KSTn | Diagnose Behandel Kolder

Logo kamerstukken van de dagIn het politieke proces om steeds meer marktwerking in de zorg te krijgen, er vanuit gaande dat dit de kosten zou kunnen drukken, loopt er nu een discussie over het invoeren van de zogenaamde Diagnose Behandel Combinaties (DBC’s) in de eerstelijns gezondheidszorg.
Mijn samenvatting van dit idee: veel voorkomende aandoeningen (diabetes, copd) vragen ongeveer dezelfde handelingen bij verschillende partijen in de zorg (huisarts, apotheek, fysiotherapeut, etc….). In plaats van al deze mensen apart te laten werken, mag 1 partij voor een hele groep patiënten met dezelfde aandoening zeggen dat hij de verantwoording voor de hele keten op zich neemt voor een vaste prijs per patiënt.
Hierdoor zou er dus concurrentie moeten ontstaan tussen “zorgaanbieders” om dit zo efficiënt mogelijk te doen en dus de laagste prijs aan te bieden.

Van verschillende kanten, niet in de laatste plaats de huisartsen, is er al veel kritiek gekomen op dit voornemen (start 2010, brede invoering 2011). Huisartsen zouden “zorgmanagers” moeten worden, iets waar ze niet voor zijn opgeleid. En de uniforme benadering zou geen recht doen aan de verschillen tussen de patiënten.

Aan die argument kan ik niet veel toevoegen. Maar er zijn nog wel twee argumenten die onderbelicht blijven in dit verhaal.

Het eerste argument is dat van distributie. Door dit mechanisme zal in regio’s voor bepaalde DBC’s misschien nog maar 1 of 2 partijen verantwoordelijk zijn. Als patiënt moet je dan langs die weg gaan omdat het anders niet vergoed wordt. Maar dat kan dus betekenen dat je voor veel handelingen niet meer bij je eigen huisarts of apotheek terecht kan, maar moet reizen. Een fenomeen dat zich nu al voordoet voor bepaalde andere vergoedingsconstructies in de zorg. De last wordt dus afgewenteld op de patiënt. Kosten die daarmee genoemd zijn, zijn ook voor de patiënt zelf. Maar dat zal de overheid en de zorgverzekeraars weinig boeien.

Het tweede argument is minder goed zichtbaar. Dat heeft namelijk te maken met de administratie en de automatisering die nodig zal zijn om de DBC’s mogelijk te maken. Daar waar iedereen nu los zijn werk doet en los declareert, moeten alle systeem gekoppeld worden aan het systeem van de “zorgaanbieder” die vervolgens de totale declaratie doet en ook weer de onderaannemers financieel compenseert.
Daarnaast zullen de “zorgaanbiedersuren” (werk om die contracten te krijgen/maken) erbij komen, zullen veel zorgverzekeraars een mannetje aannemen om het selecteren van zorgaanbieders te begeleiden en zal het ministerie een paar mannetjes aannemen om de voortgang en de kwaliteit te bewaken.
Al met al een operatie waar vele miljoenen mee gemoeid zullen zijn. Miljoenen die uiteindelijk door de artsen en zorgverzekeraars weer terugverdiend moeten worden. Het is dus maar de vraag of de besparingen die minister Klink voor dit onderdeel ziet werkelijk te realiseren zijn of misschien niet zelfs extra kosten met zich meebrengen.

Al met al lijkt het me niet in het belang van de patiënt en verwacht ik niet dat het gewenste resultaat haalbaar is.

Omdat dit over kamerstukken gaat, hier even een paar stukken over dit onderwerp van de laatste maanden, met uiteraard wat commentaar erbij.

Allereerst twee quotes uit een debat over dit onderwerp (waar slechts twee van de deelnemers relevante ervaring hebben in de zorgsector).
De eerste quote is van kamerlid Smilde (CDA):
Voorzitter. De zorgvrager wil graag zo goed mogelijk geholpen worden. Om dit mogelijk te maken, moet het voor de organisatie van de zorg eerst helder zijn hoe iets gepresteerd wordt en hoe dit gefinancierd wordt. De uitdaging voor ons is om de zorgvrager niet teleur te stellen. Dat is de essentie, hoe technisch dit debat verder ook moge zijn.

Dit is best wel een verbazingwekkende uitspraak. Er van uit gaande dat de “zorgvrager” (brrrr) nu wel de juiste hulp krijgt, alleen misschien niet tegen de prijs die de overheid graag ziet, ga je dus de kwaliteit van de zorg op de tocht zetten om vervolgens te vragen om aanvullende garanties om dit weer op het gewenste niveau te krijgen. Doet me wel heel erg denken aan de uitspraak “If it ain’t broken, don’t fix it.”

Kamerlid Agema (PVV) zat wel goed op de materie, getuige de volgende uitspraak:
Aan deze inventarisatie van kanttekeningen en bezwaren wil ik vandaag nog een overweging toevoegen in verband met de ketenzorg-dbc’s. Deze gaat over de relatie tussen verzekeraars en de zorgsector als geheel. Maar zorgen zij er niet voor dat binnen de zorgsector de contractpartners van de verzekeraars een soort zorgaannemers worden, die vervolgens moeten onderhandelen met zorgonderaannemers? Leiden deze dbc’s op deze wijze niet alleen tot de extra administratie waar de Landelijke Huisartsen- vereniging voor waarschuwt, maar ook tot een eindeloze zakelijke verwikkeling, in een tijd waarin de zorgsector zijn handen vol krijgt aan de vergrijzingsgolf?

Dan een stukje Klink uit een toelichtingsbrief van zijn hand ter beantwoording van een aantal vragen van kamerleden.
Wij kunnen ons vinden in deze argumentatie en willen de NZa volgen in haar advies om af te zien van invoering van de marginale toets. De argumenten van de NZA wegen voor mij zwaar, gekoppeld aan het feit dat invoering van prestatiebekostiging per 1/1/2011 doorgang vindt en vanwege de uitbreiding van het B-segment per 1/1/2009 waardoor ziekenhuizen voor een belangrijk deel van hun productie integraal risico gaan lopen. Het daarmee corresponderende deel van de kapitaallasten van nieuwe investeringen komt niet meer in aanmerking voor nacalculatie via het A-segment.

Knap stukje Nederlands waar ik geen touw aan vast kan knopen. Het enige dat ik eruit opmaak is dat verrekeningen nodig zijn en dat de constructie dus erg ingewikkeld wordt.

Maar dan dit fraaie stuk proza uit de begroting van 2010:
2.2 Prestatiebekostiging
Het is van belang dat er een duidelijke en directe relatie bestaat tussen de behandeling en de prijs daarvan. Het kabinet streeft ernaar deze zogeheten prestatiebekostiging te versterken, zowel in de eerstelijnszorg als in de ziekenhuiszorg. Dat maakt het voor verzekeraars mogelijk om zo te contracteren dat de zorg dichtbij huis plaatsvindt. De manier van betalen hangt af van de kwaliteit van de zorg en de wensen van patiënten. Niet van wie de zorg verleent.
Zorgverzekeraars betalen per ziektegeval één prijs voor de totale zorg die wordt verleend: de diagnose behandelcombinatie (dbc). Dat zorgt er voor dat er samenhangende zorg wordt verleend en de patiënt echt centraal komt te staan. De invoering van keten-dbc’s en vrije prijzen voor zorgproducten (gemoderniseerde dbc’s) zijn niet alleen een belangrijke aanzet geweest prijs en prestatie aan elkaar te koppelen, maar verbeteren ook de samenhang in de zorg. Het aantal zorgproducten waarvoor vrije prijzen zal gelden neemt in 2011 toe tot 50 procent, op voorwaarde dat de evaluaties van de NZa gunstig blijven uitpakken.
Voor de eerstelijnszorg wil het kabinet voor vier chronische ziekten: diabetes, hartfalen, cardiovasculair risicomanagement (hart- en vaatziekten) en COPD (longziekten), functionele bekostiging invoeren en de samenwerking tussen huisarts en specialist versterken. Hierbij stelt de patiënt alles in het werk om de ziekte zo goed mogelijk beheersbaar te houden: zelfmanagement.
Dit betekent concreet dat in 2010 de zorg en behandeling van mensen met een chronische ziekte wordt georganiseerd in een sluitende keten. Dat levert betere en vertrouwenwekkende zorg op.
Randvoorwaarde voor een goede werking van prestatiebekostiging is dat de financiële risico’s daadwerkelijk liggen bij de zorgverzekeraar en de zorgaanbieder. Wanneer elke zorgverzekeraar zomaar zorg kan inkopen zonder te hoeven letten op de behoefte van de patiënt of de prijs van de zorg, is er geen noodzaak om de beste prijs-kwaliteitverhouding na te streven. Het achteraf compenseren van zorgverzekeraars wordt verminderd, omdat de compensatie vooraf gaandeweg is verbeterd en om zo bij te dragen aan de verplaatsing van zorg naar de eerste lijn. Verzekeraars worden geprikkeld om vooraf goede afspraken te maken met de zorgaanbieders.

Aan u om het aantal newspeak-woorden te tellen en door de gebakken lucht heen te lezen om te zien waar het nu werkelijk over gaat.
 
 
En ik ga weer over tot de orde van de dag.
Mocht u uw ei kwijt willen bij de politiek naar aanleiding van bovenstaand stuk, gebruik dan de site van Mail de politiek.
KSTn = Selectie uit recente KamerSTukken.

  1. 2

    Lastig onderwerp…

    Full disclosure: ik werk bij een zorgverzekeraar (al weet ik heel weinig van DBC’s af).

    Ik ben geloof ik voorstander van een DBC in ziekenhuizen. Als een ziekenhuis een heupoperatie uitvoert dan lijkt het me logisch dat je daar een bedrag voor afspreekt en dat betaalt in plaats van apart betalen voor foto’s, verpleegdagen en chirurgiekosten. Dat gezegd hebbende lijkt een DBC voor eerstelijnszorg mij zinloos, dus daar zijn we het over eens. Een ziekenhuis is van nature een plek waar je alle zorg onder één dak hebt, een huisarts daarentegen behandelt de klacht, of verwijst door…

    Toch wil ik nog wel reageren op een aantal dingen die je zegt.

    “Door dit mechanisme zal in regio’s voor bepaalde DBC’s misschien nog maar 1 of 2 partijen verantwoordelijk zijn. Als patiënt moet je dan langs die weg gaan omdat het anders niet vergoed wordt.”

    Dat begrijp ik niet helemaal. Als ik nu naar welk willekeurig ziekenhuis dan ook ga, dan wordt mijn zorg daar vergoed. De DBC zorgt er niet voor dat ik nog maar 1 of 2 ziekenhuizen kan kiezen.

    “Een fenomeen dat zich nu al voordoet voor bepaalde andere vergoedingsconstructies in de zorg. De last wordt dus afgewenteld op de patiënt. Kosten die daarmee genoemd zijn, zijn ook voor de patiënt zelf. Maar dat zal de overheid en de zorgverzekeraars weinig boeien.”

    Het ‘fenomeen’ dat je aanhaalt gaat over een opticien en audicien. Dat gaat over zorg die verzekerd is vanuit de aanvullende zorgverzekering. Ik zeg niet dat het goed is dat mevrouw daarbij geen keuzevrijheid heeft, maar dat is wel een keuze die ze kan maken. Wil ze niet gedwongen worden om voor een bepaalde opticien of audicien te kiezen dan kan ze een andere aanvullende verzekering afsluiten bij een andere zorgverzekeraar. Dat is keuze. De meeste klanten willen niet gestuurd worden en willen keuzevrijheid voor hun zorg. Maar er zijn ook klanten die best wat keuzevrijheid willen inleveren voor een goedkoepere (aanvullende) verzekering. Dat is keuze.

    De zorgverzekeraar die het beste weet in te spelen op de behoefte van de klanten, in dit geval keuzevrijheid van zorg, zal waarschijnlijk ook de meeste klanten krijgen. Diverse zorgverzekeraars hebben experimenten met vrijwillige zorgsturing alweer stopgezet omdat klanten daar niet goed op reageerden. Dus dat de wens van de klant zorgverzekeraars weinig zal boeien, dat lijkt me niet.

    En ja, mooi stukje proza die prestatiebekostiging… wat er volgens mij staat: meer marktwerking in de zorg, waarbij zorgverleners meer worden gedwongen om voor een afgesproken bedrag afgesproken zorg te leveren en waarbij zorgverzekeraars minder gecompenseerd worden.

  2. 3

    @Steeph

    Ik denk wel dat DCB’s de enige manier zijn om een beetje efficientie-denken bij artsen erin te krijgen. Je zegt:

    “Huisartsen zouden “zorgmanagers” moeten worden, iets waar ze niet voor zijn opgeleid.”

    Dat is wel zo, maar tot voor kort zaten veel artsen – met name specialisten – in hun maatschap met vingers in hun oren te roepen “tra-la-la, ik hoor je niet!!!” als er iemand het proces een beetje wilde stroomlijnen.

    Het ideale verhaal staat inderdaad @2, maar het zal er wel weer op neer komen dat de Onzichtbare Hand van Adam Smith toch een tikkeltje spastisch blijkt te zijn…

    Kortom: De waarheid ligt ergens in het midden, maar voorlopig wil ik de DBC wel het voordeel van de twijfel geven.

    Trouwens: wat klonk Agema on-PVV-ig?!? Is het door het griffier-filter gegaan, heeft ze een cursus bij van Roon gevolgd of stonden de camera’s uit? [/sarcasme]

  3. 4

    @2: Een zorgverzekeraar is een bedrijf. Net als een bank. Die maken risico-analyses en -profielen. Stel een DBC wordt in Sneek tegen een aanzienlijk lager tarief uitgevoerd dan in Maastricht. Mag de patient uit Heerlen dan straks nog wel naar het ziekenhuis in Maastricht?
    Wat wordt straks de grondslag voor premieberekening? Ja, je moet worden toegelaten tot de basisverzekering, maar de rest wordt òf onbereikbaar òf onbetaalbaar.

    De hele DBC systematiek is een Tayloriaans model dat de zorg efficienter moet maken. Niet klantvriendelijker. Want net als Taylor hebben DBC’s weinig met mensen uit te staan.

    @3: voorlopig de DBC het voordeel van de twijfel geven? Net als de Noord-Zuidlijn? Stoppen is zo langzamerhand duurder dan doorgaan. En zoals Steeph al aangaf: de privatisering van de zorg heeft nu al zoveel gekost, dat de oorspronkelijke doelstelling (kostenbesparing!) nog in geen honderd jaar zal worden bereikt. Het is wachten op de journalist die de cijfers weet te achterhalen.

    Ook de DBC is een megalomaan, gevaarlijk Klink uitwerpsel.

  4. 5

    @prometeus: Je gaat niet in op het argument dat er extra kosten gemaakt moeten worden om dit systeem draaiende te krijgen. Kan best wat efficientie opleveren bij de huisartsen, maar wat staat er tegenover (nog even los van dat andere argument).

  5. 6

    @Johan
    “Een zorgverzekeraar is een bedrijf. Net als een bank.

    Niet helemaal waar, want niet alle zorgverzekeraarst hebben een winstoogmerk.

    “Stel een DBC wordt in Sneek tegen een aanzienlijk lager tarief uitgevoerd dan in Maastricht. Mag de patient uit Heerlen dan straks nog wel naar het ziekenhuis in Maastricht?”

    De eerste zorgverzekeraar die klanten uit Limburg gaat verplichten om naar Friesland te gaan gaat heel snel klanten verliezen. Maar los daar van, denk je nu werkelijk dat de DBC’s op die manier ingericht gaan worden? Nogmaals, de DBC’s zijn in ziekenhuizen al ingevoerd, dat zorgt er niet voor dat ik nog maar 1 of 2 ziekenhuizen kan kiezen.

  6. 8

    @Johan #7

    En ja, efficiency is natuurlijk iets slechts?

    Ik heb het artikel gelezen. Zelfs het beste idee kan je heel slecht ten uitvoer brengen. Laten we het voorbeeld uit het door jou genoemde artikel gebruiken van plastisch chirurg Aarts. Hij doet een congenitale naevus en navelbreuk tijdens één narcose. De DBC zou dit soort zaken stimuleren, immers er wordt één bedrag betaalt voor zowel de congenitale naevus én de navelbreuk. Aangezien beide handelingen worden uitgevoerd houdt het ziekenhuis geld over omdat beide handelingen tijdens één operatie worden uitgevoerd. Dat het systeem dit niet toestaat wil niet zeggen dat het idee van de DBC slecht is.