COLUMN - Onlangs kopte de Volkskrant in verband met de kostenstijgingen in de zorg: “Wachtlijsten: zo gek nog niet?“ Een vraagteken is daar niet nodig, betoogt G. Drios.
Het basisidee van wachtlijsten in de zorg is heel eenvoudig. Het is niet leuk om op een behandeling te moeten wachten en het wachten veroorzaakt kosten. Voor iemand in kritieke toestand zijn deze extreem hoog, maar voor iemand anders zijn ze misschien wat lager. Stel, wij zouden deze kosten kennen en alle kosten van alle wachtenden gedurende een jaar bij elkaar optellen. Vervolgens zouden we kunnen proberen dit bedrag te verlagen door de capaciteit uit te breiden, bijvoorbeeld door extra specialisten in dienst te nemen.
Dat is niet altijd zinvol. Het is alleen zinvol als de jaarlijkse kosten van de uitbreiding niet hoger zijn dan de jaarlijkse verlaging van de kosten van het wachten en dat is niet altijd het geval. Dus, in een optimale situatie vinden uitbreidingen alleen plaats als de kosten daarvan de verlaging van de kosten van het wachten niet overstijgen. Anders kost het meer dan het opbrengt. Zolang de extra specialisten niet gratis zijn, zullen ook in een optimale situatie wachtlijsten blijven bestaan. Het zorgaanbod maar steeds te blijven verhogen tot zelfs de laatste boze reageerder op Telegraaf.nl niets meer te klagen heeft, is niet zinvol maar gewoon veel te duur en nergens voor nodig.
Dit idee is al heel oud, ik ken het uit een boek daterend van 1962. Het is alleen zo dat het uit de vervoerseconomie afkomstig is, uit een model dat het fileprobleem beschrijft. Ik vraag me af of dergelijke overwegingen ook al in de gezondheidseconomie hun intrede hebben gedaan. Zo niet, dan valt daar voor ons allemaal nog enig voordeel te behalen. Een ziekenhuis is immers eigenlijk ook een soort infrastructuur, net zoals een weg of een luchthaven, en patiënten op een wachtlijst staan toch eigenlijk ook in een file.
Het probleem met wachtlijsten is dat daarvoor vaak het principe wordt toegepast van “wie het eerst komt het eerst maalt” en dat werkt vrij beroerd. Vooral in de zorg mag het niet zo zijn dat bijvoorbeeld een spoedgeval eerst moet wachten op iemand met een vrij kleine aandoening, want dan kunnen er in het ergste geval zelfs doden vallen. Gelukkig gebeurt dat niet omdat in zulke gevallen ook nu al voorrangsregels worden toegepast. Zo worden bijvoorbeeld in de spoedeisende hulp van ziekenhuizen de wachtende patiënten naarmate van urgentie gegroepeerd, waardoor de meest urgente gevallen altijd meteen worden geholpen, ook als de wachtkamer vol zit. Om dergelijke spoedgevallen kan het in de hele discussie over wachtlijsten in de zorg ook eigenlijk niet gaan. Het kan alleen om patiënten gaan die wel zouden kunnen wachten, dus om patiënten met een lagere prioriteit. Voor hen kan ik mij dan weer voorstellen dat het soms om ethische redenen niet verstandig is om van het “wie het eerst komt het eerst maalt”-principe af te wijken. Toch zal er vermoedelijk nog steeds een grote groep overblijven voor wie ook dat niet het geval is.
Voor deze laatste groep is dan het volgende probleem dat iemand die bovenaan op de wachtlijst staat, doorgaans geen rekening houdt met de kosten die hij aan de wachtenden oplegt die na hem komen of, anders uitgedrukt, dat niemand rekening houdt met de kosten van de wachtenden lager op de lijst. Als dat wel zo zou zijn, zou iedereen zijn eigen urgentie willen relativeren en op deze manier zou met betrekking tot de wachtlijsten een optimale situatie kunnen worden bereikt, een situatie met wachtlijsten die in vele gevallen vermoedelijk ook korter zijn dan tot nu toe het geval is. Maar zolang dat niet zo is, zijn er ook klachten, gaat het nooit snel genoeg en zijn de wachtlijsten langer dan nodig.
Dit mechanisme werkt in het eenvoudigste geval met extra heffingen voor wie voor in de rij staat of misschien met extra vergoedingen voor wie moet wachten. In het geval van heffingen mogen deze natuurlijk niet te hoog worden omdat het niet zo kan zijn dat alleen nog de rijke patsers snel worden geholpen. Daarnaast zal de uitwerking van een dergelijk mechanisme ook rekening moeten houden met de belangen van vele verschillende partijen en dat is vermoedelijk heel erg moeilijk. Aan de andere kant is de literatuur over dit onderwerp zeer omvangrijk. Relevante steekwoorden zijn bijvoorbeeld congestie, externe effecten of, iets minder bekend, Clarke-taxes. Ik vermoed dat op de meeste detailvragen binnen de uitwerking van een dergelijk mechanisme het antwoord al ergens klaar ligt.
En wie een dergelijk mechanisme niet haalbaar acht, moet dan maar met klachten leren leven. Maar ook in dat geval hoeven niet alle klachten over wachtlijsten in de zorg ook tot een uitbreiding van de zorgcapaciteit te leiden.
Reacties (1)
Optimaal, MITS (en dat is een hele grote mits) je alles perfect kunt kwantificeren. Lukt dat niet, dan is het systeem per definitie niet optimaal. Dus laat ons beginnen met de eerste assumptie: “in een optimale situatie vinden uitbreidingen alleen plaats als de kosten daarvan de verlaging van de kosten van het wachten niet overstijgen”.
Ten eerste: dit criterium komt uit de lucht vallen. Het is zeker niet de enige manier om een optimale situatie te definiëren, al is het maar omdat het gedefinieerd wordt met slechts twee variabelen: kosten van wachten en kosten van uitbreiding.
Maar laat ons in deze econometrische fantasie meegaan. De kosten van uitbreiding zijn al lastig vast te stellen, maar wat zijn in ’s hemelsnaam de kosten van wachten? Wat kost een dag pijn? Wat kost een dag korter leven? Wat kost het verlies van een kind? Is een kind duurder dan een bejaarde? Is een directeur meer waard dan een illegale Pool?
Want dat is waar deze redenering, die de auteur niet voor niets uit de vervoerseconomie kent, op uitdraait. En de gevolgen zijn eenvoudig voorspelbaar. Want waar cijfermatige criteria ingevoerd worden, worden eenvoudige vooroordelen in getallen vertaald door een handjevol bureaucraten. Dus een manager met een longontsteking krijgt gewicht 13, en een helpdeskmedewerker met borstkanker slechts 12.7. En dus gaat de manager voor en voor die helpdeskmedewerker 10 anderen.
Maar deze ideeën komen niet uit de vervoerseconomie. Dit stelsel heet utilitarisme en er is een goede reden waarom dat een besmette term is. Het is een perverse manier van denken die problemen te lijf gaat met middelen die daar niet geschikt voor zijn.