Psychiaters behalen overwinning voor privacy

Goed nieuws. De Koepel van DBC-vrije praktijken heeft een overwinning behaald op de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). In een vandaag bekend geworden vonnis beslist het College van Beroep voor het Bedrijfsleven ondermeer dat de autoriteit de privacybelangen van patiënten onvoldoende heeft meegewogen.

Wat is er aan de hand? Sinds 2008 zijn psychologen en psychiaters verplicht om in de facturering aan de zorgverzekeraar ook aan te geven om welke zorg het gaat. Hij of zij maakt een zogenoemde Diagnose Behandel Combinatie op (DBC) waarin ondermeer staat aan wat voor kwaal een patiënt lijdt. De zorgverzekeraar krijgt daarmee inzicht in wat een patiënt mankeert en kan die informatie gebruiken om de klant in de toekomst een verhoogde premie op te leggen, dus om aan risicoprofilering te doen. Als iemand bijvoorbeeld aan een borderlinestoornis lijdt, kan die nog wel eens een dure klant gaan worden.De Koepel van DBC-vrije praktijken vindt dat een slechte zaak. Haar leden worden door de nieuwe betalingssystematiek gedwongen om gevoelige behandelinformatie vrij te geven. Een schending van hun beroepsgeheim, menen ze. Een aantal psychiaters en psychologen probeerden hier onderuit te komen door de factuur niet op te sturen, maar onderhands met patiënten af te rekenen. De verzekeraar komt hierbij helemaal niet aan te pas. De NZa stak hier een stokje voor: ook wie zijn eigen GGZ betaalt, moet en zal in het DBC-systeem worden opgenomen.

Het College van Beroep maakt hier een einde aan en beslist dat de NZa de afweging tussen systeemeisen en privacybelangen zorgvuldiger had moeten doen. Kortom, een mooie overwinning voor de patiënten. Meer informatie over de zaak vind je hier. Een interview met een psychiater vind je hieronder en wat de DBC-systematiek voor de patiënt betekent, vind je hier en hier (Sarchief).

Onduidelijk is wat de uitspraak betekent. De privacybelangen van de patient zijn in de ‘gewone’ DBC-systematiek ook niet goed gewaarborgd (de verzekeraars krijgen erg veel zorginhoudelijke informatie en kunnen die dus voor risicoprofilering en daarmee premiedifferentiatie gebruiken). Tijd dat een andere beroepsgroep in de zorg eens opstaat en een proces aanspant.

Interview psychiater Kasper Mengelberg

Er is weer eens veel ophef over DBC’s, oftewel Diagnose Behandel Combinaties. ,,Het verzet onder professionals tegen het registratiesysteem in de geestelijke gezondheidszorg neemt toe”, schrijft Vrij Nederland. Eerder verscheen daar al het verhaal ‘Verzekeraar misbruikt patiënt’. Als dit langs u heen is gegaan, dan wordt het tijd om bij de les te komen, want wat er gebeurt, raakt ons allen. Zodadelijk laat ik psychiater Kaspar Mengelberg aan het woord over zijn bezwaren. Maar eerst, wat is een DBC?

Waarschuwing. Waarschuwing. Zorg-beleidstaal. Niet afhaken. Doorlezen. ,,Een DBC beschrijft het gemiddelde zorgpakket (diagnose, behandeling, tarief, etc.) voor een individuële patient op basis van diens zorgvraag. De zorgaanbieder gebruikt DBC’s om de geleverde zorg te beschrijven en te declareren bij de verzekeraar. Er zijn nu zo’n 30.000 DBC’s (inmiddels 100.000 dnm) in gebruik. De DBC’s zijn ondergebracht in een speciaal daarvoor (per specialisme) ontwikkelde systematiek – in feite een beperkt aantal omvangrijke tabellen met bijbehorende instructies. Deze systematiek maakt het werken met DBC’s inde verschillende stadia van het zorgproces overzichtelijker.”

Anders gezegd, DBC’s schrijven voor welke medische handelingen moeten plaatsvinden na het stellen van een diagnose en wat dat mag kosten. Dat wordt uitgerekend op basis van wat diezelfde behandeling elders in Nederland kost. DBC”s moeten leiden tot transparantie in de zorg, zegt beheerder DBC Onderhoud. Specialisten krijgen inzicht in hun productie en kunnen loon naar werken eisen. Ziekenhuizen krijgt veel managementinformatie om de zorg te verbeteren en de kosten omlaag te brengen. Zorgverzekeraars zien precies hoeveel een zorgaanbieder ‘produceert’ en tegen welke kosten. Ze kunnen die informatie gebruiken bij de zorginkoop en bij het afsluiten van contracten met zorgverleners. Het ministerie kan achterover leunen en de markt zijn zegenende werk laten doen op de daling van de zorgkosten. En de patiënt, oh ja die is er ook nog, die krijgt inzichten in de kosten en prestaties van ziekenhuizen en kan dus voor zorg gaan shoppen – als hij daar uberhaupt behoefte aan heeft en zijn verzekeraar dat toelaat.

Vanuit de medische stand zijn er echter veel bezwaren tegen dit systeem. Vandaag laat ik Kaspar Mengelberg aan het woord, psychiater te Amsterdam en medewerker van De Vrije Psych, een vakorganisatie die zich tegen de DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg verzet (er is ook nog DBC Vrij). Zijn verhaal:

,,Als iemand voor de eerste keer komt, dan moet ik een DBC openen en alle gegevens die bekend zijn van een patiënt invoeren, zoals datum, naam, verzekering, huisarts, adres, etc. Dan moet je zo snel mogelijk een diagnose maken volgens het DSM IV systeem (het Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders). Dat is onzinnig. Heel vaak is nog helemaal niet duidelijk wat de diagnose is. Er is veel kritiek op de systematiek. Het is indelen in hokken. Een angststoornis of een depressieve stoornis is vrij makkelijk vast te stellen. Maar zijn er allerlei vagere problemen, dan kom je in de moeilijkheden. Uberhaupt heb ik grote bezwaren tegen het botaniceren, het indelen van mensen in deze ruwe categorieën. De beste diagnostiek is de mens en zijn verhaal, het hele verhaal wat hij vertelt, inclusief alle nonverbale aspecten tijdens het gesprek (zijsprong: de DSM classificatie is standaard, maar ook omstreden, zie hier een verhaal daarover in de New York Times).

Je moet telkens registreren wat je met die patiënt doet. Niet de inhoud, maar wel de tijd die je erin steekt. Dus de tijd dat je therapie geeft, of een mail beantwoordt, een telefoontje pleegt naar de huisarts. Als de behandeling beëindigd wordt dan sluit je de DBC af. Of je doet het bij langlopende behandeling na een jaar. Dan stuur je die DSB naar het DBC Informatie Systeem, DIS. Daarvoor nog wordt de DBC gepseudonimiseerd. Het DIS kijkt of hij volledig is en geen innerlijke tegenstrijdigheden bevat. Die valideert de DBC zoals ze dat noemen. DIS stuurt hem dan weer terug naar de behandelaar. Vervolgens kan de behandelaar daarmee dan de declaratie opmaken en die gaat naar de patiënt, of naar de verzekeraar of naar een derde betalende instantie, al dan niet via de patiënt. Daar moet dan een diagnostische aanduiding in een van de veertien hoofdgroepen op staan. Daar moet je bij voorstellen: depressieve of bipolaire stoornis, schizofrenie, persoonlijkheidsstoornis, angststoornis, en een restcategorie. Men zegt dat dat minimaal is maar feitelijk zegt het natuurlijk veel meer over de betrokkene. Als de stoornis niet helemaal in die veertien hoofdgroepen past moet je gewoon met de natte vinger iets verzinnen.

Deze systematiek geeft grote mogelijkheden tot fraude. Stel, iemand heeft een depressieve stoornis en daar kom je met de beschikbare zittingen kom je niet goed uit. Dan is het heel verleidelijk om te zeggen het is geen depressieve stoornis, maar een persoonlijkheidsstoornis. Daar krijg je meer tijd voor. Het aantal vergoedingen hangt af van de stoornis. Je hebt een aantal categorieën. Tot zeshonderd minuten, van zeshonderd tot achthonderd, en weer hoger. Dat betekent dus als je bijvoorbeeld 590 minuten gesproken hebt, het heel verleidelijk is om tien minuten extra neer te zetten. Want dan gaat het meteen beter betalen. Collega’s die het doen vertellen dat het uiterst lucratief is. Veel lucratiever dan de oude systematiek waar je op basis van de zittingen declareerde. Het is verleidelijk mensen een zwaardere diagnoses op te prikken dan daadwerkelijk aan de hand is. Je moet er toch voor zorgen dat je er met de voorgeschreven behandelingen in de DBC er uit komt.

Het is mijn angst dat kwaadwillende verzekeraars die informatie misbruiken als ze zich niet aan de regels houden. Dan kan een klant met een zware diagnose het bijvoorbeeld wel vergeten met zijn levensverzekering of arbeidsongeschiktheidverzekering. Of dat hem bijzondere voorwaarden worden gesteld. Dat zijn allemaal rampscenario’s. Ons bezwaar is vooral dat wij onze geheimhouding hebben. Wij moeten die hoogst privacygevoelige informatie niet buiten onze praktijkruimte brengen. We hebben niet alleen de Hippocratische eed afgelegd. Ook moeten de mensen weten dat ze vrij zijn om ons te vertellen wat er aan de hand is. Ook beschamende en moeilijke dingen. Daarom moet je ze beloven en expliciet beloven dat alles wat je in deze kamer vertelt, blijft in deze kamer. En ook niet een beetje. Helemaal niks lekt naar buiten. Als je dat niet kan beloven, blijven ze weg, als ze verstandig zijn. Heel veel psychiaters die DBC’s gebruiken zeggen dat niet, maar zouden dat wel moeten doen. Als ze zelf in behandeling gaan, wat geregeld gebeurt, dan letten ze daar wel degelijk op. Als er iets naar buiten gaat, dan moet dat in het belang zijn van het patient, alleen met medebehandelaars informatie uitwisselen, die zijn ook gebonden aan hun beroepsgeheim. Dat zijn de mensen van het DIS en de verzekeringsmaatschappij niet.”

Dat concludeerde Cindy Evers vorig jaar ook in haar onderzoek naar de privacyaspecten van de DBC’s in de geestelijke gezondheidszorg. ,,Behalve het DIS beschikken ook zorgverzekeraarsover een databank met op naam (en BSN) gestelde medische gegevens van de patient. Ondanks dat deze gegevens worden afgeschermd van overige verzekeringsactiviteiten, ligt hier een zeer groot privacyrisico. Medewerkers van verzekeringsmaatschappijen zijn zelfs niet gebonden aan het formele beroepsgeheim en derhalve niet tuchtrechtelijk aansprakelijk.” Dit in tegenstelling tot de verzekeringsarts waar behandelaars vroeger hun declaraties aan voorlegden.

Het wrange is dat vrijgevestigde psychiaters en psychologen gedwongen worden om aan de systematiek mee te werken, ook al kiezen hun patiënten ervoor hun kosten niet te declareren. Uit VN: ,,Niemand begrijpt waarom ook zelfbetalers verplicht geregistreerd moeten worden. In het artikel ‘Je geld of je beroepsgeheim’ (Vrij Nederland, 11 april) verbaasden psychiaters van de actiegroep DeVrijePsych en de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie zich erover. Zelfs Jacob Kohn­stamm, die als voorzitter van het College Bescher­ming Persoons­gegevens (CBP) zijn zege aan Klinks plannen gaf, sprak zijn onbegrip uit: ‘Ons advies destijds sloeg niet op zelfbetalers.’ En op persoonlijke titel voegde hij hieraan toe: ‘Ik begrijp niet dat zelfbetalers verplicht moeten worden geregistreerd. Voor een redenering achter dit besluit moet u bij meneer Klink zijn.’

Minister Klink reageerde destijds niet op vragen van Vrij Nederland, maar de Tweede Kamerleden Fatma Koser Kaya (D66) en Henk van Ger­ven (SP) zagen in het artikel aanleiding voor Kamer­vragen. Na vijf maanden antwoordde de minister, maar niet naar tevredenheid van de beroepsverenigingen. ‘Uit zijn antwoord wordt duidelijk dat minister Klink zich geen raad weet met het feit dat het CBP niet positief heeft geadviseerd over de zelfbetalers,’ zegt NIP-voorzitter Hans Kombrink. ‘Hij loopt er met een wijde boog omheen. Het is een enorm kwetsbaar punt voor hem.’’

Tot slot nog een mooi verhaal in de Groene, Staatstherapie en kijk ook eens op de blog van Marc Chavannes.

  1. 2

    Goed informatief stuk Dimitri ! Het lukt je steeds beter om de overdrijvingen achterwege te laten en de informatie voor zichzelf te laten spreken.

    Een manier om privacy by design toe te passen is a la het rekeningrijden het informatie systeem aan de kant van de psychiater de DBC om te laten zetten in een geldelijke declaratie en die electronisch in te dienen. Dit nog even los van de wenselijkheid om DBC ueberhaupt in een computersysteem te registreren. Een psychiater heeft toch ook registratie plicht en zal zijn registraties toch ook graag met een computer verwerken.

  2. 4

    Ik begrijp nu waarom er een groeiend aantal mensen met een persoonlijkheidsstoornis is.

    Overigens is de strijd nog niet echt gestreden. De rechter heeft gezegd dat de NZa haar huiswerk over moet doen.

    Opvallend in het artikel is dat zelfbetalende patiënten niet bekend gemaakt zouden moeten worden. De veel grotere groep, die de verzekering laat betalen, moet dus met naam, toenaam en kwaal opgegeven via de DBC’s. Dat valt niet onder principes van gelijke behandeling, lijkt mij.

  3. 6

    Mooi! Jammer dat altijd pas achteraf vast gesteld moet worden dat de bureaucraten te ver zijn gegaan met hun registraties. Het wordt tijd dat eens van te voren wordt nagedacht over deze zaken.

  4. 7

    Ik geloof dat hiet weer een tweedeling in de maatschappij wordt bewerktstelligd… En ik vermoed dat mensen zonder geld straks weer meer kunnen gaan dokken.
    Dat dit zo door blijft gaan…bah.

  5. 8

    Boeiend stuk. Overigens mogen die grotere mogelijkheden tot fraude ook wel wat meer aandacht. Het gaat niet alleen maar over privacy (hoe belangrijk ook) – maar ook over onterecht gedeclareerde zorgkosten. Iets wat de strijd tussen overheid, patient, verzekeraar en zorgverlener alleen nog maar veel verder vertroebelt.