Afwijkend gedrag is iets anders dan een ziekte

OPINIE - Is ADHD een ziekte of is er sprake van afwijkend gedrag? Indien het laatste, is het dan ethisch verantwoord daarvoor medicijnen voor te schrijven?

De Telegraaf Vrouw kwam twee weken terug geleden met een artikel over een school die ouders voor de keus stelde, of kind aan de Ritalin, of kind van school.

Het zette weer even de schijnwerper op het fenomeen ADHD in de klas. Cijfers van de SFK, Stichting Farmaceutische Kengetallen, laten zien dat er in 2013 weer een stijging van bijna tien procent is ten opzichte van 2011 bij het aantal jonge gebruikers (<18 jr) van methylfenidaat, het middel dat het meest bij ADHD wordt ingezet. Steeds meer kinderen ontvangen de diagnose ADHD en steeds meer kinderen krijgen medicijnen. Zo sluipt er een gewoonte in het denken over drukke kinderen, terwijl er altijd nog controverse bestaat of ADHD überhaupt wel een ziekte is. Want bij ADHD schijnt er geen aantoonbare fysieke of chemische abnormaliteit te zijn.

Psychologe Laura Batstra (docente aan de RuG) is een van de mensen die vindt dat ADHD geen bewezen neurobiologische hersenstoornis is. Zij stelt dat ADHD niets anders dan problematisch hyperactief en ongeconcentreerd gedrag is. Er is volgens haar sinds de invoering van de naam ADHD in 1980 veel hersenonderzoek gedaan naar achterliggende neurologische en biologische oorzaken. Desondanks zijn deze nog nooit aangetoond.

Het Duitse tijdschrift Der Spiegel haalt in een artikel de uitvinder van de Ritalin aan, Dr. Eisenberg, die schijnt te hebben gezegd dat ADHD feitelijk een verzonnen ziekte is. Een verzonnen ziekte die met het verschijnen in het diagnostisch handboek van de psychiatrie legitimiteit verkreeg.

Natuurlijk zijn er drukke kinderen en hele drukke kinderen. Maar afwijkend gedrag is iets anders dan een ziekte. Een van de manco’s van de diagnosticering van ADHD is het feit dat het altijd een subjectieve beoordeling is. Het niet kunnen richten van aandacht, hyperactiviteit en impulsiviteit hebben geen cijfer achter de komma waarmee derden precies kunnen meten hoe groot de afwijking is. Wanneer ben je dus ‘ziek’? En wie bepaalt dat je ‘ziek’ bent? De beantwoording van deze vragen gaat goed zolang de verschillende stakeholders rondom het kind het met elkaar eens zijn. Maar als de leerkracht vindt dat je kind aan de Ritalin moet en jij bent het er als ouder niet mee eens, heb je een flink belangenconflict.

In Australië was er in 2011 een voorstel vanuit de NHMRC (National Health and Medical Research Coucil) om een passage in de national guidelines op te nemen om ouders uit de ouderlijke macht te zetten als deze weigeren om hun kinderen bij ADHD te laten behandelen. Toen na onderzoek bleek dat er belangenverstrengeling bestond tussen het onderzoeksorgaan en een farmaceutisch bedrijf dat ADHD medicijnen produceert, werd de omstreden passage een jaar later dankzij minister van Gezondheid Mark Butler geschrapt. Is dit de richting die we op gaan? Ouders die verplicht worden om hun kind een behandeling te laten ondergaan?

Je bent in Nederland vrij om te beslissen of je je kind laat behandelen of niet. Maar die vrijheid is niet meer dan schijn als de sociale omgeving of een school je kind uitkotst. Bij de vraag wel of geen medicatie, zou het belang van het kind centraal moeten staan. De leerkracht die om medicatie roept, kan het belang van het kind voorop hebben gesteld, maar hij heeft zeker ook een ander belang, de rust in de klas en mogelijk zijn eigen rust. De leerkracht neemt het recht om een diagnose te stellen voordat er ook maar een medisch onderzoek is geweest. Het geeft aan hoe algemeen geaccepteerd het idee van medicatie bij afwijkend gedrag van kinderen nu al is.

Het Zwitserse NEK (National Advisory Commission on Biomedical Ethics) gaf kritisch commentaar op het toedienen van Ritalin in hun schrijven Human enhancement by means of pharmacological agents. Wij zijn terughoudend, zo schrijft NEK, omdat farmaceutische middelen gedragsveranderingen veroorzaken zonder het kind te leren hoe het deze veranderingen uit zichzelf kan bewerkstelligen. Het kind wordt een essentiële leerervaring van autonoom handelen ontzegd, namelijk hoe het zijn eigen gedrag kan beïnvloeden met zijn eigen beslissingen. NEK stelt ook dat het ADHD-stigma de persoonlijkheid en het zelfbeeld van het kind op een negatieve manier aantasten.

Ook bij de vraag of een kind de sticker ADHD moet krijgen, zou het belang van het kind centraal moeten staan. Als je afwijkt van de norm, ben je toch niet meteen ‘ziek’? Maar de snelheid van de samenleving, de prestatiedrang, de grote klassen, de stress van de leraar, ze vragen allemaal om een beperking van de bandbreedte. Er is geen plaats meer voor al te grote verschillen in de klas. Maatschappelijke competitie en prestatie zijn leidend en de kinderen moeten zich daarnaar voegen. En de sticker geeft toch ook wel voordelen: begrip, extra aandacht, hulpverlening, het ‘rugzakje’.

Wat als we het eens om zouden keren, als we de behoeften en interesse van het kind als uitgangspunt nemen? Wat als we de school eens verantwoordelijk zouden stellen voor het creëren van een leefomgeving waarin elk kind goed kan functioneren? Zonder Ritalin.

Komend schooljaar is het zover. Dan worden scholen verplicht ook zorgkinderen een plek te geven. Zij mogen kinderen die passend onderwijs nodig hebben dan niet meer weigeren. Er zal jaarlijks 150 miljoen voor bijscholing vrijkomen. Hopelijk wordt het voor scholen daarmee interessant om alternatieve oplossingen voor drukke kinderen te overwegen. De leerkracht bijscholen met Druk in de Klas bijvoorbeeld, een leerkrachtmethode die in de VS goede effecten bleek te hebben en nu voor de Nederlandse scholen wordt aangepast. Of zorgen voor minder prikkels in de klas – digibord, ipad en mobieltje eruit. En gezonde traktaties invoeren waarmee de synthetische kleurstoffen die kinderen drukker schijnen te maken de klas niet meer inkomen.

Er zijn de laatste tijd meer geluiden te horen van artsen die vragen om terughoudender te zijn met het stellen van de diagnose ADHD en het geven van medicatie. Een goed plan naar mijn idee. We hebben het hier immers niet over een aspirientje. Daarbij komt dat het wijdverbreide idee dat Ritalin de schoolprestaties zou verbeteren, volgens het eerste langdurige ADHD-gerelateerde onderzoek in Australië, kul is.

Sterker nog, kinderen die geen medicatie namen, deden het beter. Minder diagnosticeren is ook welkom. We hebben het over kinderen die hun hele leven nog voor zich hebben en die als ieder ander geaccepteerd willen worden zoals ze zijn. Kun je een zeven- of twaalfjarige verantwoordelijk houden voor hoe hij zich gedraagt? Hij is zo geworden door wat hij in zijn leven (niet) heeft ervaren. Niemand kan precies aangeven wat de oorzaak van problematisch hyperactief en ongeconcentreerd gedrag is. Als je kinderen aan de medicijnen zet, krijgen zij de zwarte piet toegespeeld.

Ergens las ik de volgende opmerking. ‘Geef als een kind hyperactief gedrag laat zien, de ouders en leerkracht Ritalin. Zeker weten dat het kind dan rustiger wordt.’ Ik ben vóór. Interessant experiment.