De arts bepaalt of je een kind mag

ivf-behandelingDe arts bepaalt of je een kind mag, kopte nrc.next vanochtend. Bij risico op grote schade voor kind moet de arts vruchtbaarheidsbehandeling afwijzen, stelt een nieuwe richtlijn van de Nederlandse Vereniging voor Obstetetrie & Gynaecologie (NVOG). Een goede zet, of begeeft de artsenorganisatie zich op een hellend vlak?

Het stuk staat (nog) niet online, maar de strekking is als volgt. Artsen staan geregeld voor het dilemma dat ze ouderparen niet willen assisteren in het krijgen van kinderen, omdat ze er niet op vertrouwen dat het welzijn van de kinderen verzekerd is. De ouders zijn niet in staat om goed voor de kinderen te zorgen, of de kans op erfelijke afwijkingen is zo groot, dat voor het lichamelijk welzijn van de kinderen moet worden gevreesd.

De artsenvereniging NVOG heeft daarom het Modelprotocol mogelijke morele contra-indicaties bij vruchtbaarheidsbehandelingen opgesteld dat vruchtbaarheidartsen een handvat biedt in het beoordelen van de kinderwens. De NVOG vindt dat de arts een ruime beoordelingstaak heeft.

,,Een van de kant van patiënten (maar ook van hulpverleners) veel gehoord argument tegen het betrekken van het welzijn van het kind bij de beoordeling van verzoeken om medische hulp bij voortplanting is dat mensen die langs natuurlijke weg kinderen kunnen krijgen (meestal) geen strobreed in de weg wordt gelegd als zij zich willen voortplanten, ook niet als er alle reden is voor bezorgdheid over het welzijn van hun eventuele kinderen. Is er geen sprake van meten met twee maten als dat wèl gebeurt bij mensen die onvruchtbaar zijn of om andere redenen zijn aangewezen op medische hulp bij voortplanting?”

,,Dat is niet vanzelfsprekend het geval. Het verschil tussen beide situaties is de causale betrokkenheid van de arts bij de realisering van de kinderwens van wie op medische hulp bij voortplanting is aangewezen. Het feit dat de arts daarmee medeverantwoordelijk wordt voor het welzijn van het toekomstige kind geeft hem of haar niet alleen het recht, maar ook de morele plicht om de hulpvraag mede in het licht van die verantwoordelijkheid te beoordelen”

De arts moet zijn beslissing natuurlijk niet licht nemen en met objectieve maatstaven kunnen toelichten. Het protocol geeft kort (heel kort) een aantal risicofactoren weer die de arts in zijn beslissing moet betrekken. Dan gaat het om gezondheidsproblematiek (erfelijke aandoeningen, etc.) en om psycho-sociale problematiek, zoals verslaving, verwaarlozing, alleenstaand ouderschap, relatieproblemen.

Feitelijk maakt een arts op basis van de hem bekende problemen een risicotaxatie. En daar zit het probleem. Het artikel in nrc.next verhaalt bijvoorbeeld over een vrouw die net haar man is kwijtgeraakt. Ze wil dat het ingevroren sperma bij haar wordt ingebracht. De arts vindt dat de vrouw ‘eerst maar eens een jaartje moet rouwen’. In hoeverre is hier sprake van een juiste risicotaxatie? Er zal best literatuur zijn die aantoont dat rouwende vrouwen hun verdriet op hun pasgeboren kind projecteren. Maar is dat altijd het geval. Kortom: in hoeverre is sprake van gegronde risicofactoren en in hoeverre is sprake van vooroordelen?

Een bijkomend probleem is dat de onderzoeksmogelijkheden van een arts nogal beperkt zijn. Hij zal niet snel langdurig bij het ouderpaar thuis kijken om een goede inschatting te maken van alle mogelijke risico’s. Hij zal moeten afgaan op hetgeen hem in de behandelkamer verteld wordt, op zijn eigen indrukken en misschien zo hier en daar nog wat kunnen nabellen. Dat is een tamelijk magere basis om zo’n belangrijke beslissing op te baseren. En ik wil niet villein klinken, maar aan de intermenselijke capaciteiten van veel artsen kan nog best wat verbeterd worden.

De arts die zich ontpopt als risicotaxateur en zich daarbij ook nog eens gebruik moet maken van beperkte informatie. Ik denk dat de NVOG nog eens goed aan het protocol moet gaan schaven.

Een reportage hierover van Netwerk:

  1. 1

    Risicotaxateur is een goed modern frame voor het beroep arts. Zeker in de nederlandse situatie waar trapsgewijs de risicotaxatie middelen duurder worden moet een arts in zijn beslissingen de beperking van zijn informatievoorziening meenemen.

    Je wordt op je wenken bediend Dimitri, in de artsenopleiding zit tegenwoordig een stevige dosis communicatie vaardigheden. Tel daarbij op dat de meerderheid van de geneeskunde studenten tegenwoordig vrouwen zijn en tel uit je communicatie winst. Toch blijft het aanhoren dat je kanker hebt niet fijn….

  2. 2

    Zou wel goed zijn als er wat meer selectie was op wie kinderen mocht krijgen. Helaas praktisch onuitvoerbaar, behalve voor die mensen die medisch ingrijpen nodig hebben om kinderen te krijgen. Aangezien dat medisch ingrijpen nog extra kosten voor de maatschappij met zich meebrengt, kan het geen kwaad om dan ook het nut/effect van de behandeling mee te nemen. Dus kijken of wannabe-ouders wel in staat zijn zo’n kind fatsoenlijk groot te brengen. Je geeft toch ook geen bypass-operatie aan een verstokte roker die een prognose van 3 jaar heeft (áls de bypass slaagt).

  3. 3

    @bismarck (2) En hiermee gaan we dus definitief het hellend vlak op. Levensgevaarlijk. Uiterste consequentie: Alleen voor de maatschappij bevorderlijke voortplanting wordt toegestaan. Hier komt wederom een bepaalde grens van het toelaabare in zicht. Wie mag wel, en wie mag niet. Dit probeerde men ook in het begin van vorige eeuw van staatswege in te voeren (en dit is niet eens een Godwin die om de hoek komt kijken). edit: We lijken wel steeds meer de weg kwijt te raken met de gedachte van een maakbare samenleving.

  4. 4

    Met het voortschrijden van de medische wetenschap wordt het maken van keuzes onvermijdelijk. Dat artsen deze keuzes, die zij nu al (moeten) maken, uit de behandelkamer in de openbaarheid brengen is een goede zaak. We zullen als samenleving moeten gaan bepalen wat nog wel en wat niet meer wordt behandeld. Onbenullige simplificatie’s zoals [email protected] hier te berde brengt kunnen we daarbij missen als kiespijn.

  5. 6

    Ik ben het niet geheel eens met Bismarck. Ja, het hellend-vlak argument is erg simplistisch maar met de voortplanting de meest primaire drift (“de enige drift”, in sommige reductionistische visies) van het biologische wezen mens is dit wel iets uiterst fundamenteels.

    Er kunnen allerlei redenen zijn om niet blij te zijn met het voortplantings-potentieel van een ander maar jezelf als maatschappij, of helemaal als arts, aanmatigen dat jij het recht hebt jouw visie daaromtrent ook als blokkade erop te gebruiken is gegeven die fundamenteelheid zelf ook fundamenteel.

    Het feit dat het hier niet gaat om “verbieden van” maar om “niet faciliteren van” is wat mij betreft bij een wat nadere beschouwing in feite al snel een wat goedkoop “advocaten-argument” om verantwoordelijkheid voor die fundamentele keuze te ontlopen: als hulp normaal is, is ontzeggen van hulp net zo goed actief ingrijpen.

    Voor wat het waard is: ja, bij bijvoorbeeld geestelijk gehandicapten heb ik hetzelfde gevoel. En dat gevoel is dus niet “er moet sowieso geholpen worden” of “er mag niet geholpen worden” maar wel een heel, heel erg terughoudende visie op het recht van de maatschappij om dit voor iemand te mogen bepalen. En nog weer veel terughoudender aangaande het recht van enkel een arts om dit te doen.

  6. 7

    zwaar hellend vlak met zware übermensch trekjes, niemand maar dan ook niemand heeft het recht voor een ander te bepalen of deze wel of niet kinderen mag krijgen

    daarbij zit er altijd een balans in de natuur, er is een wereld denkbaar waarin bijvoorbeeld mongooltjes een betere kans hebben te overleven dan de mens die nu als normaal wordt gezien, yin en yang, wij zijn allen 2 keerzijden van dezelfde munt

  7. 8

    Er worden nog genoeg nieuwe mensen verwekt zonder dat er een arts aan te pas kwam, hoor. Iedere keer dat ik mijn vrouw scheef aankijk, is ze weer zwanger in ieder geval.

  8. 9

    Een van de basis principes waar de geneeskunde op gebaseerd is, is het “niet schaden”. Mag je van een arts verwachten dat hij (mede) een leven creeert, waarbij de verwachting bestaat dat dit leven ernstig geschaad gaat worden? Gaat dat niet juist tegen de basis van het vak?
    Natuurlijk blijft de vraag in hoeverre een arts dit betrouwbaar kan beoordelen in de spreekkamer, maar het zal niet de eerste keer zijn dat er verhalen naar voren komen waarbij dit vermoeden wel aanwezig is. Ik noem als voorbeeld een vrouw die opnieuw zwanger wil worden omdat haar vorige 3 kinderen uit huis geplaatst zijn.
    Geneeskunde is een overwegend ethisch vak, is het dan zo vreemd dat deze mensen ook ethische bezwaren mogen opvoeren? Misschien beslist de arts niet of jij een kind mag, maar of hij/zij wil meewerken aan het verwekken van jouw kind. Het staat een andere arts natuurlijk vrij een andere ethische beslissing te maken.

  9. 10

    @9: aardige invalshoek.

    Ik ben geneigd waarde te hechten aan het argument “Dat is niet vanzelfsprekend… verantwoordelijkheid te beoordelen”, zoals verwoord in de post. Maar: die verantwoordelijkheid reikt in professionele zin niet verder dan de medische kant van het verhaal. Dus: onverantwoord grote kans op een aangeboren afwijking? Dan (misschien) niet doen. Kinderwens als rouwverwerking? Daar heeft de arts niets over te zeggen.

    Dat een arts vervolgens omwille van ethische bezwaren niet aan de zwangerschap wil meewerken, prima. Dat recht moet hij / zij wat mij betreft hebben. (Maar, het ziekenhuis moet wel kunnen voorzien in een arts die wel mee wil werken, net zoals bij weiger-ambtenaren (toch?).)

  10. 11

    Ik wilde net Michelle komen beschuldigen van dat misplaatste heilige ontzag voor de medische stand waar ik me nu al jaren aan erger… toen ik zag dat [email protected] dat al beter deed.

    Ja, precies ja. Medici moeten zich niet aanmatigen een ander dan persoonlijk oordeel over ethische kwesties te kunnen vellen. ALS er al iets is dat een blokkade opwerpt op andere dan direct medische gronden dan dient dat “de maatschappij” te zijn en niet interne regeltjes voor een specifieke beroepsgroep.

    Zoals gezegd in #6 vind ik sowieso dat je erg terughoudend moet zijn met regels hieromtrent, ook als maatschappij, maar als enkele beroepsgroep moet je dat dus nog veel meer. Medici schatten veel te vaak hun competenties als verder reikend in dan ze daadwerkelijk doen. Hun competentie is medisch van aard, niet ethisch.

  11. 12

    interessante reacties. want hoe komt zo’n arts tot zo’n afwegingskader? Waarschijnlijk grotendeels vanuit de maatschappij en haar behoeftes. De cirkel is rond.

    De maatschappij bestaat overigens niet, het is op z’n best een gemiddelde van meningen en waarschijnlijker dat de diepste beurzen het meest invloed uitoefen op de richting. Belangrijke vraag is wat voor een maatschappij en voor een arts het doel van die keuze of afweging is. Is dat het bevorderen van een gelukkig bestaan of het optimaliseren van het rendement?

  12. 13

    @9 Het gevaar zit ‘m volgens mij in wat je de ‘verwachtingen’ noemt. Verwachtingen zijn voorspellingen over toekomstig gedrag. Hoe weet een arts dat een rouwende vrouw geen goede moeder zal zijn? Misschien baseert hij zich op statistiek of epidemiologie, maar dat zegt niets over deze individuele zaak. Je beoordeelt mensen op basis van kansberekening, besef dat wel.

  13. 14

    Het gaat hier niet over artsen die mensen verbieden kinderen te krijgen. Als mensen niet op natuurlijke wijze kinderen kunnen verwekken is het geen grondrecht dat een arts ze daar bij helpt. Vaak heeft de verminderde vruchtbaarheid een oorzaak die de patienten ook minder geschikte ouders zou maken: stress, drugsgebruik, genetische afwijkingen, genetisch slechte match (bijv. inteelt).
    De Pavlovreactie van sommige mensen hier dat het onmenselijk zou zijn om mensen in hun eindeloze (en soms destructieve) voortplantingsdriften te beperken is zo naief. Sommige mensen zijn niet geschikt om kinderen te krijgen of op te voeden. Heel zielig voor ze maar als je ze daar toch toe in staat stelt creeer je er slachtoffers bij: de kinderen.
    Als het probleem alleen biologisch is en je zonodig kinderen wil, adopteer dan. Daar wordt niet voor niks een stuk strenger gekeken naar of je wel een goede ouder zou zijn. Ook een beetje scheef he, je biologische kinderen mag je in een situatie ter wereld brengen waarvan we het onacceptabel vinden dat je een ander kind in grootbrengt.

  14. 15

    @14: Het zit hem ook een beetje in het (naar mijn mening misplaatste) idee dat veel mensen hebben, dat hun kind hun bezit is. Wat mij betreft mag er wel wat meer consideratie aan het kind zelf gegeven worden, dan aan de blijkbaar onvervreemdbare rechten van de ouders om kinderen te krijgen, tot op zekere hoogte ongestraft te mogen mishandelen, indoctrineren, verwaarlozen, of anderszins op te voeden tot een psychiatrisch en/of crimineel geval.

  15. 16

    @ 15:

    Blijft in ieder geval nog steeds het “maatschappij versus arts” argument staan. ALS je dit wilt regelen, wil je het mijns inziens per wet regelen, en zeer zeker niet geregeld laten worden door interne regels van een specifieke beroepsgroep die over zaken van ethische aard net zo veel en net zo weinig beslissings-bevoegdheid heeft als ieder andere.

  16. 17

    @16: Ik dacht dat we artsen juist meer bevoegdheid geven over ethische beslissingen dan “ieder andere”. Dat lijkt me zelfs de belangrijkste reden voor de beschermd beroep status ervan.

  17. 18

    @17: Daar waar we dat doen moeten we dat dus niet doen. Zoals gezegd, de competentie van een medicus is medisch van aard, niet ethisch.

  18. 19

    @rene, artsen en verpleegkundigen hebben veel te maken met ethiek en krijgen daar ook les in, ethiek komt in de zorg vaak om de hoek kijken, wanneer staak je een behandeling, hoe lang ga je met iets door als je weet dat iets geen zin heeft, morfine is pijnbestrijding maar ook een verzwakker waardoor je eerder dood gaat, bij beslissingen over leven en dood komt er altijd ethiek om de hoek kijken net als met zoveel ander medische dingen

  19. 20

    @ gbh: Het feit dat er situaties zijn waarin het onvermijdelijk is dat een arts beslissingen neemt op basis van niet direct medische gronden wil niet zeggen dat je die situatie als wenselijk moet gaan beschouwen.

    Het oordeel over de wenselijkheid van de voortplanting van een persoon is (heel) misschien aan niemand, en in geen geval aan een willekeurige arts. Dat is het enige waar dit om gaat.

  20. 21

    @rene, het bepalen van wat wel en niet een medische grond is is al ethiek, net als jouw laatste zin ook ethiek is

    ethiek is het geweten waarmee je keuze’s maakt, bij dingen heb je geen geweten nodig, bij mensen wel en zorg is werken met mensen, medische grond of niet

  21. 22

    @20: Geen enkele willekeurige arts zou hier een definitief oordeel over kunnen vellen. De patient kan altijd naar een andere arts. Als het ook maar een beetje een twijfelgeval is zal er altijd wel een arts zijn die bereid is om te helpen.

  22. 23

    @21: Slechts één vraag: heeft een arts het recht om, bijvoorbeeld in dat rouw-verwerkings voorbeeld, te bepalen of een persoon een kind mag krijgen of niet (al is het maar via onthouden van hulp)? Zo ja, dan krijg ik #7 niet gerijmd, zo nee ben je in het luchtledige aan het reutelen over dingen waarover we het niet hebben.

  23. 24

    @22: Dat is de gewenste situatie, maar hier gaat het dus nu juist om vanuit de beroepsgroep aan die hele zelfde beroepsgroep voorgeschreven regels. Met individuele gewetens-bezwaarden heb ik algemeen niet veel moeite inderdaad, maar met instanties die ook maar in bepaalde mate voorschrijven wat de uitkomst moet zijn wel.

  24. 25

    @23, van wie waren deze prachtige woorden: de competentie van een medicus is medisch van aard, niet ethisch ?

    medisch en ethisch gaan samen, luchtledig of niet, verder is je vraag een open deur

  25. 26

    Ethisch en het leven gaan samen. En verder is mijn vraag het enige waar dit gesprek over gaat, dus als het een open deur is had je de conclusie moeten trekken dat je verder niets relevants te zeggen had.