Laat buitenstaanders meekijken in de tbs-kliniek

Een gastbijdrage van Ko Hummelen, bijzonder hoogleraar forensische psychiatrie aan de Rijksuniversiteit van Groningen. Het stuk is ook te lezen op Sociale Vraagstukken.

De veroordeling van Julian C. laat onder meer de weerstand tegen tbs bij verdachten zien. De motivatie van een voor tbs-behandeling kan bevorderd worden door verbetering van het behandelmilieu in de kliniek. Dat vraagt om meer meekijken van buiten.

In de forensische psychiatrie is altijd sprake van dwang en drang. Patiënten met een psychiatrische stoornis of ziekte hebben vrijwel niets te willen. Daardoor bestaat er bij deze patiënten vaak weerstand tegen hun behandeling. Vooral de tbs-maatregel leidt nog al eens tot heftig verzet. Dat valt recentelijk ook af te leiden uit het verzet van Julian C. om mee te werken aan een psychiatrisch onderzoek. (Formeel kan een  rechter alleen tbs opleggen als een stoornis is vastgesteld, red.) De opgave voor de tbs-kliniek is om die weerstand zo veel mogelijk te overwinnen. Ze moeten patiënten motiveren mee te werken aan hun (soms opgedrongen en gedwongen) behandeling. Dat is nodig en nuttig want de meest effectieve behandeling is die waarvoor de patiënt zelf ‘kiest’.

Tbs-behandeling is te sterk intern gericht
Of de patiënt gemotiveerd is voor de behandeling hangt niet alleen van hemzelf af, maar ook van het behandelmilieu in de kliniek. Om een gunstig behandelmilieu te kunnen creëren, scheidt elke klinische setting, dus ook de tbs-kliniek, zich af van de omringende samenleving. Daarbinnen gelden eigen regels waardoor pathologisch gedrag beter kan worden gehanteerd dan in de maatschappij. Door die afgrenzing kan de tbs-kliniek de patiënten ruimte bieden om nieuw gedrag aan te leren.

Maar er zijn ook nadelen aan die afscherming verbonden. Bij medewerkers en patiënten namelijk ontstaat, bewust of onbewust, een eigen norm van ‘zo doen we het hier’. En dat werkt behoudzucht in de hand. Daarnaast leidt de interne gerichtheid ertoe dat de kliniek relatief weinig aandacht heeft voor de vraag hoe de patiënt zich straks in de samenleving moet handhaven. Niet de eisen om in een vervolgsetting of de samenleving te kunnen functioneren, maar het actuele gedrag van de patiënt in de kliniek staat centraal. En dat heeft negatieve gevolgen voor de kans op recidive en daarmee voor de acceptatie van de terbeschikkingstelling in de samenleving. Elke keer dat een tbs’er recidiveert, klinkt in de samenleving een steeds luidere roep om de psychiatrische behandelingen stop te zetten en alle tbs’ers voor het leven op te sluiten in de gevangenis.

Een deel van de bezwaren, die feitelijk voortvloeien uit een te sterke interne gerichtheid, kan worden ondervangen als tbs-klinieken externe professionals betrekken bij de inhoudelijke beoordeling van hun behandelingen. Die externe beoordeling, te beschouwen als een second opinion, behoort een vast onderdeel te zijn van de tbs-behandeling. Door een beroep te doen op second opinions, toont de kliniek de bereidheid om haar eigen opvattingen ter discussie te stellen. Ze kan daardoor een al te sterke interne gerichtheid voorkomen of doorbreken.

Second opinion maakt behandeling transparant
Onder de huidige wetgeving vindt formeel geen externe inhoudelijke toetsing van de tbs-behandeling plaats. Pas wanneer de behandeling langer dan zes jaar duurt, worden twee externe gedragsdeskundigen ingeschakeld om rapportage uit te brengen. Om een verkorting van de behandelduur te realiseren en daarmee de kwaliteit van de forensisch psychiatrische zorg te borgen, stellen de klinieken voor dat externe professionals tbs-behandelingen toetsen. Dat kan gebeuren door middel van periodieke voortgangsrapportages waarin de rapporteurs dwingende aanwijzingen geven voor verdere behandeling. Om verdere juridisering van de toch al zware tbs-procedure te voorkomen, moet gekozen worden voor een praktische aanpak. Een dergelijke aanpak zou kunnen bestaan uit de jaarlijkse externe toetsing van een behandeling aan de hand van een standaard vraagstelling. De toetsing moet de volgende vragen beantwoorden: is de behandeling gericht op het voorkomen van herhaling en op terugkeer in de samenleving; zijn er termijnen vastgesteld waarbinnen voortgang dient te worden gemaakt met de gestelde behandelingsdoelen en is er, desgewenst, een andere benadering geprobeerd?

Een regelmatige toetsing aan de hand van deze vragen kan de transparantie van de behandeling inzichtelijk maken. En daardoor het draagvlak van de tbs-maatregel versterken. In de samenleving en bij de patiënt. Dat laatste is van groot belang. Omdat de tbs-maatregel telkens met twee jaar kan worden verlengd en dus in principe oneindig is, weigeren jaarlijks zeventig verdachten van zware misdrijven mee te werken aan observatie-onderzoek in het Pieter Baan Centrum. Als zij hun medewerking aan het observatieonderzoek weigeren, kan niet vastgesteld worden of er aan het gepleegde misdrijf een psychiatrische stoornis of ziekte ten grondslag lag. En dat laatste is een voorwaarde voor het opleggen van tbs.

Ook de samenleving is gebaat bij een externe toetsing van tbs-behandelingen. Onderzoek toont namelijk aan dat door de interne gerichtheid van een tbs-kliniek een vertekening kan ontstaan van de werkelijkheid buiten de instelling. Sociotherapeuten die acht uur per dag met de patiënten in het leefmilieu verkeren, hebben de neiging om positief gedrag van de patiënten versterkt waar te nemen en hun negatief gedrag te negeren. Door een externe professional de behandeling te laten toetsen, mag verwacht worden dat de wereld buiten de kliniek beter wordt gerepresenteerd. Ook zal de externe beoordeling van het behandelbeleid in het algemeen de eigen kritische blik van de kliniek versterken. Dit open venster werkt naar twee kanten. Niet alleen ontvangt een instelling externe collegae, professionals kunnen ook zelf behandelingen van andere instellingen inhoudelijk beoordelen.

Door het wederzijds verkrijgen van second opinions kunnen behandelaars zich bewust worden van de eigen behandelvisie en eventuele blinde vlekken. Verder komt er daardoor een inhoudelijk netwerk van professionals tot stand waardoor de in- en uitstroom van patiënten zou kunnen verbeteren. En daar hebben patiënt, kliniek en samenleving allen baat bij.