De armoede van het zorgdebat

GeenCommentaar heeft altijd ruimte voor interessante gastloggers, deze maal voor Marc van Ooijen. Hij is senior adviseur bij CC Zorgadviseurs.

Ondanks de komst van een nieuwe regering, waarvan in ieder geval de PvdA claimt dat ze een socialer beleid neerzet, is de Haagse retoriek over de gezondheidszorg het afgelopen jaar niet veranderd. De meest recente uitspraken van staatssecretaris Bussemaker over de vermeende koude sanering die thuiszorgorganisaties op dit moment doorvoeren zijn hier slechts één voorbeeld van: de markt wordt gezien als de oplossing voor alle problemen. Het is jammer dat met de komst van de PvdA en de ChristenUnie in het kabinet de discussie over wat nodig is in de zorgsector in de komende jaren niet is bijgesteld. Een fundamenteler probleem is dat de huidige drie regeringspartijen, voor wat betreft hun koers ten aanzien van de toekomst van de zorgsector, in ideologische zin totaal de weg kwijt zijn. Door hun haast blinde omarming van noties van marktwerking in de gezondheidszorg snijden zij namelijk enkele historische banden met hun eigen gedachtegoed over maatschappelijke en bestuurlijke verhoudingen door.

Mislukte marktwerking
Binnen de gezondheidszorg wordt al een jaar of tien een debat gevoerd over marktwerking. Dit heeft er onder andere toe geleid dat ziekenhuizen een, overigens zeer beperkt, deel van hun budget verkrijgen via onderhandelingen over de zogenaamde DBC?s (?Diagnose-behandel-combinaties? die alle activiteiten vanaf de diagnose tot en met de behandeling beschrijven. Ziekenhuizen en zorgverzekeraars stellen in onderhandeling met elkaar de tarieven hiervoor vast) en dat huishoudelijke verzorging inmiddels via openbare aanbestedingen tegen zo laag mogelijke tarieven wordt ingekocht. Oogmerk van de marktwerking in de zorg is dat de concurrentie tussen zorgaanbieders toeneemt en dat zij om die reden efficiënter gaan werken, waardoor de kosten in de hand worden gehouden.

Hospital (Foto: Flickr/Frenkieb)Door de invoering van principes van marktwerking in de zorg zijn er steeds minder zorgorganisaties. De schaalgrootte van de nog bestaande organisaties is flink toegenomen, doordat ze bijna zonder uitzondering in het afgelopen decennium ten minste één keer zijn gefuseerd of overgenomen. Dit heeft geleid tot extra problemen in de aansturing (door de complexiteit van deze grote organisaties) en tot cultuurveranderingen (en weerstand daartegen). Ondertussen nemen de signalen toe dat medewerkers in de zorg meer met administratie en andere zaken bezig zijn dan met de zorg. En dat komt niet alleen door de toegenomen externe administratieve lastendruk. Het meest sprekende voorbeeld dat uit recent onderzoek naar voren komt, is dat kleine ziekenhuizen beter presteren dan de grote, veelal gefuseerde ziekenhuizen.

Iedereen binnen de zorgsector, en langzamerhand ook steeds meer mensen daarbuiten, weet dat er van echte marktwerking geen sprake is. Er is geen vrije prijsvorming, de administratieve lastendruk is ook de afgelopen jaren alleen maar toegenomen en er bestaan nog steeds financiële plafonds. Toch zijn we nog niet zo ver dat we lessen trekken uit de experimenten van de afgelopen tien jaar. We durven niet te zeggen dat de marktwerking in de zorg zijn grenzen kent en we op zoek moeten gaan naar andere mogelijkheden om zo goed mogelijke zorg tegen redelijke kosten te krijgen.

Er zijn maar weinig mensen die het logisch vinden dat we, met het stijgen van onze welvaart en de vraag naar hogere kwaliteit van zorg, zowel in absolute als in relatieve zin meer voor die zorg zouden moeten betalen. Ik denk dat dit komt doordat wij als zorggebruikers weliswaar de nodige kritiek hebben op de sector, maar tegelijkertijd als belasting- en premiebetalers vinden dat we veel te veel betalen. Zo accepteren wij bijvoorbeeld niet dat topbestuurders in de zorg evenveel verdienen als topmanagers in het bedrijfsleven. Bovendien schreeuwen we moord en brand als thuiszorgorganisaties mensen moeten ontslaan vanwege de verloren concurrentieslag met goedkopere schoonmaakbedrijven. Het lijkt erop dat wij in de zorg eigenlijk geen echte marktwerking willen.

Er blijkt dus wel degelijk behoefte aan alternatieven voor de huidige, op de markt gerichte koers. Maar vanwege gebrek aan ideeën over hoe het anders kan of moet, raken we steeds meer verstrikt in het web van de marktwerking. Beleidsmakers houden tegen beter weten in vast aan de kort-door-de-bocht redenering dat meer markt nu eenmaal leidt tot lagere prijzen. Er is volgens hen geen alternatief voor de huidige koers als we in enige mate grip willen krijgen op kostenstijgingen in de zorg.

De huidige regeringspartijen komen evenmin met ideeën en breken op die manier met hun sociale traditie. Sociaaldemocraten en christendemocraten vinden van oudsher dat zwakkeren in de maatschappij beschermd moeten worden tegen een overmaat aan kapitalisme. Er moet solidariteit zijn met de armen en de zieken. Om dat te bereiken zijn sociaaldemocraten geneigd zich te richten op ?de overheid? en heeft de christendemocratie doorgaans meer vertrouwen in het maatschappelijk middenveld. Met marktwerking staan deze uitgangspunten op gespannen voet. Als we op de huidige manier doorgaan zullen we over tien jaar tot de conclusie komen dat we organisaties hebben gecreëerd in de zorgsector waarvoor ?zorg? en ?solidariteit? vreemde begrippen zijn.

In dit kader wil ik verwijzen naar het onderscheid tussen de ?Angelsaksen? en de ?Rijnlanders?. De kern daarvan is dat West-Europese landen van oudsher een ander besturingsmodel hebben dan de Verenigde Staten: het Rijnlandse model. Dit wordt gekenmerkt door begrippen als solidariteit en gemeenschapszin, terwijl het Amerikaanse – of Angelsaksische – model veel meer is gebaseerd op begrippen als vrije markt en minimale overheid. Dit is geen betoog voor anti-globalisme, anti-Amerikanisme of tegen marktwerking. De discussie over marktwerking heeft ook enkele positieve resultaten gehad, zoals het nadenken over wat vraaggericht of klantgericht werken eigenlijk inhoudt. Wel denk ik dat wij onvoldoende bereid zijn om een keuze te maken voor onze eigen principes en waarden, inclusief de bijbehorende voor- én nadelen. Ik pleit daarom voor een expliciete terugkeer naar het Rijnlandse model, waarbij we ons een genuanceerd beeld vormen van de mogelijkheden en onmogelijkheden van marktwerking in de zorg. Concurrentie moet (weer) gaan plaatsvinden op basis van toegevoegde waarde: levert een zorgorganisatie kwalitatief goede zorg voor het geld dat ze krijgt?

Een alternatief voor de vrije markt
Hoe zou een alternatieve koers er uit kunnen zien? Net als nu nog het geval is, bepaalt de overheid het budgettaire kader voor de zorg, in ieder geval binnen de AWBZ. Als we vinden dat er geld bij moet, moeten we bereid zijn dat met zijn allen te betalen. Als organisaties aantoonbaar slecht met geld omgaan, moeten zij daarvoor worden gestraft. Daar is geen vrije prijsvorming voor nodig, kwaliteits- en doelmatigheidsonderzoeken kunnen volstaan. Daarnaast blijft de overheid het basispakket van de ziektekostenverzekering bepalen en stelt een bandbreedte vast voor de kosten van aanvullende pakketten. ?Luxe? zorg kan worden overgelaten aan commerciële organisaties, die verplicht worden hun winst gedeeltelijk te investeren in projecten ter verbetering van de basiszorg. Overigens is het prima dat bestaande organisaties een beperkt belang nemen in deze commerciële organisaties, maar daarvoor geldt dan wel de echt vrije prijsvorming.

Verandert er veel met bovenstaande ideeën? Dat valt mee. Tenminste, als we niet te lang wachten met het openbreken van de discussie. Op dit moment bestaat er namelijk nog geen echte vrije prijsvorming, op kleine uitzonderingen na. Organisaties zijn zich vooral aan het voorsorteren. Waar vrije prijsvorming in de steigers staat, kost het ontwikkelen en het in standhouden van het nieuwe systeem vaak zo veel, dat dit zeer waarschijnlijk opweegt tegen de mogelijke kostendaling door meer concurrentie. Kijk bijvoorbeeld maar eens naar hoe veel geld gestopt is in de ontwikkeling en het in stand houden van de DBC-systematiek in de ziekenhuiszorg. Daarnaast stelt de rijksoverheid momenteel nog het budgettaire plafond in de AWBZ-zorg vast; de concurrentie in de AWBZ-zorg is niet meer dan de herverdeling van een vastgesteld budget. Ten aanzien van de huishoudelijke zorg is de stap gezet naar financiering via gemeenten, die worden verondersteld beter in te kunnen spelen op de zorgvraag van de burgers. Om te voorkomen dat de verschillen tussen gemeenten te groot worden is het goed dat daar algemene kaders blijven gelden en de aanbestedingsprocedures gebaseerd worden op concurrentie op basis van kwaliteit, in plaats van concurrentie op prijs. De prijs, of in ieder geval de bandbreedte ervan, wordt dan tevoren landelijk vastgesteld.

Het is tijd om een einde te maken aan de armoede van het huidige zorgdebat. Er moet een duidelijker begrenzing komen van de marktwerking in deze sector en een herdefiniëring van de spelregels. Doorgaan op de huidige weg betekent niet alleen armoede in het debat, maar uiteindelijk armoede bij een deel van de bevolking.

  1. 1

    Helder artikel en grotendeels deel ik de visie van de auteur, alhoewel het wel altijd de vraag zal blijven of kleinere ziekenhuizen daadwerkelijk beter functioneren dan de grote ziekenhuizen.

    De gezondheidszorg wordt steeds duurder en zal ook steeds duurder blijven worden. Nieuwe technologieën, nieuwe medicijnen en nieuwe behandelmethoden zullen ervoor blijven zorgen dat de kosten van de gezondheidszorg blijven stijgen.

    Dat is dan ook de spagaat waar we eigenlijk in leven, van de ene kant willen we een solidair pakket dat alles vergoed (inclusief de zeldzame ziekten) en verwacht de Nederlandse burger dat alles vergoed wordt, want daar betalen we toch ook fors voor wordt dan vaak gezegd. Aan de andere kant roepen we moord en brand als de zorgpremies stijgen en blijkt dat we jaar na jaar meer moeten betalen, want dat willen we ook niet (meer).

    Hier zou een overheid moeten inspringen door een betaalbare basis(premie) aan te bieden waar de meest voorkomende ziekten in voorkomen en de duurdere kosten in een aanvullend pakket te laten zitten.

    Oneerlijk? Behoorlijk, want uiteindelijk zal dit ertoe leiden dat de rijke mens wel alle zorg kan verkrijgen en dat minder bedeelden niet.

    Noodzakelijk? Gezien de stijgende kosten wordt het ook eens tijd om hierin keuzes te maken, hoe hard deze keuzes voor een individu ook kunnen zijn.

  2. 2

    Dat er andere keuzes gemaakt moeten worden, akoord. Ondertussen kunnen er ook keuzes gemaakt worden die de zorg betaalbaarder zouden kunnen maken.
    Prima op de accijns op tabak te verhogen, maar belast ook de fabrikanten veel zwaarder en sluis vervolgens het grootste deel van de opbrengst naar de gezondheidszorg.
    vestigings- en uitbreidingsvergunningen voor de pharmaceutische industrie koppelen aan prijsbeheersing van medicijnen.
    Zo zijn er vast wel meer voorbeelden te bedenken waar een link met (on)gezondheid ligt en de geldstromen meer richting de gezondheidszorg gebogen kunnen worden.
    Kunnen we ondertussen nadenken over welke fondsen aangesproken moeten worden om een goede en gratis gezondheidszorg voor iedereen te realiseren valt. Okee, daar hou ik mijn mond meteen maar weer over, want dat roept allergie voor minder democratische staatsvormen op. Die allergie zit enkel tussen de oren, maar weerhoudt ons er wel van dat eens serieus door te lichten.
    Onbetaalbaar? Nee, want je moet dan andere bronnen aanspreken dan tot nu toe gebruikelijk is.

  3. 3

    Misschien flauw, maar zouden de tarieven van de adviesbureaus bijdragen aan de armoede van de sector? Of zorgen ze door de influx van geld uit andere sectoren van de economie juist voor een verrijking van de sector? Waarom kosten de diensten in deze sector altijd zo ontzettend veel?
    Een voorbeeld uit het programma van CC-zorgadviseurs: “De kosten voor het 5-daagse programma bedragen ? 1.995,- per deelnemer.

  4. 4

    Een zwakte van dit artikel is dat het ageert tegen de markt terwijl de auteur zelf aangeeft dat feitelijk helemaal geen sprake is van marktwerking. Daarmee is niet gezegd dat meer markt zou leiden tot betere resultaten, maar het is nu toch een beetje modieus meeliften op een maatschappelijk onbehagen, dat in het algemeen meer op sentiment dan op feiten gebaseerd is.
    Het is vooral opvallend omdat de auteur bij het presenteren ineens wel de mogelijkheid van vrije prijsvorming wil toestaan. Dit doet vermoeden dat ook voor de auteur geldt dat het probleem niet zozeer marktwerking, maar slechte marktwerking is.
    nog twee losse opmerkingen: ik begrijp niet waarom solidariteit binnen zorgorganisaties zelf georganiseerd zou moeten worden. Vergelijk het met voedsel: we vragen niet aan elke bakker om bij de verkoop van zijn brood rekening te houden met de inkomenspositie van zijn klandizie, maar we regelen dat buitenom. De solidariteitsdiscussie wordt anders gevoerd waar het niet thuishoort.

    De gedachte om organisaties af te rekenen op kwaliteit en doelmatigheid door dit te onderzoeken klinkt altijd logisch, maar het uiteindelijke meten blijkt altijd razend ingewikkeld en van het afrekenen komt in het algemeen maar weinig terecht. Da’s ook een les doe de publieke sector langzaam aan het trekken is. Uiteindelijk zijn weinig mechanismen zo effexctief om deze zaken te koppelen als vrije prijsvorming

  5. 5

    @lord: “Een zwakte van dit artikel is dat het ageert tegen de markt terwijl de auteur zelf aangeeft dat feitelijk helemaal geen sprake is van marktwerking”. Ik heb het artikel wat dat betreft toch heel anders gelezen. Het artikel ageert imho helemaal niet tegen ´de markt´ in het algemeen. Het artikel constateert slechts, dat van overheidswege is geprobeerd marktwerking in de gezondheidszorg te introduceren en dat dat volledig is mislukt, omdat de gezondheidszorg geen vrije markt is en dat mechanismen van vraag en aanbod dus niet werken op die markt. In het geval van de gezondheidszorg wordt dat vooral veroorzaakt doordat de consumenten van mening zijn (gebleven), dat de gezondheidszorg een zaak van ons allen is en dat we dus solidair willen zijn met de mensen, die die zorg hard nodig hebben, en dat we de gezondheidszorg en het gebruik, dat je daar van kunt maken, dus niet van het inkomen afhankelijk willen maken (zoals in de VS). Dat leidt psychologische tot het gevoel, dat we individueel te veel voor de gezondheidszorg betalen (meer dan we er normaal gesproken ooit uit zullen halen). We willen dus gewoon minder betalen voor (steeds) meer zorg, kwalitatief en kwantitatief. De auteur verwijt de politiek (zoals ik dat lees), dat de huidige discussie alleen gaat over de betaalbaarheid van de zorg en ons niet duidelijk durft te vertellen, dat minder betalen tot minder zorg leidt, dus houden ze ons maar een worst voor: marktwerking zorgt voor kostenreductie zorgt voor betaalbare gezondheidszorg bij gelijkblijvende kwaliteit. En zo werkt dat nu eenmaal niet in de gezondheidszorg, zoals wij die tot nu toe altijd hebben gewenst. De alternatieven zijn een gezondheidszorg, die volledig aan marktwerking doet (hoewel een aantal delen van die markt nooit aan de criteria voor een vrije markt zullen voldoen, omdat er slechts weinig aanbieders zijn) en waarbij we accepteren, dat de gezondheidszorg, die je krijgt of niet krijgt afhankelijk is van wat je kan betalen, of een gezondheidszorg, waarbij we accepteren, dat we met zijn allen de kosten betalen en we met zijn allen in gelijke mate kunnen profiteren van die (basis) gezondheidszorg, ongeacht onze inkomenssituatie. Aanvullende zorg blijft uiteraard je eigen verantwoording en dientengevolge onderhevig aan de (onvolkomen) marktwerking. Dat laatste is dus de marktwerking van een onvolkomen, i.e. niet vrije, markt, waarbij de prijzen niet door vraag en aanbod bepaald worden, maar (i.c.) door de aanbieders, en waarbij je slechts gebruik kunt maken van de diensten op die markt, wanneer je dat kunt betalen.

    Het artikel is dus geen pleidooi tegen de markt, maar een pleidooi om de gezondheidszorg niet (geheel) aan de markt over te laten, of om ons gewoon te vertellen, dat de gezondheidszorg niet meer voor iedereen beschikbaar zal zijn.

    In het artikel wordt imho iets te weinig aandacht besteedt aan de mogelijkheid om andere keuzes te maken, bijvoorbeeld door doktoren minder keuzevrijheid in hun behandelmethodes te geven. Op dit moment kan een arts, die zijn ziekenhuisdirectie van de noodzaak van het allernieuwste (en duurste) apparaat weet te overtuigen, dat apparaat ook aanschaffen. Dat soort zaken valt imho ook onder de keuzes, die we inderdaad volgens het artikel moeten maken: moet de duurste gezondheidszorg ook voor iedereen beschikbaar zijn? Zo lang de aanschaf van het apparaat door het ziekenhuis wordt betaald, betalen we allemaal mee aan de aanschaf van dat apparaat. Wordt het apparaat alleen betaald uit de AV premies van degenen, die die behandeling in hun AV pakket op laten nemen, dan stijgen de AV premies gigantisch, maar wordt de aanschaf van die apparaten, die de kosten van de gezondheidszorg enorm opdrijven, uit het basispakket gehaald. Nadelen daarvan zijn, dat niet iedereen van die behandelingen kan profiteren (= aantasting van ons traditionele solidariteitsbeginsel in de zorg) en dat een kostbare administratie vereist is, omdat alleen degenen, die mee betaald hebben aan de aanschaf van die apparaten, recht hebben op een behandeling mbv die apparaten. Die kosten zullen de AV premies nog meer doen stijgen en die moeten ook door die premies opgebracht worden, omdat zij, die een aparte behandeling wensen, daar ook de kosten van zullen moeten dragen.

    Hoe het ook zij, het artikel benadrukt, dat het idee, dat marktwerking de kosten van de gezondheidszorg drukt, een sprookje is, tenzij we bereid zijn te accepteren, dat niet iedereen gelijk is voor de gezondheidszorg. Dat mensen met meer geld meer recht op gezondheidszorg hebben en dat mensen, die gehandicapt in een arm gezin geboren worden, bijvoorbeeld, geen recht op dezelfde behandeling hebben als gehandicapten met dezelfde handicap uit rijke gezinnen.

  6. 6

    PS: en ja, de auteur van het artikel heeft het dilemma beschreven en ook duidelijk gemaakt welke keuze hij waarschijnlijk zelf zou maken (in het ´hoofdstuk´ ´Een alternatief voor de vrije markt´).

  7. 7

    Hoewel het uiteraard iedereen vrij staat zijn eigen opvatting over mijn artikel te hebben, heb ik het vooral bedoeld zoals pedro uiteenzet.

    Ik ben niet tegen marktwerking, maar ik verwacht niet dat daarmee de kosten van de zorg zullen dalen of in de hand gehouden kunnen worden (de vraag is namelijk bijna altijd groter dan het aanbod) en dat was zo ongeveer de belangrijkste reden voor de overheid de marktwerking te introduceren. M.a.w het overheidsbeleid is op dit terrein niet succesvol en zal dat volgens mij ook niet worden. Daar komt nog een punt bij: de huidige marktwerking leidt tot een toename van de totale zorgvraag omdat zorgorganisaties hun patiënten en cliënten gaan ‘werven’ met allerlei producten en diensten.

    Ik denk dat om de kosten in de zorg in de hand te kunnen houden, er toch weer systeemwijzigingen nodig zijn. Ik zou er daarbij politiek gezien voor kiezen de echte marktwerking (= vrije prijsvorming) daar te laten plaatsvinden waar het om ‘luxe’of extra zorg gaat (zorghotels etc). De basis zie ik nog steeds als iets dat we als maatschappij goed moeten regelen. Bovendien moet de basiszorg voor iedereen gegarandeerd en gegarandeerd betaalbaar zijn (lord flasheart: was het niet bisschop Muskens die zei: als je geen geld hebt om brood te kopen, mag je een brood stelen?)

    Ten slotte dan toch ook maar even iets over de tarieven van organisatie-advieseurs, hoewel het met de inhoud van mijn stukl natuurlijk helemaal niets te maken heeft. De opmerking van troebel lijkt makkelijk scoren, maar ik wil hem/haar toch uitnodigen de tarieven van verschillende bureau’s eens onder elkaar te zetten en dan opnieuw te reageren over de tarieven van CC Zorgadviseurs (kijk overigens ook even naar de kosten van willekeurige opleidingsinstituten). Tevens het verzoek aan eenieder om eens te kijken naar de daadwerkelijke kosten van de gemiddelde academicus (in de zorg, maar ook bij de overheid), die vervolgens te koppelen aan ‘ondernemersrisico’ (= je bent niet full-time declarabel aan het werk, maar moet ook werk zien te krijgen) en dan weer een oordeel te geven over ‘hoe duur al die bureaus zijn’. En ten slotte: het grote voordeel van adviesbureaus in de zorg is: je hoeft ze niet in te huren én daar geldt echte marktwerking (op prijs en kwaliteit).