd tarief mogelijk maken. Dat verhoogt de neiging van verzekeraars preventieve programma’s aan te bieden.
    -GroenLinks denkt na over maximumprijzen voor DBC’s, gebaseerd op landelijke gemiddelden. Tegelijkertijd bestaat er misschien wel het gevaar dat ziekenhuizen de DBC’s tegen het maximum zullen blijven beprijzen (anders wordt het het jaar erop minder).
    -D66 wil het eigen risico uitsmeren over het polisjaar door per rekening 25% als eigen risico te beschouwen. De meeste mensen zullen daardoor niet meteen door een behandeling aan hun eigen risico zitten (wat prettig voor de portemonnee is). Doordat het eigen risico wordt uitgesmeerd, blijft het vraagbeperkende effect (volgens SPB) langer aanwezig.
    -Het centrum voor “anderhalfdelijnszorg” van D66 vind ik ook interessant. Laagdrempelig (dus ook relatief goedkoop) en goed ingericht voor zorgketens in de chronische zorg (diabetes, hartfalen) en zorg die eigenlijk niet bij de huisarts en ook niet bij het ziekenhuis passen.

    Wat me geen goed plan lijkt is mensen een eigen bijdrage te vragen voor het aantal dagen dat ze in een ziekenhuis liggen (pvda, CU, GL).
    De huisarts hoort wat mij betreft niet onder het eigen risico te vallen (VVD).

  5. 5

    @Roy: Je bent veel te genuanceerd over de marktwerking ;-)

    Zeker, de SP heeft het in het verkiezingsprogramma minder uitgewerkt dan sommige andere partijen. Toch is het die marktwerkingprincipe wel een belangrijk punt. Door Klink en vorige Balkkabinetten juist erg dogmatsich gepresenteerd en voor een aardig deel ook afgedwongen.

    Ik vind dat het bij alle partijen ontbreekt aan een duidelijke keuze m.b.t. de financiering van de zorg. Peperduur, inderdaad. Alles wat er tot nu toe is geprobeerd de kosten in te dammen, mislukt.
    Dus wordt het naar mijn idee tijd een keuze te maken:
    – blijven we met postjes schuiven, zonder dat het tot resultaat leidt?
    – of kiezen we voor een kwalitatief goed en voor iedereen bereikbare zorg (dat dus duur zal zijn)?
    – of vinden we het echt te duur en gaan dus onverkwikkelijke besluiten nemen?

  6. 6

    @5: Ik ben graag genuanceerd over de zorg en marktwerking is onderdeel van de zorg, dus daar ben ik ook genuanceerd over. Ik ken de zorg ook van twee kanten van de tafel, heb ook ervaren dat er dingen mis kunnen gaan, maar ik zie ook wel bepaalde mogelijkheden. Als ik iets niet wenselijk vind is centraal geplande, gebudgetteerde zorg.

    Ik ben het met je eens dat marktwerking te vaak dogmatisch benaderd is. Meer als doel dan als middel, vandaar dat ik daar expliciet op in ga in #4.

    Wat postjes schuiven betreft: in het tweede deel van deze bespreking komt AWBZ aan bod. Je begrijpt wel wat ik bedoel: dit en dat uit AWBZ naar Zvw, iets anders naar Wmo. Zus en zo weer uit Wmo naar AWBZ. Indicatieorganen worden groter etc.

    Ik kom binnenkort op de laatste twee vragen die je hier neerlegt terug, in de recensie van het boek “Een beter Nederland” (let op die ondertitel).

  7. 8

    Wat betreft die martkwerking is er één olifant die niemand noemt: een staatzorgverzekering spreid de risco’s het meeste uit en heeft ook lage overhead.