Winstuitkering in ziekenhuizen: een radicale misstap

ANALYSE - De PvdA stemde in de Tweede Kamer in met het wetsvoorstel voor winstuitkeringen in ziekenhuizen. Evelien Tonkens roept de Eerste Kamerleden op tegen te stemmen.

Winst maken in de zorg is geen reden tot zorg, vinden veel commentatoren van kranten. Er verandert niet zoveel is de algemene teneur van de commentaren.

Het wetsvoorstel voor winstuitkering in ziekenhuizen (en andere aanbieders van medisch-specialistische zorg) werd dan ook zonder kleerscheuren en met steun van de PvdA op 1 juli door de Tweede Kamer aangenomen.

Het is zeer verontrustend dat de implicaties van het voorstel om winstuitkering in ziekenhuizen toe te laten zo massaal worden onderschat. Het wetsvoorstel grijpt ongekend diep in op de democratische verhoudingen, en heeft verstrekkende gevolgen voor de kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg. Gelukkig kan de Eerste Kamer het nog tegenhouden, zeker wanneer de PvdA-fractie tegenstemt.

In dit artikel reconstrueer ik de belangrijkste voor- en tegenargumenten en veronachtzaamde thema’s en betoog ik waarom aanname van de wet voor sociaal-democraten een radicale misstap is.

Winst

Allereerst, het probleem is niet winst maken, als dat betekent: geld oppotten voor slechtere tijden. Winst maken mag inderdaad nu al in de thuiszorg, huisartsenzorg en in privé-klinieken, maar het mag en moet zelfs ook al in de ziekenhuizen. Iedere jaarrekening toont het ‘resultaat’, en dat is boekhouderstaal voor winst.

Alle zorginstellingen worden sinds de invoering van marktwerking door banken, verzekeraars en accountants gedwongen om winst te maken en deze op te potten, tot ze minstens 20 % van hun omzet gespaard hebben. Dat heeft ons het afgelopen decennium vele miljarden aan premie- en belastinggeld gekost (20 % van de totale zorguitgaven van € 73 mrd, dus € 15 mrd). Jammer dat het geld niet naar de zorg ging, maar het heeft niet heel erg ingegrepen in de verhoudingen in de zorg.

Wel een probleem is dat deze kostenstijging ten onrechte eenzijdig wordt toegeschreven aan vergrijzing, inefficiëntie van zorginstellingen of claimende patiënten, waarmee bezuinigingen als onafwendbaar konden worden voorgesteld en men meent dat er nog veel inefficiëntie kan worden afgeschaft.

Het probleem van de Wet op winstuitkering is niet dat men winst maakt, maar dat men winst uitkeert, en wel aan partijen die er niet zelf voor gewerkt hebben. Het gaat, in de woorden van de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel, om ‘het uitkeren van winst als vergoeding voor het ter beschikking stellen van eigen vermogen door privaatkapitaalverschaffers’.

Geldgebrek

Het belangrijkste argument voor winstuitkeringen luidt dat het noodzakelijk is om private investeerders toe te laten omdat er te weinig andere financiers zijn: door de marktwerking zijn ziekenhuizen voor de financiering geheel afhankelijk geworden van banken en die zijn niet meer zo scheutig met het verstrekken van leningen — mede door de kredietcrisis en de stijgende kapitaalseisen.

Bovendien is het in ziekenhuisland een uitgemaakte zaak dat de helft van de ziekenhuizen het komende decennium zal verdwijnen (of zal worden overgenomen of fuseren), vooral doordat ze als ze zelfstandig blijven niet langer aan de kwaliteitseisen voldoen. Dat alles maakt banken inderdaad huiveriger om te investeren in ziekenhuizen. Maar zouden private investeerders de zorg wel aantrekkelijk blijven vinden? Waarom zijn hun overwegingen zo anders dan die van banken?

Mogelijk omdat ze denken ook invloed op het beleid te kunnen uitoefenen, en zo de doelmatigheid te kunnen verhogen.

Investeerders zullen in het kader van efficiency-vergroting geneigd zijn grotere risico’s te nemen dan de ziekenhuizen zelf, en dat kan tot faillissementen leiden, erkent het wetsvoorstel. De overheid zal dan niet bijspringen. Tenzij ‘de verlening van cruciale zorg in gevaar komt’.

Opnieuw geven we de markt alle ruimte om grote (onverantwoorde) risico’s te nemen en daar goed aan te verdienen. Maar als het misgaat mag de belastingbetaler, ondanks de ‘geruststellende’ woorden van het wetsvoorstel, er toch weer voor opdraaien.

Immers: als er over tien jaar nog maar vijftig ziekenhuizen over zijn — wat in de ziekenhuiswereld een onomstreden verwachting is — dan verlenen al die ziekenhuizen cruciale zorg en moet de overheid bij omvallen dus wel bijspringen.

Doelmatigheid

Een argument dat vaak wordt gebruikt, is dat met winstuitkeringen de doelmatigheid zal toenemen. Voorstanders verwachten dat ziekenhuizen er efficiënter door gaan werken. Dat verklaart ook de gedachte dat investeerders ziekenhuizen aantrekkelijk zouden vinden terwijl banken dat niet meer zo vinden, want private investeerders zullen fors mogen ingrijpen in de besturing en bedrijfsvoering.

Private investeerders zullen de ziekenhuizen de duimschroeven aandraaien: lagere salarissen, minder personeel en het personeel dat blijft moet harder werken. Hieraan ten grondslag ligt de veronderstelling dat er nu veel te veel verdiend wordt — vooral ook door het gros van het personeel: de verpleging en ondersteunende diensten — en dat er veel harder kan worden gewerkt. Op welk onderzoek is dit gebaseerd?

Veel waarschijnlijker is het dat met de komst van private investeerders de doelmatigheid juist afneemt. Immers: een deel van het geld dat wij — via belastingen en premies — aan de zorg betalen, gaat straks niet meer naar zorg maar wordt uitgekeerd aan aandeelhouders.

Het wetsvoorstel erkent dat er een risico bestaat van kostenopdrijving: ‘Het toestaan van winstuitkering [kan] een volumeopdrijvend effect hebben, omdat het winststreven een extra stimulans geeft aan zorgaanbieders om hun omzet te verhogen.’

Kwaliteit

Ook de kwaliteit van de zorg zou toenemen als het investeringsklimaat in ziekenhuizen verbetert. Maar sinds wanneer bestaat er in de publieke sector een causale relatie tussen een gunstiger investeringsklimaat en kwaliteit? Zie bijvoorbeeld de kinderopvang. Daar leidde de komst van private investeerders tot een kwaliteitsdaling en instabiliteit in de bedrijfsvoering.

Het wetsvoorstel stelt echter dat investeerders belang hebben bij een goede kwaliteit van en dienstverlening in de zorg. Ten eerste omdat dit patiënten aan zou trekken en dus de omzet zou verhogen. Maar patiënten kiezen niet op basis van kwaliteit van medisch en verplegend personeel, ze gaan naar een ziekenhuis dichtbij en hun tevredenheid hangt vooral af van zaken als de parkeergelegenheid en het restaurant. Een private investeerder die patiënten wil trekken, zorgt dus voor een mooie parkeerplaats en lekkere koffie.

Investeerders zouden daarnaast belang hebben bij kwaliteit omdat kwaliteit goedkoper zou zijn: ‘Onvoldoende kwaliteit en veiligheid kunnen immers resulteren in een toename van het aantal hersteloperaties, doorligwonden en wondinfecties, wat leidt tot extra ligdagen en meer kosten.’ Dat is een denkfout: een toename van het aantal hersteloperaties leidt juist tot een hogere omzet en dus tot meer winst.

Ziekenhuizen moeten voldoen aan kwaliteitsmaatstaven om winst te mogen uitkeren, is de tegenwerping. Dat dwingt private investeerders interesse te hebben voor kwaliteit. Maar voldoen aan kwaliteitsmaatstaven is iets anders dan kwaliteitsverbetering. Ook nu moeten ziekenhuizen voldoen aan kwaliteitsmaatstaven. De kwaliteitsborging die de wet voorstelt betreft een marginale toetsing. (Een amendement van de SP om deze toetsing te vervangen door diepgaand onderzoek kreeg in de Tweede Kamer nauwelijks steun.)

Er is al met al geen enkel steekhoudend argument om te veronderstellen dat private investeringen tot een hogere kwaliteit zullen leiden. In de pleidooien voor deze wet wordt slechts betoogd wat altijd met meer markt wordt betoogd: dat het beter zou zijn voor de kwaliteit en doelmatigheid.

Inmiddels zouden we gezien de debacles in volkshuisvesting, de kinderopvang en de thuiszorg beter moeten weten.

Toegankelijkheid

Gelukkig betoogt niemand dat de toegankelijkheid van de zorg door dit wetsvoorstel vergroot zal worden. Er is wel vrees voor verminderde toegankelijkheid. Uit een enquête van Medisch Contact uit maart 2012 blijkt bijvoorbeeld dat 73 % van de medisch specialisten tegen winstuitkering is omdat men vreest dat ziekenhuizen dan vooral rendabele behandelingen gaan aanbieden en zij patiënten zullen selecteren die winst opleveren.

Ook in de Memorie van Toelichting bij het wetsvoorstel wordt dit risico erkend. Maar ‘vrije prijsvorming’ zou dit risico indammen: ‘Dit risico bestaat […] in principe alleen bij behandelingen waarvoor geen vrije prijsvorming geldt (en waarvoor de vastgestelde prijs niet kostendekkend is). Voor behandelingen met vrij onderhandelbare prijzen komt door vraag en aanbod immers vanzelf een marktconforme prijs tot stand. Voor behandelingen met maximumtarieven geldt dat in principe ook, tenzij de marktconforme prijs boven het maximumtarief ligt.’

Hoezo zorgt vrije onderhandeling ervoor dat niet-rendabele behandelingen verricht blijven worden? Die zijn immers niet rendabel? Onrendabele producten verdwijnen uit de markt, dat is toch de tucht van de markt? Welk belang heeft de private investeerder bij onrendabele behandelingen?

Democratie

De meest zorgelijke en minst belichte implicatie van dit wetsvoorstel is dat het een regelrechte aanslag is op het democratisch gehalte van de zorg. Vóór de introductie van marktwerking werd het beleid ten aanzien van ziekenhuizen bepaald door de relevante stakeholders: vooral de overheid, maar daarnaast ook wel door artsen (in het medisch stafbestuur), ander personeel (in de ondernemingsraad) en een beetje door actuele en potentiële patiënten en hun naasten (in de cliëntenraad) en door de raad van toezicht.

De raad van toezicht is weliswaar geen democratisch gekozen orgaan, maar het is wel een cruciale countervailing power tegen de macht van bestuurders van instellingen. In alle belangrijke beleidszaken heeft de raad van toezicht van een zorginstelling nu nog een doorslaggevende stem: de raad kan als enige de bestuurders ontslaan, en grote beleidswijzigingen zoals nieuwbouw, fusies en reorganisaties kunnen zonder toestemming van de raad van toezicht geen doorgang vinden.

Sinds de introductie van marktwerking zijn al deze partijen gebleven maar de invloed van (schade)verzekeraars, banken en markttoezichthouders is wel sterk vergroot. ‘Geld is waanzinnig dominant geworden. Er wordt constant gekeken naar productiviteit en doelmatigheid’ in de woorden van een ziekenhuisbestuurder in De Groene Amsterdammer. Bij besluiten is de vraag wat de banken en verzekeraars zouden denken en doen voortdurend aanwezig, ook al praten zij niet direct mee.

Het wetsvoorstel versterkt de marktmachten nog verder en vernietigt wat over is aan democratische structuur. De raad van toezicht heeft geen instemmingsrecht over winstuitkeringen: deze krijgt slechts het recht gehoord te worden. De aandeelhouders zullen een veel grotere rol spelen, alleen al door het feit dat ze er zijn, ze hoeven daar niets voor te doen of te zeggen. (En zo wil het wetsvoorstel het ook, want dat veronderstelt dat de zaak dan efficiënter wordt, in weerwil van de feiten: sinds de introductie van marktwerking zijn de kosten immers sterk gestegen.)

De SP heeft een amendement voorgesteld om te bewerkstelligen dat het adviesrecht van de raad van toezicht ten aanzien van winstuitkering wordt vervangen door een instemmingsrecht. De minister ontraadde het amendement met het argument: ‘door het amendement gaat de raad van toezicht op de stoel van de raad van bestuur zitten’. De PvdA stemde tegen en het amendement is verworpen.

Verleiden met tijdelijke versiering

Het kabinet gaat ervan uit dat ziekenhuizen een vrije keuze hebben of ze winst uitkeren of niet. Dat spoort niet met de belangrijkste redenen om de wet in te voeren, namelijk dat ziekenhuizen serieuze problemen met hun financiering hebben die alleen private investeerders kunnen oplossen.

Ten slotte wordt ook de politieke werking van wetgeving onderschat. Rond de invoering wordt er over allerlei voorwaarden gesproken en worden zaken daarmee afgedicht, om ook de meer kritische partijen in de coalitie (en liefst ook oppositie) mee te krijgen en gerust te stellen. Maar in latere jaren kunnen wetten gemakkelijk en in relatieve stilte bijgesteld worden, met soms tamelijk verstrekkende gevolgen.

De Wet op de kinderopvang is aangenomen door linkse partijen omdat zo de kinderopvang voor midden en lagere inkomens beter toegankelijk werd gemaakt. Inmiddels zijn de tarieven zo verhoogd dat de wet vandaag de dag zeker niet meer door de Tweede en Eerste Kamer zou komen.

Zo ook met de Wmo: deze is in de Tweede Kamer aangenomen met steun van heel veel partijen omdat de staatssecretaris garandeerde dat het bedrag ‘schoon aan de haak’ over ging naar gemeenten. Met wat er nu voor de Wmo over is, zou ook deze in de Tweede Kamer gesneuveld zijn.

Bij het beoordelen van een wetsvoorstel zoals dat op de winstuitkering in ziekenhuizen, moeten de sluipende veranderingen die achteraf mogelijk zijn, in het achterhoofd worden gehouden. Een kritische politicus kan over de streep getrokken worden met toezeggingen die later gemakkelijk stilletjes kunnen worden ingetrokken. De kerstballen en de piek, daarmee word je verleid, maar uiteindelijk blijft de kerstboom over.

Bij de beoordeling van de wet is het dus zaak de boom te beoordelen, niet de tijdelijke versiering.
De kern van de wet voor winstuitkering is: publieke instellingen komen in private handen waardoor de democratische controle nog verder verzwakt, de kosten zullen stijgen, en geld het wint van kwaliteit en professionaliteit. Dit kan een sociaal-democratisch politicus niet over zijn kant laten gaan.

Dit stuk is een verkorte versie van dit artikel dat eerder in S&D, het tijdschrift van de Wiardi Beckmanstichting, verscheen.

  1. 1

    ” Maar in latere jaren kunnen wetten gemakkelijk en in relatieve stilte bijgesteld worden, met soms tamelijk verstrekkende gevolgen.” zeg maar wederom dat verhaal van die kikker in langzaam heter wordend water; Niet in 1 keer een drastische hervorming, maar steeds kleine baby stapjes..

    Maar goed, de vraag waar ik bij dit soort besluiten altijd mee zit is: als ieder enigszins weldenkend en intelligent mens dit vooraf kan bedenken (kinderopvang, Betuwe lijn, JSF etcetc) waarom is het dan toch dat het altij door politici moet worden doorgezet? Laten we niet meteen borreltafel niveau aannemen en er van uit gaan dat politici niet dom zijn (m.u.v. Dion vd PVV)), en dat ze niet omgekocht worden (ze er geen direct persoonlijk financieel gewin bij hebben). Waarom worden dit soort besluiten met zoveel maatschappelijke en financiële impact en zoveel onduidelijkheden over de uiteindelijke positieve effecten dan toch zo vaak goedgekeurd? Dat probeer ik al jaren te doorgronden.

  2. 2

    @0: “probleem is niet dat men winst maakt, maar dat men winst uitkeert”
    – ook dat hoge salarissen, bonussen e.d, worden uitgekeerd? Dat kun je ook zien als een vorm van “winst” uitkering.
    Ook een volledig door de overheid gefinancierde instelling kan aan winstuitkering doen. Marktfinanciering is niet noodzakelijk.
    @0: “meest zorgelijke van dit wetsvoorstel is de regelrechte aanslag is op het democratisch gehalte van de zorg.”
    Grote woorden, is een instelling zonder winstuitkering zo demokraties?

  3. 3

    @1: Dat vraag ik me ook al tijden af, ja. Denkt er nog wel eens iemand na bij de PvdA of zijn ze allemaal bevangen door een heilig geloof in de marktwerking? Hoe kan iemand instemmen met een regeling waar het risico aan vast zit dat

    …….zij patiënten zullen selecteren die winst opleveren.

    ? Ongelooflijk.

  4. 4

    @2: Het gaat in beide gevallen om voorwaarden. Een voorwaarde voor winstuitkering is dat er winst gemaakt wordt. Een voorwaarde voor financiers is een ondemocratische bestuursstructuur, waarin zij (voldoende) macht verwerven (om winstuitkering af te dwingen) ten koste van andere partijen. Natuurlijk zijn winst en een ondemocratisch bestuur ook zonder financiers mogelijk, maar mét financiers zijn ze gegarandeerd.

  5. 5

    Vroeger had je artsenmaatschappen die winst maakten. Die winst was gemaximeerd door van overheidswege vastgestelde prijzen per verrichting. Verder waren er voor de ziekenfondspatienten contracten voor de geleverde naturazorg. (Niet-academisache) ziekenhuizen waren niet meer dan door diezelfde overheid gefaciliteerde werkplekken voor (medisch) ondernemers. Dat moest allemaal anders. De verbetering zie ik nog steeds niet. In plaats van relatief kleine zelfstandigen heb je nu ziekenhuizen als molochen en veel te sterke (oligarche)verkeraars.

  6. 6

    @1: Ik vraag mij dat ook af.
    Maar zou er niet één of andere lobbygroep/denktank in de coulissen kunnen zitten, met een hardnekkige neoliberale agenda, die op slinkse wegen politici bestookt met zogenaamd goede ideeën?
    Deze plannen komen toch niet uit de lucht vallen?
    Maar goed, de PvdA senatoren worden opgeroepen om tegen te stemmen. Wie weet gaat de PvdA mij toch nog een keertje aangenaam verrassen. Maar ik vrees echter dat dit hetzelfde eindeloos herhaalde liedje zal worden; veel tamtam, maar uiteindelijk de neuzen allemaal dezelfde kant op…

  7. 7

    In dit artikel zitten zóveel feitelijke onjuistheden dat het bijna ondoenlijk is om ze allemaal te benoemen. De belangrijkste:

    – Eigen vermogen is geen geld dat werkeloos op de bank staat. Eigen vermogen is het deel van je eigendommen dat met zelfverdiend geld is betaald. De 15 mld die Tonkens noemt is dus niet aan de zorg onttrokken, maar gewoon weer uitgegeven. Er hoefde minder van banken te worden geleend (dat laatste heet vreemd vermogen).

    – De winst die wordt uitgekeerd is inderdaad, zoals Tonkens ook aangeeft, een vergoeding voor het geld dat investeerders in het ziekenhuis steken. De bank zou rente vragen, de staat zou rente aan houders van staatsobligaties betalen, een investeerder vraagt rendement.

    – Het verband tussen het aantal ziekenhuizen en hun kwetsbaarheid zie ik niet. Dat er over een poos eventueel nog maar 50 ziekenhuizen over zijn, zegt natuurlijk niets over het volume zorg dat ze leveren. Ze zijn waarschijnlijk groter en hebben meerdere vestigingen.

    – Hilarisch zijn de kanttekeningen over onrendabele producten. Een product is natuurlijk niet, als ware het een soort natuurwet, van zichzelf onrendabel. Het kost iets en er wordt iets voor betaald. Uit het verschil blijkt de rentabiliteit. Uiteraard (de tarieven zijn immers vrij onderhandelbaar) wordt een hogere prijs bedongen als de rentabiliteit van een product negatief is.

    – Het is een merkwaardige misvatting dat de huidige ziekenhuizen publieke instellingen zouden zijn. Was het maar zo. Het zijn stichtingen. En als er nou IETS een ondemocratische rechtsvorm is, dan is het de stichting, met haar coöptatie van bestuursleden en toezichthouders.

    – Op de governance van wel en niet winstuitkerende zorgorganisaties is dezelfde Zorgbrede Governancecode 2010 van toepassing. Het is daarom feitelijk onjuist dat de toezichthouder van een winstuitkerende organisatie minder invloed op de RvB zou hebben dan die van de huidige stichtingen.

  8. 11

    Het belangrijkste probleem is volgens mij dat winstmaximalisatie centraal komt te staan terwijl er in de zorg nooit sprake kan zijn van een normale marktsituatie. Dwz een marktsituatie waarin een balans tussen vraag en aanbod is, waar slechte diensten of producten uit de markt verdwijnen, waar consumenten goed geinformeerd kunnen worden, goede keuzes kunnen maken, etc. Al die factoren van een gewone markt werken niet in de zorg. Kijk gewoon naar de VS en zie wat voor geweldig zorgsysteem je krijgt als je zo doorgaat met invoeren van marktmechanismen in de zorg. Twee keer zo dure zorg, slechtere resultaten, voor een kleinere groep mensen toegankelijk.

  9. 12

    Mooi over het “demokratische” zijn we het eens.

    @4: “voorwaarde voor financiers is een ondemocratische bestuursstructuur”
    – een ondemocratische is ook geen winstgarantie
    – alsof demokratische strukturen geen winst (kunnen) maken.

    De huidige uitzonderlijke topsalarissen in de zorg zijn ook een vorm van winstmakend en er zijn ook nu al veel zorginstellingen met leningen, dus afhankelijk van geldschieters.
    Waarom hoor je zo weinig over de beloningsstruktuur?

  10. 15

    @13: ziekenhuizen zijn natuurlijk slechts een klein deel van de zorgkosten en zorgketen.

    Het is een complex onderwerp, maar dat de zorg in de VS 2x zo duur is (voor minder zorg en lagere kwaliteit) is een feit. Er zullen vele factoren meespelen, maar in de kern gaat het er volgens mij vooral om dat het een complex systeem is van allerlei partijen (waarvan de grootste rol de semi-monopolies van zorgverzekeraars) die een belang hebben bij – meer behandelen – en – meer omzet – maken in plaats van kwaliteit en kostenbeperking.

    Er zijn gewoon zoveel factoren die maken dat ‘zorg’ nooit een gewone markt kan zijn, dat ik niet inzie hoe het proberen in te voegen van marktmechanismen gaat werken. Voorbeeld: in een markt moet een consument goede informatie kunnen krijgen voordat hij/zij iets koopt. In de zorg gaat dat nooit werken, ondanks leuke pogingen met ranglijstjes van ziekenhuizen en artsen (die vaak juist misleidend zijn). Ook is de vraag naar zorg haast oneindig groot. Als je een auto koopt kun je nog denken: “weet je wat, ik neem toch maar de trein” of “misschien is dat tweedehands 205je ook wel voldoende”. Als jij in het ziekenhuis ligt met een tumor in je buik, ga je niet tegen de arts zeggen: “weet je wat, doe maar die goedkopere chemo, ook al is die wat minder goed”.

  11. 16

    @15: Je hoeft alleen maar wat patiëntenforums (borstkankervragen.nl is een aanrader) door te kijken om te zien hoe belangrijk het t.z.t. voor je kan zijn om je zorgaanbieder te kunnen kiezen. Ook de kosten kunnen soms belangrijk zijn, en zijn dat zeker voor je verzekeraar.

  12. 17

    Hoewel gezondheid een groot goed is en je dus zou verwachten dat mensen zorgvuldig kiezen waar ze zich laten behandelen kan ik uit eigen ervaring zeggen dat ik kies voor gemak. Ik lees hierboven dat het kennelijk velen zo gaat: Om de hoek, eenvoudig te parkeren en een goede kantine. Je “zorgaanbieder” kiezen lijkt dus logisch, verstandig en beter.

    Rare vergelijking: Ik kan mijn auto bij vele garages repareren. Ik kies voor eentje waar het goedkoop is. Goedkoop heeft echter niks met kwaliteit te maken. Zorg zou met kwaliteit te maken moeten hebben.

  13. 20

    @15
    “Als jij in het ziekenhuis ligt met een tumor in je buik, ga je niet tegen de arts zeggen: “weet je wat, doe maar die goedkopere chemo, ook al is die wat minder goed”.”

    Misschien zeg je dat wel als je verzekeraar die betere dure chemo niet vergoed en je met geen mogelijkheid die dure (of het verschil) zelf kunt betalen.
    Ik hoor Rutte al zeggen – om de zorgmarkt los te trekken – “Neem toch die chemo! Laat toch die scan doen!”.

  14. 21

    @19… reserveringen en eigen vermogen zijn nog geen winst. Reserveringen en eigen vermogen heb je nodig voor continuiteit, winst niet. En winst die vervolgens wordt uitgekeeerd aan externe investeerders al helemaal niet – dat is geld dat bijeen gelegd is voor zorg, en dat we dan geven zonder dat er zorg voor teruggekregen is.

  15. 25

    @22, gekeken. En zeker, ook rentebetalingen zijn een probleem omdat het geld is dat niet naar de zorg gaat, maar naar anderen. Dat kan in bepaalde opzichten redelijk zijn, maar niet als het tegen commerciele tarieven gaat – het is namelijk in wezen een interne operatie – georganiseerd uit naam van de maatschappij en met geld van de maatschappij en voor de maatschappij. Het is zeker goed om te beseffen dat het niet zonder meer logisch is dat er veel geld voor zorg gewoon naar de banken stroomt. Terwijl we als staat in veel opzichten die zaken ook gewoon zelf kunnen regelen. (De bank als overgewaardeerd administratiekantoor.) Helemaal te vermijden is het niet, maar we kunnen ons best eens realiseren dat een deel ervan gewoon complexiteit is.

    Daarnaast zal ik toch nog even nadrukkelijk benoemen waarom winstuitkering een slecht idee is: omdat het kan worden opgerekt. Omdat investeerders het een goed idee kunnen vinden de winst uit een organisatie te trekken, daarbij de lege huls achterlatend. Rente is in elk geval gewoon nog gemaximeerd, en hoewel daar ook flauwe trucjes mee kunnen worden uitgehaald, zitten er een aantal grenzen aan. Winstuitkering als motivatie leidt echter tot het verhogen van de kortetermijnwinst – en drie maal raden waar dat vandaan komt.

    En mocht je denken dat het allemaal wel meevalt, leg dat dan nog even uit aan de rokende puinhopen van Small steps – voorheen Estro – voorheen Katalpa, over een lesje ‘snel rijk worden over de rug van anderen’.

    En dan heeft de kinderopvang nog voordelen: de investeringen voor een startup zijn ordes van groter lager dan een ziekenhuis. Je kunt met enige moeite zelf een kdv beginnen. Bij een ziekenhuis zijn de investeringskosten zo hoog dat als we die infrastructuur kapot maken, we die maar zo niet weer opnieuw gebouwd hebben. Als sprinkhaaninvesteerders een ziekenhuis leegroven, hebben we een GROOT probleem.

  16. 26

    @25: Geld lenen kost geld. Altijd. Oók als de staat betaalt (dan “vloeit zorggeld weg” naar de kopers van staatsobligaties en naar de ambtenaren en ICT-leveranciers van de Belastingdienst).

    En ja, om de risico’s in te dammen die je verder benoemt is in het wetsvoorstel onder andere opgenomen dat winstuitkering alleen kan voor zover het eigen vermogen van de instelling niet onder een bepaald veilig niveau daalt. En zo zijn er nog véél andere veiligheidsvoorzieningen (RvT, IGZ, verzekeraars, etc, etc).

    Kijk ook ’s naar situaties waar mogelijkheden voor investeerders wèl goed uitpakken ondanks dat het er kwetsbaar leek. Spoortrajecten die de NS destijds liet vallen doen het al jaren heel goed in de exploitatie van Arriva en concullega’s. Het kan echt wel, maar je moet veiligheidsvoorzieningen inbouwen. Het nulalternatief (hier en daar in een pijnlijk proces ziekenhuizen laten omvallen omdat ze hun strategie en bedrijfsvoering niet op orde kunnen krijgen) is ook echt onaantrekkelijk.

  17. 27

    @26, geld lenen kost helemaal niet altijd geld! Verdiep je eens in economie :)

    Wat de veiligheidsvoorzieningen betreft – die zijn er nu ook. Toch leidt het niet tot een betere zorg, en zijn de voorbeelden van structureel falen op alle gebieden overduidelijk. RvT’s, IGZ, NZa, maar ook de verzekeraars (de patstelling rondom het Slotervaartziekenhuis gaf in elk geval al een leuk inkijkje in hoe de spelletjes gespeeld worden, zelfs al is het me nog totaal niet duidelijk wat daar nou gebeurde), op het gebied van het garanderen van goede, betaalbare zorg voor de patienten schoten ze allemaal nogal opvallend tekort.
    En die ga je dan inzetten als tegenwicht tegen gehaaide buitenlandse roofkapitalisten?

  18. 28

    @7: en @22 en @26
    De bank zou rente vragen, de staat zou rente aan houders van staatsobligaties betalen, een investeerder vraagt rendement“.

    Misschien valt eventuele rampspoed mee als investeerders elk jaar net zoveel rente krijgen uitgekeerd als “gewone spaarders” gebruikelijk is voor bijv. een spaardeposito (max. 3 tot 3,15%)?

    Verder zou het voor iedereen handiger en begrijpelijker zijn om “winst” voortaan louter als netto (vrij besteedbare)-winst te zien. Dus wat overblijft na wat is verwerkt in de normale kosten en (weerstands)vermogen.

  19. 29

    Ik heb het hele artikel niet uit kunnen lezen, dit is IMHO te ziek voor woorden.
    Wat is nu nog een ziekten kosten verzekering?
    Is het nu echt alleen maar een kille kosten/baten analyse?
    Volgens mij is verzekering = solidariteit.
    We gaan met een noodgang teug naar 19´e eeuwse toestanden.

  20. 30

    Interessant stuk bij Follow the money:
    ”En zo transformeert de reden voor het invoeren van winstuitkering in de zorg in de schrijfsels van de Nederlandse geleerden van ‘het levert kwaliteit en doelmatigheid op’ tot ‘het levert geen onaanvaardbare risico’s op’. Wat overblijft is de redenatie dat ziekenhuizen in de financiële problemen zitten door de positie en de verantwoordelijkheid die ze binnen het huidige zorgstelsel hebben, en dus wel privaat kapitaal aan moeten trekken dat de banken niet graag meer aan hen uitlenen.
    ……………….
    Met andere woorden: winstuitkering is noodzakelijk vanwege de andere stappen die al gezet zijn naar meer marktwerking. Een ‘logische volgende stap‘. Niet omdat het winststreven in de zorg op zichzelf een aantoonbaar of zelfs maar vermoedelijk positief effect heeft.”

    http://www.ftm.nl/exclusive/winstuitkering-de-zorg-waarom/