Een beetje medicalisering is zo gek nog niet

OPINIE - De gezondheidszorg is soms een gevaar voor de gezondheid, vindt Hans Achterhuis. Welnee, reageert Margo Trappenburg, een beetje medicalisering is juist goed.

In een reeks avonden van Studium Generale Utrecht en artikelen in Trouw gaat Denker des Vaderlands, Hans Achterhuis, in gesprek met Tegendenkers. Het tweede gesprek vond vorige week plaats, met Margo Trappenburg. Zij is bijzonder hoogleraar sociaal-politieke aspecten van de gezondheidszorg en de overlegeconomie aan de Universiteit van Amsterdam. Gisteren op Sargasso het betoog van Hans Achterhuis. Vandaag het antwoord van Margo Trappenburg.

MARGO TRAPPENBURG

Mensen worden soms ziek door artsen, ziekenhuizen en medicijnen, de zogeheten iatrogenese. Kunnen we er iets tegen doen, vraagt Hans Achterhuis zich af. Mijn antwoord luidt: ja, maar ik weet niet of we dat willen en ik vind het niet voor elk soort iatrogenese verstandig.

We onderscheiden klinische, sociale en structurele iatrogenese. Om bij de eerste, kinische iatrogenese te beginnen: mensen worden ziek door medische fouten en door bacteriën in het ziekenhuis. En door bijwerkingen van behandelingen die soms niet eens noodzakelijk zijn. Wat doen we daaraan?

Volgens mij hebben de politiek en de zorgsector een groot deel van de jaren tachtig en negentig besteed aan de strijd tegen klinische iatrogenese, omdat die samenviel met de roep om kostenbeheersing die de politieke agenda in de zorg bepaalde. Nederlandse huisartsen stelden zich op als strenge poortwachters. Zij noemden zich ‘hoeder van het natuurlijke beloop’ van de ziekte. ‘Als het over een paar dagen (weken) nog niet over is, komt u nog maar eens terug’, was een van de vaste adviezen van de huisarts. In dezelfde periode werd geprobeerd om de ‘interdoktervariatie’ te verkleinen, na een spraakmakend rapport van de Gezondheidsraad in 1991. Dokters stelden medische richtlijnen op, waarin precies werd vastgelegd welke diagnostiek hoort bij welke symptomen en welke behandeling bij welke ziekte.

In de eenentwintigste eeuw gaat het mis. De politiek voert marktwerking in en voedt ons op tot assertieve zorgconsumenten, die zich niet door hun huisarts met een kluitje in het riet laten sturen. Vanwege de toenemende concurrentie – ook met ziekenhuizen die laagdrempelige poli’s aanbieden: plaspoli’s, pijnpoli’s, mannenpoli’s – zijn huisartsen klantvriendelijker en minder streng geworden.

De interdoktervariatie is ondanks de richtlijnen weer sterk toegenomen, zo constateerde Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg aan de Radboud Universiteit. Logisch, want in een marktsysteem moet je je profileren als dokter of als ziekenhuis. Als het één pot nat is, schiet de zorgconsument met die marktwerking niets op. Marktwerking heeft de strijd tegen klinische iatrogenese dus geen goed gedaan.

Dan de sociale iatrogenese, de medicalisering van persoonlijk leed. Ook daar is best wat aan te doen. Historisch onderzoek laat zien dat in de loop van de jaren vijftig steeds meer leed (huwelijksproblemen, opvoedproblemen, stress op het werk) werd gemedicaliseerd. De Wereldgezondheidsorganisatie definieerde gezondheid als ‘een toestand van volledig fysiek, mentaal en sociaal welbevinden’, dus met alle soorten van ongenoegen kon je bij je huisarts terecht.

In navolging van critici als Illich en Achterhuis trad in de loop van de jaren zeventig en tachtig echter een kentering op. Artsen en andere hulpverleners vonden het zorgelijk dat mensen afhankelijk werden van medische hulp en gingen hen opvoeden tot zelfredzaamheid. Op excessieve medicalisering van sociale problemen volgt een maatschappelijke reactie. Recent nog werd in de media gediscussieerd over ‘De depressie-epidemie’ van Trudy Dehue. Dehue betoogde dat we tegenwoordig te snel geneigd zijn pillen te slikken: ritalin als een kind lastig is op school, kalmerende middelen als we te druk zijn, antidepressiva als we verdriet hebben om overleden dierbaren. Zo’n boek kan het startpunt zijn van een golf van demedicalisering, zoals we die ook zagen na de boeken van Illich en Achterhuis.

Ik ben het met Achterhuis eens dat Illich de begrippen sociale en structurele iatrogenese onvoldoende uit elkaar houdt. Ik stel voor om structurele iatrogenese te definiëren als ‘een proces dat ertoe leidt dat mensen met een medisch verklaard probleem terechtkomen in aparte instituties’: verpleeg- en verzorgingshuizen voor hoogbejaarden en chronisch zieken, instellingen en sociale werkplaatsen voor mensen met een verstandelijke beperking, speciale scholen voor kinderen met leerproblemen. Hoe meer van dat soort voorzieningen er zijn en hoe meer ze gebruikt worden, des te sterker is sprake van structurele iatrogenese.

De consensus van de laatste decennia is dat deze iatrogenese hard moet worden aangepakt. Omdat al die aparte instituties geld kosten, maar ook omdat het apart zetten van mensen en kinderen met een vlekje onwenselijk wordt gevonden. Maar ik denk dat de strijd tegen structurele iatrogenese te ver doorgeschoten is. Vroeger gingen ouderen naar bejaardenhuizen voordat ze ernstig ziek waren. Ze konden op hun gemak een bejaardenhuis uitzoeken. Er zaten meer kwieke bejaarden in zo’n huis, zodat de staf leuke dingen kon doen met bewoners. Tegenwoordig moet iedereen zich thuis redden met thuiszorg, mantelzorg en burenhulp, tot het gierend uit de klauwen loopt en er een noodoplossing moet worden gezocht. In nog bestaande instellingen zitten alleen zwaar zieke mensen zodat het personeel zich daar de benen uit het lijf loopt. Ik vind het geen vooruitgang.

Vroeger woonden mensen met een verstandelijke beperking of een ernstige psychiatrische stoornis in een instelling en gingen zij overdag vaak naar een sociale werkplaats. Tegenwoordig moet iedereen in een gewone wijk wonen onder begeleiding van zijn familie. Onderzoek van de Universiteit van Amsterdam liet zien dat veel voormalige instellingsbewoners eenzaam zijn en dat mensen met een verstandelijke beperking vaak verzeild raken in de criminaliteit. Ik vind het geen vooruitgang.

Straks geven we 40 of 50 procent van ons inkomen uit aan zorg, voorspelt Achterhuis. Maar we geven lang niet al dat geld uit aan zorg voor onszelf. We geven het ook uit aan instellingszorg en als we die verder ontmantelen, blijven we dat geld uitgeven, maar op een andere manier. Dan moeten we een oppas inhuren om voor onze bejaarde vader of onze verstandelijk beperkte volwassen zoon te zorgen. Of we geven het uit aan politie en justitie als die zoon in zeven sloten tegelijk loopt. Medicalisering van problemen is niet alleen maar negatief. Medicalisering kan ook zorgen voor het ontlasten van de school, het gezin, de arbeidsmarkt, de gevangenis en de reclassering. Een beetje structurele iatrogenese was helemaal zo gek nog niet.

Margo Trappenburg is bijzonder hoogleraar sociaal-politieke aspecten van de gezondheidszorg en de overlegeconomie aan de Universiteit van Amsterdam.

Ook het volgende debat in de reeks ‘Tegendenkers’ is vrij toegankelijk. In deze reeks debatten kruisen wetenschappers de degens met Hans Achterhuis, de filosoof die is verkozen tot Denker des Vaderlands. Het debat zal na afloop weer in Trouw Letter&Geest worden gepubliceerd.

Datum: maandag 12 november

Sprekers: Hans Achterhuis gaat in debat met Ronald van Raak, historicus, filosoof en SP-politicus

  1. 1

    Iatrogenese wordt gedefinieerd als het ziek worden van een medische behandeling. Dat is _altijd_ onwenselijk, ongeacht de kosten of baten die ermee samenhangen, dat zou althans het leidende principe moeten zijn.

    Voorgestelde definitie van structurele iatrogenese heeft hier niets mee te maken: het gaat om het terecht komen in aparte instituties (eventueel zonder daar ziek van te worden). Structurele iatrogenese is daardoor geen iatrogenese volgens de eerste definitie.

    Het is belangrijk begrippen te hanteren die elementaire concepten als ‘behandelingen waar mensen ziek van worden’, ‘behandelingen die onnodig zijn’ en ‘behandelingen die te kostbaar zijn’ helder benoemen en niet de situatie te analyseren in termen van containerbegrippen die zaken met elkaar verstrengelen. Dat laatste creeert de verwarring waarop de conclusie van dit artikel is gebouwd.