Zorg aan de keukentafel

ANALYSE - De zorgkosten dreigen onhoudbaar te groeien. De regering poogt ook hier te bezuinigen: deels door moralisme, deels door nieuwe woorden aan oude mechanismen te koppelen. Als we niet proberen nauwkeuriger te spreken over de problemen, zijn ongekende sociale problemen de komende jaren op de gemeentelijke agenda gezet.

De Vereniging van Nederlandse Gemeenten (VNG) heeft op 16 januari van dit jaar een stevige brief (pdf) aan Rutte gestuurd over de problemen van de decentralisaties in het sociaal domein. Dat moet een succes worden, maar het is de vraag of het lukt met de stapeling van bezuinigingen, zo vat ik de VNG-boodschap maar even samen.

De aansporing van Martin van Rijn (PvdA) om je om de verzorgingsbehoefte van je ouders te bekommeren stemt mij vrolijk. Hij deelt de budgettaire zorgen over de stijgende zorgkosten met Edith Schippers (VVD). Maar hij geeft er een moraliserende draai aan, waardoor deze coalitie zich zou kunnen onderscheiden in positieve zin.

Zorg en draagvlak

‘De helft van alle mensenjaren verloopt in hulpbehoevendheid,’ schreef Bram de Swaan in 1976, in De Gids. Het was de lapidaire opening van zijn stuk over de verstatelijking van de verzorgingsarrangementen. Dat gaat ook over de vergrijzingszorg, waarin ons land een opmerkelijke positie heeft. In het nieuwjaarsartikel van Chris Buijink (secretaris-generaal van het ministerie van Economische Zaken) in Economisch Statistische Berichten (ESB), wordt geïllustreerd hoe extreem de prognose van de kostenstijging van de vergrijzing er voor Nederland uit ziet. Buijink verwacht een opwaartse premiedruk, die slecht is voor de economie.

Maar er is natuurlijk meer aan de orde dan ouderenzorg: ook sociale werkvoorziening, dagopvang voor verstandelijk gehandicapten en dementerenden, jeugdzorg, enzovoort. De gemeenten worden geacht al die taken beter te kunnen vervullen, omdat zij aan de ‘keukentafel’ verbindingen maken tussen de formele en informele hulpverlening. Dat wordt ook wel “de kanteling” genoemd, die in de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) is beproefd: niet meer ‘recht’ op een voorziening bij een bepaalde drempelwaarde, maar ‘compensatie’ voor de hindernissen die de aanvrager ondervindt bij een volwaardig sociaal bestaan. De lokale bestuurders zijn er trots op, want het levert geld op en de benadering is nog goedkoper ook. Alleen, de VNG signaleert dat de rechters steeds meer de compensatie als een recht gaan beschouwen en daarmee de speelruimte voor de kanteling verkleinen.

Charitas en staatszorg

Als het zo simpel is om zorgkosten terug te dringen, waarom hebben we het dan niet eerder bedacht? Alexis de Tocqueville schreef over de Engelse verzorgingsstaat in 1836. Er zijn twee soorten liefdadigheid, meende hij: de individuele en de publieke vorm. De individuele aalmoes schept ‘waardevolle banden tussen de rijke en de arme.’ Dat is de individuele en vrijwillige zorg. ‘Bij de wettelijke bijstand  is dit geenszins het geval. Deze houdt de aalmoes in stand, maar berooft haar van haar moraliteit.’

Paul Frissen noemt de gecollectiviseerde en verstatelijkte solidariteit anoniem en abstract. Dat moet, omdat die niet berust op ‘persoonlijke gevoelens van mededogen en de daaruit af te leiden liefdadigheid.’ (p.156) Kan collectieve solidariteit dan alleen maar abstract zijn? Frissen zegt van wel, omdat ‘concrete solidariteit altijd specifiek is en daarmee niet collectief  kan zijn.’

In dit spanningsveld ziet De Tocqueville het probleem van de rijke, die zich geplunderd voelt door een inhalige vreemde en de arme die  ‘geen enkele dankbaarheid [voelt] voor een gunst die hem niet geweigerd kan worden en die hem overigens ook nooit tevreden kan stellen.’ (p.43)

Het lijkt het spanningsveld dat veel goed bedoelde sociale wetgeving kwelt: het persoonsgebonden budget was een mooie vondst, maar het bezweek aan zijn succes. Als we een individu ‘rechten’ geven, is de kans op budgettair uit de rails lopen groot.

De trechter van Dunning

Zo nieuw is het allemaal niet. Ruim twintig  jaar geleden werd een geleerde commissie gevormd die zich moest buigen over bezuinigingsmogelijkheden in de zorg. Die werd voorgezeten door de hartspecialist Dunning. Hij maakte de trechter van Dunning, die nog wel eens wordt bepleit als een nuchtere manier om de werkelijkheid te bekijken en daarover te beslissen.

We zouden ons eenvoudige vragen kunnen stellen over de dingen die nodig zijn voor een volwaardige deelname aan de samenleving, in de zorg, in het ziekenhuis. Dat is het eerste criterium dat ook in de Wmo wordt gevolgd. Het tweede criterium is of de interventie of ingreep werkt. Dan volgt de vraag of het ook doelmatig is, of de inzet van middelen en resultaten met elkaar in verhouding zijn. Pas dan komt de vraag of de ingreep tot de collectieve lasten moet worden gerekend, de demarcatielijn tussen individuele verantwoordelijkheid en een collectieve zorgplicht.

Dunning voegde later nog een vijfde zeef toe, het criterium van de relatieve (ziekte-) last. Het is een elegante manier van denken over het probleem van de stijgende zorgkosten. Of veel met het advies gedaan is, is een andere vraag.

Zorgkosten en decentralisatie

Als het Rijk moet bezuinigen, wordt wel vaker gedecentraliseerd, zoals in de volkshuisvesting. Maar de decentralisaties in het sociaal domein zouden toch wel eens een zeer belangrijke vernieuwing kunnen zijn, omdat het een probleem van ons allen is.

Decentraliseren moet ook in de gezondheidszorg. Het kostenprobleem speelt daar ook, waar bijvoorbeeld artsen niet graag afwegingen met hun patiënten bespreken over het einde van het leven. Sommige kosten en ingrepen worden een beetje onzinnig als men oud is. Maar iedereen weet ook dat het leeuwendeel van de kosten in de gezondheidszorg in de laatst twee jaar van je leven worden gemaakt. Helpt kleinschalige buurtzorg daarbij?

Het probleem doet zich ook voor in de sociale zorg en de gecollectiviseerde solidariteit. Ook die kosten zijn te hoog en hebben de neiging nog verder en ook snel te stijgen. Het PGB ontspoorde omdat dingen die vroeger uit persoonlijke en specifieke solidariteit gebeurden, nu als arbeid via het PGB werden betaald. Mengvormen van individuele en collectieve solidariteit veroorzaken doorgaans narigheid. Ook andere sociale kosten liepen uit het spoor: de dagbesteding en begeleiding via de Awbz, de huishoudelijke hulp voor licht zorgbehoevenden.

Dus is de “kanteling” bedacht: we moeten maatwerk leveren. Maar maatwerk is niet iets waarin de overheid excelleert. De overheid moet gelijke gevallen gelijk behandelen; de overheid moet transparant zijn; de overheid moet zuinig beheer voeren over budgetten. Dat betekent dat ook gemeenten standaarden zullen moeten hebben en naleven, dat hun handelen door rechters zal worden getoetst aan het gelijkheidsbeginsel.

Kunnen de gemeenten aan die verplichte rol ontsnappen? Ik zie niet goed hoe. Vroeger werd door het CIZ (Centrum Indicatiestelling Zorg) geïndiceerd. Daarvoor bestonden ingewikkelde en lange formulieren, die leidden tot soms onverteerbare uitkomsten en hoge kosten. Dat gaan we nu heel anders doen, zeggen we, door arrangementen aan de keukentafel. Dat zijn mooie woorden, maar het is nog steeds een “indicatie-stelling”.

Bezuinigingen ingeboekt

Iedereen is blij met het maatwerk: lagere kosten en tevreden klanten. Het kan niet mooier voor een zuinig Rijk. Bij de overdracht van rijksverantwoordelijkheden naar lokale overheden zullen derhalve de middelen maar mondjesmaat meekomen. Dat betekent: er moet schaarste verdeeld worden en die schaarste moet nog op maat geknipt en gesneden worden ook. Het lijkt een vrijwel ondoenlijke opgave.

In de recente brief van VNG aan Mark Rutte staat het budget voor huishoudelijke hulp met 75 procent gekort wordt, want die hulp moet gericht worden op ‘hen die het echt nodig hebben en het niet uit eigen middelen kunnen betalen.’ Maar 80 procent van die klanten zit al in de laagste inkomensgroep, dus VNG noemt die bezuiniging ‘meer dan twijfelachtig.’

Vervolgens gaat het over de extramuralisering van de zorgzwaarte pakketten: mooi  jargon, maar het betekent dat de lichtere zorgbehoevenden (vooral ouderen) thuis verzorgd zullen worden en niet meer in een instelling. Dat leidt tot een groot risico voor gemeenten en de Wmo-budgetten, want de vraag naar huishoudelijke hulp zal daardoor sterk toenemen.

De kritiek van de VNG is netjes verwoord, maar bikkelhard. Mensen voelen zich wel met elkaar verbonden. Maar soms kost die verbinding wel eens wat.