GGZ moet efficiënter, niet minder

Teveel mensen maken voor lichte psychische klachten gebruik van psychotherapieën. Minister Edith Schippers van Volksgezondheid vindt dat mensen meer hulp moeten zoeken in hun eigen omgeving. Maar zonder psychotherapie kunnen we niet, beargumenteert Pim Cuijpers, hoogleraar klinische psychologie aan de VU.

Psychische stoornissen vormen een van de belangrijkste uitdagingen voor de gezondheidszorg in de komende decennia. Psychische problemen komen heel veel voor, iedereen kan ermee te maken krijgen en ze hebben een enorme invloed op de kwaliteit van het leven van degenen die erdoor getroffen worden en op dat van hun naasten.

Psychotherapie onmisbaar onderdeel van GGZ 

Psychische stoornissen zijn geen ‘gewone’ ziekten die volledig herleidbaar zijn tot biologische processen, maar worden gevormd door een samenspel tussen biologie, psychologie en sociale processen. Het is dan ook moeilijk om precies te bepalen wat een stoornis is, wie het wel en niet heeft en wat de gevolgen ervan zijn. Maar dat het een enorme invloed heeft op de publieke gezondheid staat buiten kijf.

Psychotherapie is een onmisbaar onderdeel van de geestelijke gezondheidszorg. Het gros van de mensen dat hulp zoekt voor psychische problemen krijgt een of andere vorm van psychologische behandeling of psychotherapie. De meeste mensen met een psychisch probleem die kunnen kiezen tussen psychotherapie of medicijnen, kiezen voor psychotherapie. Psychotherapie blijft dan ook zonder twijfel een van de belangrijkste middelen die we hebben om psychisch leed te verhelpen, ondanks alle kritiek die men er op kan hebben.

Een geestelijke gezondheidszorg zonder psychotherapie is ondenkbaar. Maar het is ook duidelijk dat we nog lang niet zijn waar we wezen moeten. Weliswaar is er de afgelopen decennia een enorme vooruitgang geboekt bij de behandeling van psychische stoornissen, maar het is ook waar dat die behandelingen slechts een beperkt deel van de ziektelast van psychische aandoeningen kunnen wegnemen. We hebben dan ook betere behandelingen nodig, die meer ziektelast wegnemen dan met de huidige behandelingen mogelijk is. We hebben behandelingen nodig voor de psychische stoornissen waar nog geen bewezen effectieve therapieën voor ontwikkeld zijn en voor mensen die weliswaar opknappen van een therapie, maar ook weer snel terugvallen. We hebben therapieën nodig voor mensen die niet of onvoldoende reageren op de behandelingen die nu beschikbaar zijn en voor mensen die meerdere chronische stoornissen tegelijkertijd hebben.

Wat niet nodig is

Waar we snel van af moeten, zijn de onderlinge tegenstellingen tussen de aanhangers van de verschillende therapiescholen. Het wordt tijd dat die verschillende kaders opgaan in een breder domein van onderzoek naar psychotherapie. Meningsverschillen en tegenstellingen tussen de verschillende scholen zijn niet meer productief en belemmeren de vooruitgang in het vak. Alle theoretische modellen voor psychotherapieën zijn onvoldoende empirisch onderbouwd en zijn ook moeilijk te onderbouwen, zonder grote groepen onderzoekers en dus financiële middelen. Het wordt tijd dat we naar de grotere kaders van psychotherapie en psychotherapieonderzoek gaan kijken.

Wat we niet nodig hebben, zijn nieuwe therapieën voor stoornissen waarvoor al meerdere behandelingen beschikbaar zijn. Er is een tendens om elke paar jaar nieuwe therapieën te ontwikkelen die vervolgens breed geïmplementeerd worden in de zorg, zonder dat er ook maar enig bewijs is dat die nieuwe therapieën effectiever zijn dan de reeds bestaande therapieën. Het telkens maar tijd en middelen besteden aan nieuwe therapieën die niet beter zijn dan de bestaande, is verspilling. Die tijd en middelen kunnen besteed worden aan de ontwikkeling van therapieën voor stoornissen waarvoor nog geen behandeling bestaat, aan therapieën voor mensen die niet reageren op bestaande behandelingen, op complexe problemen, op terugvalpreventie en op nieuwe, efficiëntere methoden om de zorg aan te bieden. Dat zijn de ware uitdagingen waarvoor we ons geplaatst zien. Dat zijn de groepen waarvoor nieuwe bewezen effectieve behandelingen nodig zijn. Alleen zo kunnen we de bijdragen van de psychotherapie aan het verminderen  van de ziektelast van psychische stoornissen verder verbeteren.

Psychotherapie blijft belangrijk instrument

Een belangrijke uitdaging voor de komende periode is om de geestelijke gezondheidszorg betaalbaar te houden. Dat is geen inhoudelijke of psychologische kwestie, maar meer een politiek of financieel-economisch onderwerp. Als er veel behoefte is aan psychotherapie, dan zou de samenleving ook kunnen besluiten daar de financiële middelen voor vrij te maken. Hoewel de ernst van de psychische problematiek zeker aanleiding geeft om zo’n besluit te nemen, heeft de sector zelf ook de verantwoordelijkheid om niet alleen de beste, maar ook de meeste efficiënte zorg te leveren.

Internetinterventies en begeleide zelfhulp kunnen daarbij een belangrijke rol spelen. Hoe dan ook blijft de psychotherapie een van de belangrijkste instrumenten die er bestaan om psychische problemen te verhelpen. Aan ons de opdracht om de therapieën efficiënter te organiseren om de enorme toevloed van nieuwe cliënten aan te kunnen. Alleen dan kunnen we de bijdrage die psychotherapieën nu al leveren aan de vermindering van de ziektelast van psychische stoornissen nog aanzienlijk verhogen. Want daar draait het uiteindelijk om.

Foto: Flickr/Sander van der Wel

  1. 1

    Waar we snel van af moeten is dat sociale problemen worden geïndividualiseerd door middel van diagnostisering of etikettering tot psychische storingen waardoor sociale problemen uit het gezichtsveld verdwijnen en daarmee ook de noodzaak om ze op te lossen.

  2. 3

    @1 het gaat niet helemaal om het individualiseren van sociale problemen tot individuele psychische problemen maar om een samenspel tussen biologie, psychologie en sociale processen. Dat maakt het ook zo lastig.

    Verder ben ik het met de auteur eens. Mevr Schippers maakt zich er – zoals zoveel volksvertegenwoordigers tegenwoordig – makkelijk van af : doet u het zelf maar, dan kost het minder (en ongezegd : dan kan het vrijkomende geld opgeslokt worden door de bovenste 1%).

    Maar:

    1) De omgeving (wij) hebben noch de kennis noch de tijd om zo intensief met de psychisch gestoorden om te gaan.
    2) De omgeving (wij) hebben voordat de patiënt bij de professionele hulp komt er toch al veel tijd in zitten en het pannetje kook over.

    Ik zeg dit uit eigen ervaring als sociale-omgeving-zorggever : het is – zeker als het probleem langer doorsuddert – niet mogelijk voor de omgeving om zorg voor psychische patiënten op zich te nemen. De belasting is te groot. En als de psychische zorg dus vindt dat de psychotherapie onlosmakelijk met de professionele hulp verbonden is dan moet mevr. Schippers maar gewoon luisteren naar die professionele hulp.

    Als psychische hulp bij de sociale structuren (gezin, buren, dorp etc…) wordt gelegd dan werkt dat ontwrichtend en zal het de clan van mevr. Schippers uiteindelijk veel meer kosten dan zij nu denkt te besparen.

    Psychische hulp zijn geen productiekosten, het zijn maatschappelijke kosten. Niet zo zeer vanwege oorzaak maar vanwege gevolg. De maatschappelijke kosten niet te nemen zal ontwrichtend werken want het ‘ik heb er geen zin meer in’ effect zal echt zijn intrede doen.

    Als je gezond bent en je moet zorgen voor je ouders, ge gestoorde broertje en je moet ook nog de geflipte buurman van je afslaan dan is er een bovengrens. Is er dan geen professionele hulp, dan geef je het op en ga je weg. Dat is ontwrichten.

    Maar ga uw gang mevr. Schippers, penny wise, pound foolish. Ik wil het zien dat u winst maakt door te bezuinigen. De zorg zoekende is toch al de verschoppeling, daar kan wat extra kwetsuur vast wel bij. Al die gestoorden zetten we gewoon op de trien, op naar de gezonde samenleving. Het Utopia ligt om de hoek.

  3. 4

    @TS: Helder artikel, duidelijk punt. Verbreding van het behandelaanbod is niet noodzakelijkerwijs verbetering. Verbetering van het aanbod is niet onmogelijk. Multi-disciplinaire inzichten zullen ongetwijfeld bijdragen aan een beter totaalplaatje van een bepaald beeld.
    ->@001/002: Als we als maatschappij (non-medici dus ook) iets willen doen aan de tendens om met labeltjes te strooien, dan kunnen we zelf het best beginnen met niet te raden/oordelen naar iemand zijn drijfveren. Psychotherapeuten van alle erkende disciplines hebben ondersteunende vak-informatie op basis waarvan ze al dan niet gefundeerd een oordeel kunnen doen in de vorm van een slordige 5-strafregels euhm, ik bedoel 5 assen op de DSM-IV TR (zolang die nog gehanteerd wordt, deel V is al af)
    Daarmee schetsen medici/hulpverleners naar elkaar toe een soort van “plaatje” waarmee ze makkelijker hun werk georganiseerd kunnen overdragen/bespreken. De labeltjes (zoals u aandraagt: ‘autisme’ in dit geval) zijn dus eigenlijk vaktaal. En alleen de beroepsgroep of de ervaringsdeskundigen zal ik maar zeggen, kunnen daar zinvol invulling aan geven. Wanneer de pers/media of andere buitenstaanders spreken over dit soort etiketjes, dan worden het holle-begrippen. Het is zoiets als wanneer een vrouw (lekker stereotyperen) uitgebreid commentaar levert op een voetbal wedstrijd terwijl ze zelf niet eens weet hoe je bijvoorbeeld buitenspel kan uitleggen.
    Dit commentariëren is, om het populistisch te stellen: Tendentieus, ongefundeerd en in het geval van psychisch lijden: nodeloos kwetsend.

    Maar ja, je moet wat als je iets d.m.v. vergelijking wil kunnen uitleggen. Bij het bepalen van wat “normaal” is komen meer ethische begrippen aan bod dan je op het eerste gezicht zou verwachten. Simpelweg omdat wat voor jou of mij normaal is, voor een derde dat niet hoeft te zijn. We zijn op het punt waarop in deze maatschappij maar 2 beroepsgroepen mogen oordelen over het privéleven van het individu: de rechterlijke macht en doktoren.
    Als het geen neger, jood of homofiel is die je de schuld kan geven – dan zeker ook niet “een autist”.

    [zijstraat]
    Ik ben mij bewust van de belangrijke dag vandaag i.v.m. proces Breivik, en ik zou zeggen: Hij heeft zichzelf de permissie gegund om “goddelijke (expres geen hoofdletter) interventie” toe te passen op eigen houtje.

    Persoonlijk, en ik ben geen doktor of rechter, ben ik van mening dat iemand die over lijken gaat sowieso niet helemaal spoort. Werkelijkwaar, ik heb TBS-veroordeelden gezien met meer ziektebesef dan Breivik: kortom, gewoon om hem te pesten en omdat vermoorden niet mag: voor gek verklaren EN levenslang opsluiten, hoeft er ook niet zoveel therapie gegeven te worden, want herstel van deze fouten is helaas niet meer mogelijk. Maar het mag i.m.o. best een paar centen kosten om die mafkees alsnog te proberen bij realiteit te krijgen, dan krijgen de nabestaanden ook genoegdoening – want een Breivik met schuldbesef die nooit meer vrij komt, lijkt me een mission accomplished.[/zijstraat]

  4. 6

    Bovendien spelen er vaak ook omgevingsfactoren mee. En diezelfde omgeving moet het een beetje gaan zitten oplossen voor je? Da’s bijna pedo’s aanstellen in de kinderopvang “want je weet dat ze van kinderen houden”…

  5. 7

    Machtsproblemen worden gereduceerd tot problemen van afwijkend gedrag, deprivatie wordt bezien als uiting van individuele tekortkomingen, politiek gedrag wordt gereduceerd tot graden van aliënatie, ziekte wordt het gevolg van slechte gewoonten en psychische storing wordt tot de consequentie van life-events. Het acute probleem krijgt vaak voorrang boven de sociale structuren waarbinnen het zich voordoet. Structuur wordt een secundaire variabele in plaats van de bakermat van het probleem te zijn.
    Psychiatrisering heeft gevolgen die als sociale controle of maatschappelijke beheersing kunnen worden uitgelegd.

    “Dat psychiaters niet rusten voordat zij iedereen gek hebben verklaard, is een karikatuur. Maar niet eens zo’n heel groteske. Volgens een onderzoek van het Amerikaanse National Institute of Mental Health lijdt 46 procent van de Amerikanen op enig moment van zijn leven aan een psychische stoornis volgens de criteria van DSM IV. David Kupfer, voorzitter van de werkgroep die de DSM V voorbereidt, ziet hier niets vreemds in. Van de mensen die bij de huisarts komen lijdt 30 tot 50 procent aan een stoornis die behandeld moet worden, schreef hij in de Journal of the American Medical Association.” – de Volkskrant
    http://www.volkskrant.nl/vk/nl/2844/Archief/archief/article/detail/2847880/2011/08/13/Wie-dit-leest-is-gek.dhtml

  6. 8

    Minister Schippers heeft het zeker voor een groot deel goed.
    Men dient elkaar te ondersteunen; broers, zussen, ouders, werkgever/wernemer. Juist de directe omgeving is belangrijk om een depressie niet verder te laten lopen. Wel is mijn inziens belangrijk dat altijd de Huisarts op de hoogte is, niet iedere mantelzorg kan ondersteunen en ook niet iedereen heeft een directe omgeving.

    Wel vind ik dat de minister het moet gaan verplichten dat iedere huisartsenpraktijk een Soc. Psychiatrische Verpleegkundige in dienst heeft. Samen met de Huisarts kunnen zei de thuissituatie tijdig bij sturen; dit voorkomt problemen voor de zorgvrager, maar ook ‘evt. onnodige” doorverwijzingen naar de 2e lijns zorg.