Weg met eigen risico, kijk naar ziektelast

OPINIE - Veel beter dan een eigen bijdrage in de zorg naar inkomen -zoals het nieuwe kabinet wil- zou een systeem van ‘gepaste eigen betalingen’ zijn. Dan kunnen ook de ziektelast en de doelmatigheid en effectiviteit van de gegeven zorg meewegen in de bepaling van de eigen bijdrage. Dat stimuleert ook weer gepast gebruik, betoogt Richard van Kleef.

In 2013 stijgt het eigen risico in de basisverzekering van 220 euro naar 350 euro per volwassene per jaar. Dit levert de overheid naar verwachting een flinke besparing op, niet alleen omdat zorgkosten worden verschoven naar de portemonnee van de burger maar ook omdat een hoger eigen risico een rem zal zetten op het zorggebruik. Een belangrijk nadeel van het eigen risico is echter dat het vrijwel uniform wordt toegepast. Zo wordt geen onderscheid gemaakt tussen aandoeningen met een hoge ziektelast en aandoeningen met een lage ziektelast, terwijl dit vanuit het oogpunt van solidariteit wel wenselijk zou zijn. Ook wordt niet gedifferentieerd naar de effectiviteit van behandelingen, waardoor het hierboven genoemde remeffect niet alleen optreedt bij niet-effectieve zorg maar ook bij wel-effectieve zorg. Daarbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen doelmatige en minder doelmatige zorg, wat niet stimuleert tot een ‘gepast’ gebruik.

Om deze nadelen te voorkomen zou het eigen risico moeten worden vervangen door een systeem van ‘gepaste eigen betalingen’, dat wil zeggen eigen betalingen die variëren met de ziektelast van de aandoening, de effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling en de doelmatigheid van zorgaanbieders.

Ziektelast van de aandoening

Ziektelast wordt in de praktijk gedefinieerd als het percentage van de gezondheidsverwachting dat een patiënt zou verliezen indien zijn of haar aandoening niet werd behandeld. Gezondheidsverwachting wordt daarbij uitgedrukt in voor kwaliteit van leven gecorrigeerde levensjaren (Quality-Adjusted Life Yearsl; QALY’s). Voorbeelden van aandoeningen die op basis van deze definitie gepaard gaan met een lage ziektelast zijn verkoudheid, kalknagels en acute bronchitis. Voorbeelden van aandoeningen met een hoge ziektelast zijn pneumokokken, pulmonale hypertensie (een progressieve aandoening van de bloedvaten in de longen) en non-Hodgkin-lymfoom (een zeldzame vorm van lymfklierkanker). Op dit moment speelt de ziektelast al een rol bij de vraag of een behandeling wel of niet in het basispakket thuishoort. Dit criterium zou echter ook binnen het pakket een rol kunnen spelen door de eigen betaling hiervan afhankelijk te maken. Dit systeem wordt in België en Frankrijk al toegepast voor geneesmiddelen.

De onderstaande tabel toont ter illustratie het systeem in België waar geneesmiddelen zijn ingedeeld in zes categorieën. Categorie A bevat levensnoodzakelijke geneesmiddelen zoals insuline en middelen tegen kanker. Geneesmiddelen in deze categorie worden volledig vergoed. Categorie D bevindt zich aan de andere kant van het spectrum en bevat geneesmiddelen voor de behandeling van aandoeningen met een beperkte ziektelast, zoals slaapmiddelen. Deze geneesmiddelen vallen volledig buiten het pakket. Voor de tussenliggende categorieën loopt de eigen betaling op naarmate de ziektelast lager is.

Effectiviteit en doelmatigheid van de behandeling

De criteria effectiviteit en doelmatigheid van een behandeling dienen in samenhang te worden gezien. Ook deze criteria spelen – in combinatie met de ziektelast – al een rol bij de vraag of een behandeling wel of niet in het basispakket thuishoort. Effectiviteit gaat over de werkzaamheid van een behandeling en kan worden uitgedrukt in het aantal gewonnen QALY’s. Het criterium doelmatigheid beschouwt de werkzaamheid in relatie tot de kosten en kan wordt uitgedrukt in kosten per gewonnen QALY. Evenals ziektelast zouden werkzaamheid en doelmatigheid een rol kunnen spelenbinnen het pakket door de eigen betaling hiervan afhankelijk te maken.

Deze aanpak wordt al toegepast in de Verenigde Staten onder de naam “Value-based insurance design” (VBID). Zorgverzekeringen in de Verenigde Staten kennen een traditie van zeer hoge eigen betalingen. De essentie van VBID is dat eigen betalingen worden gereduceerd of komen te vervallen voor behandelingen die relatief effectief zijn in verhouding tot de kosten (bijvoorbeeld bètablokkers ter behandeling van hartfalen). Voor behandelingen die beperkt of niet effectief zijn (bijvoorbeeld bètablokkers ter behandeling van faalangst), blijven de eigen betalingen gelijk of worden deze zelfs verhoogd. Omdat het concept van VBID in de kinderschoenen staat, is helaas nog niet veel bekend over de precieze effecten op de gezondheid. Een aantal recente studies laat wel zien dat het verlagen of laten vervallen van de eigen betaling leidt tot het beter opvolgen van voorschriften door patiënten.

Doelmatigheid van zorgaanbieders

In vergelijking met de criteria ‘ziektelast en ‘werkzaamheid’ is ‘doelmatigheid’ een meer dynamisch begrip. Doelmatigheid verschilt namelijk niet alleen tussen behandelingen en indicatiegebieden maar ook tussen zorgaanbieders. Een indicatie hiervoor is het bestaan van grote regionale verschillen in het voorschrijf- en behandelgedrag van artsen. Uit recent onderzoek van onderzoeksbureau Plexus blijkt dat, na correctie voor achtergrondkenmerken, zeer grote verschillen bestaan in het aantal operaties voor onder andere rughernia, spataderen, vaatvernauwing in de benen, beknelde polszenuw en goedaardige prostaatvergroting. Deze variatie kan duiden op onder- en/of overbehandeling en dus op verschillen in doelmatigheid van zorgaanbieders. Vanuit het oogpunt van doelmatigheid zou de hoogte van de eigen betaling dus ook moeten (kunnen) variëren over zorgaanbieders.

Rol voor overheid en zorgverzekeraars

Een belangrijke vraag is wie dit systeem van gepaste eigen betalingen moet gaan uitvoeren. Het afstemmen van de eigen betaling op de ziektelast, effectiviteit en doelmatigheid binnen het betreffende indicatiegebied ligt sterk in het verlengde van het pakketbeheer zoals dat momenteel wordt uitgevoerd door het College voor Zorgverzekeringen (CVZ) en waarover het CVZ de regering adviseert. Het ligt daarom voor de hand dat het CVZ ook een adviesfunctie heeft voor het koppelen van de eigen betaling aan deze criteria. Het koppelen van de eigen betaling aan de doelmatigheid van zorgaanbieders, daarentegen, kan beter worden gedaan door verzekeraars in plaats van de overheid. Verzekeraars hebben namelijk meer middelen en mogelijkheden om zorgaanbieders te toetsen op voorschrijfbeleid, kwaliteit en doelmatigheid dan de regering en het CVZ. Daarnaast biedt de Zorgverzekeringswet zorgverzekeraars al verschillende mogelijkheden om de eigen betaling te laten variëren over zorgaanbieders. Bovendien sluit het afstemmen van de eigen betaling op de kwaliteit en doelmatigheid van zorgaanbieders naadloos aan op de zorginkooprol van verzekeraars.

Werk aan de winkel

Een succesvolle toepassing van gepaste eigen betalingen vereist wel de nodige informatie. Zo heeft de overheid gegevens nodig over de ziektelast van aandoeningen en de effectiviteit en doelmatigheid van behandelingen gegeven het relevante indicatiegebied. Hoewel het CVZ als ‘pakketbeheerder’ de afgelopen jaren veel informatie en kennis op dit vlak heeft vergaard zal dat nog niet voor alle aandoeningen/behandelingen voldoende zijn. Verzekeraars hebben eenduidige informatie nodig over de kwaliteit en doelmatigheid van zorgaanbieders. Hoewel zij vanwege hun functie als zorginkoper in toenemende mate over dergelijke informatie beschikken, is ook op dit onderdeel nog werk aan de winkel. Met het oog op de uitvoeringskosten zou het systeem van gepaste eigen betalingen in eerste instantie kunnen worden ingevoerd voor categorieën van veelvoorkomende behandelingen waarvoor de benodigde informatie al beschikbaar is. Verwacht mag worden dat de basisverzekering met gepaste eigen betalingen meer ‘value for money’ levert dan met het huidige eigen risico.

Richard van Kleef is werkzaam als Universitair docent ziektekostenverzekering bij het instituut Beleid en Management Gezondheidszorg van de Erasmus Universiteit Rotterdam. Dit artikel is gebaseerd op de volgende publicatie ‘Kleef, R.C. van en W.P.M.M. van de Ven. (2012). “Gepaste eigen betalingen in de basisverzekering” ESB 97 (4644S). Dossier Gepaste Zorg, pag. 24-30’ en verscheen eerder op Sociale Vraagstukken.

  1. 1

    Vraagje: waarom ligt de focus bij zorgdebatten eigenlijk zoveel op medicijngebruik, terwijl de grootste kostenpost de specialistische zorg is?

    Bovendien vraag ik me af hoeveel het uit zou maken: de meeste middelen uit categorie C worden nu ook niet vergoed, of zeker niet altijd/voor iedereen.

  2. 2

    De ziektelast (‘Burden of Disease’) is de hoeveelheid gezondheidsverlies in een populatie die veroorzaakt wordt door ziekten.
    http://www.nationaalkompas.nl/gezondheid-en-ziekte/sterfte-levensverwachting-en-daly-s/ziektelast-in-daly-s/wat-is-de-ziektelast-en-hoe-wordt-deze-berekend/

    Dat betekent dat griep en hiv een grote ziektelast hebben omdat deze ziekten besmettelijk zijn en een grote groep mensen kunnen treffen, terwijl diabetes een individueel genot is.

    Maar in de categorieën van Van Kleef is dit andersom.

    Maak eerst maar eens duidelijk wat je precies verstaat onder ziektelast, aangezien dat zo’n belangrijke rol in je verhaal speelt en jouw interpretatie ervan vermoedelijk afwijkt van de gangbare.

  3. 3

    @2
    Heb je je eigen verwijzing wel gelezen?
    .
    De DALY kwantificeert gezondheidsverlies en is opgebouwd uit twee componenten: de jaren verloren door vroegtijdige sterfte en de jaren geleefd met ziekte.
    .
    en
    .
    Een wegingsfactor voor een ziekte is een maat voor de ernst van de gevolgen van ziekte voor het fysiek, psychisch en sociaal functioneren van patiënten. Op een schaal van 0 (‘helemaal geen nadelige gevolgen’) tot 1 (‘zeer ernstige nadelige gevolgen’) zou ‘verkoudheid’ bijvoorbeeld een wegingsfactor van 0,01 kunnen krijgen .
    .
    Het is dus niet andersom bij van Kleef maar bij Kalief. Of moet ik Jabir schrijven?

  4. 4

    Knap academisch. Ik zou wel eens willen weten wat de uitvoeringslasten van deze voorstellen zijn en dan niet alleen voor het nog tamelijk eenvoudige schema met medicijnen. Verder legt de auteur (als ik het goed begrijp) de verantwoordelijkheid voor het kiezen van een doelmatige behandeling bij de patiënt, die daar nu juist weinig verstand van heeft en daarvoor op een arts wil vertrouwen.

  5. 5

    Komt op mij lichtelijk onbruikbaar zo niet onzinnig over eerlijk gezegd. Ziektelast is amper te definiëren, de een kan amper iets merken van het hebben van diabetes waar de ander voortdurend tegen complicaties op loopt. Behandelingen bieden geen garanties en kunnen individueel verschillend aanslaan. Er is een monsterlijke administratie voor nodig om dit degelijk uit te voeren. En we moeten in mijn idee niet willen dat een verzekeraar gaat bepalen welke behandeling welke eigen bijdrage behoeft.

    Het lijstje uit België komt mij trouwens wat ongelukkig over. Sinds wanneer valt astma medicatie onder niet-levensnoodzakelijk?

  6. 6

    Iemand vond het noodzakelijk de medicijnen die een diabetes-patient nodig heeft te beschrijven als een persoonlijk genoegen.

    Jawel zeker wanneer men weet dat men zonder die medicijnen sterft.

  7. 7

    Iemand die denkt dat de medicijnen die een diabetes-patient nodig heeft er uitsluitend zijn vloor eigen genoegen zweeeft wel ernstig van de realiteit af.
    Diabetesmedicijnen zijn ervoor om ervoor te zorgen dat je niet sterft aan je diabetes.